骨折诊治.ppt

Pilon骨折,历史回顾1905Lambott胫骨踝上骨折开放复位内固定1911Destot胫骨远侧干骺端骨折（French）likeapharmacistspestle（药师研棒）(“pilon”)1950Bonin胫骨远端关节面横型骨折“plafond”(ceiling天花板),Pilon骨折（Bartlrtt2019）1.胫骨踝上干骺端骨折，有不同程度的嵌插2.呈粉碎、不稳定性，关节软骨损伤、关节表面不平3.可涉及内、外、后踝骨折（75%85%有腓骨骨折）Pilon骨折（Rockwood2019）1.踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，常伴踝关节关节面的粉碎性骨折2.内踝骨折3.胫骨前缘骨折4.胫骨后面横形骨折,Pilon骨折特点发病率：占胫骨骨折的3%10%下肢骨折的1%以下常为高能量损伤1/31/2伴其它部位骨折或脏器损伤10%30%（最多50%）为开放骨折，有皮肤脱套或碾压治疗复杂，并发症多软组织坏死、感染，骨不连、畸形愈合创伤后关节炎,损伤机制高能量损伤高处坠落交通事故低能量损伤滑雪损伤（boot-top骨折）轴向压缩力旋转剪切力,足的位置与骨折类型有关,75%85%有腓骨骨折存在外翻剪切力外侧关节面损伤外翻畸形多为开放骨折骨折移位呈外翻状内侧软组织受损变薄若无腓骨骨折存在内翻压缩力内侧关节面挤压内翻成角,Pilon骨折分类1963Gay-Evrard分类（法国）：复杂，已弃用1953Lauge-Hansen分类（pronationdorsiflexion损伤）1969Ruedi-Allgower分类1984Maale-Seligson分类(改良的Ruedi分类)螺旋伸展骨折1986Ovadia-Bealsedi分类(改良的Ruedi分类)1984Mast分类1991AO分类,踝部骨折(FractureoftheAnkle),踝部骨折分类与移位机理,Lauge-Hansen分类法（1950）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如下表，表内并包括该型损伤的简称）,Lauge-Hansen分类法（1950）,顺序分类缩写足的位置距骨移动方向常用术语1旋后/外旋S.L内翻外旋外旋损伤无下胫腓分离2旋前/外展P.A外翻外展外展损伤3旋前/外旋P.L外翻外旋外旋损伤伴下胫腓分离4旋后/内收S.A内翻内收内收损伤5旋前/背屈P.D外翻背屈垂直压缩损伤,Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分类,型内翻内收型型外翻外展型内翻外旋型型外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,型内翻内收型（极度内翻/内收损伤）,足的位置：内翻距骨移动方向：内收,a型外翻外展型（极度外翻/外展损伤）,足的位置：外翻距骨移动方向：外展,b型内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离）,足的位置：内翻距骨移动方向：外旋,型外翻外旋型（外旋损伤伴下胫腓分离）,足的位置：外翻距骨移动方向：外旋,垂直压缩损伤,Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分类,型内翻内收型型外翻外展型内翻外旋型型外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,Pilon骨折,Ruedi-Allgower分类(1979)型无移位的劈裂骨折骨折线延至胫骨远端关节面(无明显移位)型胫骨远端中度粉碎关节面中度对合不良(明显移位但关节面无粉碎)型胫骨远端严重粉碎关节面对合不良(胫骨远端粉碎性压缩骨折),Maale-Seligson螺旋伸展骨折（1984),AO分类（1991）,关节外骨折,部分关节内骨折,完全关节内骨折(Pilon骨折),Pilon骨折,Pilon骨折手术时机1.6小时之内2.6天之后,Pilon骨折切开复位内固定手术切口内侧与外侧纵行切口之间距离应大于7cm,Pilon骨折手术治疗原则（Ruedi-Allgower,1979）1.肢体长度的恢复腓骨固定、AO牵开器的使用2.干骺端骨壳的重建3.骨移植修复干骺端骨缺损4.干骺端与骨干的连接钢板固定外固定器固定.5.切口的闭合与软组织的覆盖6.术后早期运动(一定范围),Pilon骨折手术治疗原则(Waddell,1993）1.腓骨长度的恢复2.前踝关节切开术3.踝关节牵开与外固定4.外侧关节软骨与干骺端碎片的复位5.中央部碎片的复位6.骨移植(支持性)7.内踝(内侧柱)的复位8.前侧或內侧支持钢板固定9.术后早期运动10.延迟负重,Pilon骨折切开复位内固定手术（AO，1989）,Pilon骨折切开复位内固定手术（AO，1989）,AOB3骨折,AOC2骨折,AOC2骨折,AOC3骨折,AOC3骨折,Pilon骨折治疗切口的闭合与软组织的覆盖术后早期运动(一定范围),Pilon骨折复位放射学评价标准解剖复位无内外踝内侧或外侧移位无成角移位内外踝纵向移位5mm或后踝移位5mm距骨移位,Pilon骨折临床治疗结果评价标准（Tornetta1993）分级疼痛运动范围成角畸形优无背屈58跖屈5TornettaP,etal.JOrthopTrauma,1993,7:489-496,1.疼痛无痛50分微痛或偶尔疼痛,如参加体育运动后发生疼痛,或夜间轻微疼痛,但无需服用NSAID45分行走或跑步时轻微疼痛,但不影响日常活动,如在上下楼时或在不平坦的路面上行走时发生疼痛.偶尔需要服用NSAID40分中度疼痛,需要采取某些止痛措施,可能每天都需要服用30NSAID,但无夜间痛30分比较严重的疼痛,休息或夜间均有疼痛.偶尔需服用麻醉药物止痛20分因疼痛而不能活动,有时服用止痛药物也不能缓解10分MazurJM,etal.JBoneJointSurg,1979,61A:964-975,踝关节症状与功能评分（Mazur，1979）,2.行走距离活动不受限8分轻度活动受限,但可行走3km以上6分可行走23km4分可行走0.52km2分只能在室内活动1分需扶床、椅或不能行走0分3.拐杖或支具不需要8分偶尔需要7分长距离行走时需要6分需扶单拐4分需扶双拐2分,4.跑步不受限5分能跑，但受限3分不能跑0分5.提踵能重复10次5分能重复5次3分能1次1分不能提踵0分6.登山或下山正常上山或下山3分上山或下山时能够全足用力2分上山或下山时只能用脚趾用力1分不能登山或下山0分,7.上楼或下楼正常3分需扶栏杆2分不能连续上下阶梯1分8.跛行无8分仅劳累时发生6分轻度4分中度2分重度0分9.肿胀无3分仅夜间或行走后发生2分持续轻度肿胀1分明显肿胀0分,10.跖屈活动范围302分10,301分10呈仰足畸形0分11.背屈活动范围155分10,154分0,92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如良:8792分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4可:6586分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用NSAID差:65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀MazurJM,etal.JBoneJointSurg,1979,61A:964-975,踝关节症状与功能评价标准（Mazur，1979）,谢谢,Pilon骨折,第一军医大学南方医院创伤骨科中国人民解放军创伤骨科中心,胫腓骨骨折(FractureoftheTibia&Fibula),胫腓骨干骨折临床表现与诊断,外伤史:直接暴力横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多间接暴力长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血体征：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀、压痛伤口流血且可见骨折断端,胫腓骨干骨折临床表现与诊断,X线表现,胫腓骨干骨折临床表现与诊断,预后：开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征可伴血管、神经伤胫骨下1/3愈合较慢,胫腓骨干骨折治疗,手法复位外固定闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形手术切开复位固定开放性骨折，合并神经血管伤者清创、外固定架固定软组织广泛损伤的开放性骨折皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用,石膏外固定,石膏切楔,石膏靴,Gustilo开放性骨分类型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣A型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的软组织覆盖骨折处B型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重C型：开放性骨折合并动脉损伤,开放性骨折的处理,必须争取在68小时内行清创缝合（一）急诊抗休克治疗（二）临床检查（三）清创术术前准备、麻醉选择、止血带的使用,1.清创（1）清洗伤肢、消毒、铺单（2）切除创口边缘（3）清理创腔或创袋（4）处理皮下组织及脂肪组织（5）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经（6）处理关节韧带与关节囊（7）处理骨外膜、止血（8）处理骨折端（9）再次清洗,2.修复,(1)开放性骨折的内固定(2)修复损伤的血管(3)修复神经(4)修复肌腱(5)创口引流(6)创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）(7)术后必需的外固定(8)术后抗生素等应用,踝部骨折(FractureoftheAnkle),踝部骨折分类与移位机理,Lauge-Hansen分类法（1950）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如下表，表内并包括该型损伤的简称）,Lauge-Hansen分类法（1950）,顺序分类缩写足的位置距骨移动方向常用术语1旋后/外旋S.L内翻外旋外旋损伤无下胫腓分离2旋前/外展P.A外翻外展外展损伤3旋前/外旋P.L外翻外旋外旋损伤伴下胫腓分离4旋后/内收S.A内翻内收内收损伤5旋前/背屈P.D外翻背屈垂直压缩损伤,Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分类,型内翻内收型型外翻外展型内翻外旋型型外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,型内翻内收型（极度内翻/内收损伤）,足的位置：内翻距骨移动方向：内收,a型外翻外展型（极度外翻/外展损伤）,足的位置：外翻距骨移动方向：外展,b型内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离）,足的位置：内翻距骨移动方向：外旋,型外翻外旋型（外旋损伤伴下胫腓分离）,足的位置：外翻距骨移动方向：外旋,垂直压缩损伤,Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分类,型内翻内收型型外翻外展型内翻外旋型型外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,临床表现与诊断,外伤史与症状：间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形体征：畸形、肿胀、压痛X线表现,治疗,距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键：采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨