医疗安全目标责任制.doc

文件名医疗安全目标责任制电子文件编码YYZL-02-002页码6-1医院医疗安全目标责任制应包括院、科两级目标责任制。一、医院院级医疗安全目标责任制1.院级医疗安全目标责任制可作为医院自己进行自我完善、自我约束的责任目标；也可以作为向上级卫生领导部门和社会承诺的责任目标；还可以作为医院质量体系认证的项目之一。2.医院院级“医疗安全保证目标任务书”内容、格式附表1。二、科室医疗安全目标责任制1.建立科室医疗安全目标责任制，必须以医疗安全检查制度为基础，并且建立健全与目标责任制配套的医疗缺陷管理和医疗不安全事件核查报告制度，以及科室医疗安全目标达标考核制度。2.医疗安全检查制度(1)为加强医疗安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全防范措施，每年以科室为单位进行一次医疗安全大检查。(2)医疗安全检查采取科室自查与有关职能科室重点检查相结合的方法。首先由各科室普遍进行自查，再由各有关职能科室分工或联合进行重点检查。(3)科室医疗安全自查的主要内容和要求：回顾检查过去一年来发生医疗安全事件(含事故、差错、重要医疗意外、重大医疗合并症及医疗纠纷)的情况，逐件分析每例事件的发生原因和经验教训，并填写医疗安全事件回顾检查表，报送有关职能部门复核。检查主要规章制度的执行情况。临床科主要是三级查房制度、危急重症病人抢救制度、疑难病人会诊和病案讨论制度、医嘱制度、手术麻醉管文件名医疗安全目标责任制电子文件编码YYZL-02-002页码6-2理制度、医护措施查对制度以及医务人员院外兼职手术等有关规章制度等，医技科室应各自明确重点检查的具体制度。制度检查的要求：a.有无无章可循和有章不循的现象。b.有无制度松弛、不严格执行和违反规章制度的情况。c.有无制度管理的薄弱环节和脱节现象。d.有无不合理的、过时的制度。检查各个工作岗位的技术操作规程执行情况，检查要求：a.医疗常规和操作规程是否完善。b.对医疗操作规程的执行有无逐级检查、指导和监督。c.有无不严格认真执行操作规程的情况。d.“三基”考核情况。检查重点安全管理对象：有无多次反复发生医疗不安全事件或不安全苗头的重点人、重点病人和重点医疗技术项目，是否分别采取了有效的管理措施和对策。 (4)各有关职能科室要根据各医疗业务科室自查结果进行重点检查，凡未认真检查或检查报告不实、虚报者，应报请院长责令该科室重新复查或补查。(5)科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标达标程度的依据和制订新年度医疗安全目的依据。(6)以科室为单位，根据医疗安全检查结果分别制订“医疗安全保证措施”，首先要确定本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节，然后针对重点问题和薄弱环节提出医疗安全措施要点。2.科室医疗安全目标责任书(详见附表2)3.科室医疗安全管理及医疗不安全事件核查报告制度(1)本制度适用范围：临床医疗科室(含护理专业)、麻醉科、手文件名医疗安全目标责任制电子文件编码YYZL-02-002页码6-3术室、ICU、CCU、高压氧舱、中心供应室、门诊室、急诊室、医疗技术科室(以下统称医疗业务科室)。(2)医疗业务科室日常医疗缺陷自查、自控、自纠及“医疗缺陷和医疗不安全事件月报”是医疗质量管理与医疗安全管理相结合的配套制度。(3)医疗业务科室应建立常规医疗缺陷检控程序(包括初级、中级、高级三级卫生技术人员的自我检控和逐级检控)，每周通过查房、病案讨论和晨会或周会，进行医疗缺陷查询、汇报、登记，作为填写科室医疗缺陷及医疗不安全事件月报表)的原始资料。(4)医疗缺陷和医疗不安全事件要根据全院统一制订的“医疗缺陷判断标准”和部颁“医疗事故标准”判定。其分度、定性、分类如附图(医疗缺陷判断分类)。(5)医疗业务科室自检、自报的医疗缺陷应按不同情节区别对待：自检、自纠未引发医疗纠纷的医疗缺陷不追究责任、不扣发奖金，并应对其自纠表现予以鼓励或奖励。逐级检控末引发医疗纠纷和形成事故的医疗缺陷，不追究责任，不扣发奖金。非本科检出或被举报的医疗缺陷，不论是否引发医疗纠纷，都应区别情节轻重予以处理。(6)凡由患者或患者家属向医院反映或举报的医疗缺陷和医疗不安全事件，按待人员应立即通知科室。科室必须及时检查，并在当月的“月报”中填报。(7)凡已形成了医疗不安全事件的医疗缺陷(含医疗事故、严重医疗差错、医疗纠纷)，科室均需填报事件发生经过和初步分析意见。(8)医疗业务科室在一个月内确无任何医疗缺陷和医疗不安文件名医疗安全目标责任制电子文件编码YYZL-02-002页码6-4全事件，就不必填报“月报”表，只作口头说明后，由医疗安全管理人员予以登记即可。(9)院级管理部门在日常检查和年终考核中，要对医疗业务科室的“月报”进行审核，凡发现漏报、隐瞒者，要按照“医疗安全目标责任制”有关规定进行严肃处理。4.科室医疗安全目标达标考核制度。(1)每年年终要根据各医疗业务科室“医疗安全系数”的实际测定结果及医疗安全责任制执行情况进行考核。(2)年度“医疗安全系数”按计算方法如下：科室(年度)医疗安全系数=1.0-科室医疗风险系数科室(年度)医疗安全管理缺陷度数附表1：医疗安全保证目标任务书医院名称 上年度医疗不安全事件发生频率住院病人数/年门诊人次数/年一级责任事故二级责任事故三级责任事故一级技术事故二级技术事故三级技术事故医疗差错医源性医疗纠纷件件件/万/万/万/万/万医疗安全系数与目标值医疗安全本底系数预测值医疗安全保证目标(系数值)医疗安全防范重点重点科室/专业名称重点技术项目名称重点病种名称重点岗位数重点人数医疗安全保证措施医疗安全保证措施教育课题/课程方式普及率医疗安全措施附表2：科室医疗安全目标责任书科室名称科主任及各专业主任、护士长签字科主任护士长专业主任(组长)年 月科室医疗安全风险系数医疗安全管理(技术)缺陷度数医疗安全系数测定医疗安全系数目标值科室医疗安全保证主要措施一、本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节如下：二、针对以上重点问题和薄弱环节采取的主要措施如下：科室医疗安全责任制度一、本科室实行科主任及科内务专业负责人医疗安全负责制：1.科主任在院长领导下，全面负责本科室的医疗安全管理工作。2.负责研究，确认本科室的医疗安全风险系数、医疗安全管理或医疗安全保证技术的缺陷度数，以及院方测定的医疗安全系数及其目标值。3.负责组织、发动本科全体人员，千方百计采取有效措施，努力实现本科室医疗安全目标。4.负责对本科全体人员加强医疗安全教育，包括安全意识教育、安全措施教育、安全技术教育，以及与医疗安全有关的法律教育。5.负责分析、研究本科医疗安全管理或医疗安全保证技术方面存在的主要问题扣薄弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。6.科主任可根据本科情况和特点，制订和实施各级卫生技术人员的医疗安全责任制，并进行医疗安全责任考核。7.根据全院医疗安全奖惩制度，实施本科室医疗安全奖惩工作。8.根据全院的医疗不安全事件处理程序规定，负责处理本科室发生的事故、差错和医疗纠纷等医疗不安全事件。二、本科室实行行之有效的卫生技术人员医疗安全逐级负责制：1.初级卫生技术人员要努力端正医疗作风，提高技术水平，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，在本岗位的业务范围内，保证医疗安全。凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑难问题，以及存在医疗安全隐患的技术措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示，不得擅自处理。2.中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量，一方面要对自己负责指导和管理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指导、把关，及时处理下级卫生技术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施；另一方面，必须对自己的医疗安全负责，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，努力提高临床科学思维水平。在本岗位和本职