医疗卫生行业全面检查标准.doc

标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分一、护理人力资源管理100（一）护理人员执业资格1.严格执行国家法律法规，规范护士执业行为，完善护士准入制度。独立值班护理人员须持有执业证书并经注册，护理部有登记。2.按照各级各类护理人员任职资格条件上岗, 对其岗位技术能力有明确的要求,制定资质要求及职责范围。3.对专业性较强的护理岗位(如：急诊、ICU等)，应符合相应准入标准、程序与机制。4.护理员须经行政部门指定的机构统一培训后方可持证上岗。（二）护理人员数量1.护理人员人数配置合理，满足护理工作的需要。建立健全护理部及各护理单元紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。2.护理人员占全院卫生技术人员的50%以上；全院床位和护士的比例为1：0.8；病房床位和护士的比例为1：0.6；重点科室1：0.6-0.8（床位使用率85-95%）；重点单元（ICU、CCU、NICU）为2.5-3名/床（床位使用率75-85%，使用有创呼吸机病人小于40%）。3.护理员的配备，普通病房床位与护理员比例为1：0.2-0.3；重症监护单元为1：0.3-0.5；其他岗位可根据需要适当配备。（三）护理人员结构1.护理人员结构合理，各级护理人员职称比例合理。2.实行弹性工作制，及时合理调整人力。各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人力梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。3.护理人员具备大专以上学历者三级医院占40%，二级医院占20%以上，高、中、初级职称比例为1：3：9，高级职称岗位设置合理。（四）护理人员业务素质1.护理部制定各级各类护理人员的规范化培训计划及考核评价机制及考核标准，总考核评价一年不少于一次。并建立护士技术档案，定期评价护理人员的专业技术和服务能力并有记录。2.护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。病房有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考核并有记录。3.护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。4.护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。20202040实地察看上岗人员职业资格。实地察看病床与护士配比。人力配备查看各级护理人员管理规定及职责。查看排班本，提问护士长及护士。查看培训计划及落实考核记录。1.无执业资格人员独立值班不得分。2.护理人员管理规定及职责缺少1项扣1分。人力配备不符合要求，每降低0.1扣2分。1.班次安排不符合病人需求、职责不明确各扣2分。 2.人员结构不符合要求者，酌情扣分。无护理人员培训、培养计划扣5分。计划不落实、无考核记录扣5分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分二、护理组织管理 100（一）建立规章制度1有健全的护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训及培养计划等并成册。2护士熟知以上各项内容并在工作中付诸实施。3制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理文件书写质量标准；临床护理教学管理标准及护理科研管理标准（护理部组织成立护理学术组，积极开展与医疗新业务、新技术相配套的护理新业务、新技术。对所开展的护理新项目必须有目标、有计划、有具体实施方案，有检查记录）。制定落实计划的措施。4护理部及各护理单元定期和不定期对护理工作质量进行评价，做好质量监控记录。护理质量监控与评价，要有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进的机制。151查看文件。2现场检查制度执行情况。3提问护士长及护士。1各项制度缺少1项扣1分。2各项制度不符合科室工作需求1项扣1分。3护士长、护士对各项制度不了解1项扣1分。4工作中不严格执行规章制度1处扣5分。5对护理质量不进行评价、无持续改进措施扣3分。（二）护理人力资源管理1 严格执行国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。规范护士执业行为，完善护士准入制度。2制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围。3对各级各类护理人员的岗位技术能力有明确的要求。4各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人员梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。5健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核标准，并建立考核档案，其中三级考核总评价一年不少于一次。护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。6. 制定各级各类护理人员的规范化培训计划（继续教育、急救、危重症监护、器官移植及临床技能等）。培养临床专业化护理骨干,建立和发展临床专业护士。7. 建立健全护理部及各护理单元紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。101查看各级护理人员管理规定及职责。2查看排班本，提问护士长及护士。3查看培训计划及落实考核记录。1.无执业资格人员独立值班不得分。2护理人员管理规定及职责缺少1项扣1分。3.班次安排不符合病人需求、职责不明确各扣2分。4.无护理人员培训、培养计划扣5分。5.计划不落实、无考核记录扣5分。（三）护士素质仪表1仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。2春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。3不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。4不戴彩色头饰，不染彩色头发，头发前不遮眉后不过颈。5佩带胸牌于工作服左上口袋处。仪态1精神饱满，仪态端庄。2作风严谨，工作认真、一丝不苟。3讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。4爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。5站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。工作行为1严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。不与病人谈论与工作无关的事情。3耐心答询，实行首次接待负责制。4不谈论病人的隐私，暴露病人的操作注意遮挡。5上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。6工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。 7工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。8严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。9不脱岗，不睡岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如手机等）。10坚守工作岗位，不坐办公室，必须外出时向护士长请假。11护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。151.现场查看。2.问卷调查。1.仪表、仪态1项不符合要求扣1分。2.工作行为不符合要求1处扣1分。（四）护士长工作要求1熟知护理部及病区各项规章制度。2运用各项规章制度规范工作行为。3有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。4按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。5指导疑难、危重病人护理。6掌握危重病人的病情。7组织危重病人的抢救。8晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。9组织科内业务学习每月1次，有记录。10组织科内护理查房每月12次，有记录。11对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。 12按周计划质控自查，有详细记录。13发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。14有皮肤压力伤防治措施及上报记录。15定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。16按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。17. 及时完成护士长手册。60现场查看。1处不符合要求扣1分。三、病人护理质量 200（一）专科护理1、病情掌握（1）分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。（2）分管护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。（3）分管护士知道病情观察的要点，病情观察到位。（4）分管护士了解病人各项治疗护理措施。（5）分管护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。（6）分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。（7）分管护士了解病人心理状态，并实施心理护理。（8）分管护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。（9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（巡视单、护理记录、心电监护记录、出入量记录等）。 （10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。2、护理措施（1）及时、准确执行医嘱（2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。（3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。（4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。（5）尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。（6）各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱更换并注明更换日期、时间。（7）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。（8）无护理并发症。（9）病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。3、专业知识及急救技术（1）熟练掌握专科理论知识。（2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。（3）抢救技术操作熟练。（4）有抢救意识。（5）熟知抢救药物的作用。4、护理标识（1）饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。（2）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。（3）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。601.查看2个病人。2提问护士长及护士。3.查看记录。14.现场查看护理措施落实情况。25.询问病人。16.提问护士长、护士。27.现场考核操作、示教室考核操作。8现场查看。1.分管护士不了解病情、观察不到位1项扣1分。2.分管护士不了解病人治疗及护理措施1项扣1分。3.记录不及时或不全面1项扣1分。4.提前记录1处扣5分。提前记录不得分5.护理措施落实不到位1项扣1分。6.出现1处并发症扣5分。7.医嘱执行不正确1项扣10分。8.其余1项护理措施不到位扣1分。9.对专科理论知识掌握不全面、对抢救药物作用不了解1项扣1分。10.护理技术操作不熟练扣2分。 11.合格率及优良率不达标每降低1个百分点扣1分。12.护理人员无抢救意识扣2分。13.标识不符合要求1处扣1分。（二）基础护理1、六洁四无（1）新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。（2）头发清洁无异味，胡须短。（3）指（趾）甲清洁不过长。（4）脚清洁无异味。（5）外阴清洁无异味。（6）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。（7）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。（8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时上报护理部并采取有效处理措施。（9）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。2、床单位（1）床单位物品齐全，床上用品舒适。（2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。（3）病人着病员服，病员服清洁、平整。（4）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。（5）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。（6）出院病人床单位终末消毒符合要求（见消毒隔离评价标准）。60抽查2个病人，查看病人护理措施落实情况。1基础护理不达标每降低1个百分点扣1分。2“六洁”落实不到位1项扣1分。3“四无” 落实不到位1项扣1分，出现护理并发症1项扣5分。4床单位管理不符合要求1项扣1分。（三）健康教育1科室有健康教育指南。开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。2健康教育内容及形式适合病人康复的需要。3负责护士、辅助护士姓名在病人房间内有公示，病人知道分管护士的姓名。4入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。5病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。6手术及特殊检查病人了解手术及检查前、后的注意事项及配合要求。7执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。8出院指导从病人恢复期开始执行。9病人掌握疾病康复知识及技能。301查看科室文件册。2抽查2份健康教育计划单。3.询问2位病人，了解病人或家属对疾病有关知识知晓情况。1科室无健康教育指南扣5分。2病人无健康教育计划1人扣3分。3.病人或家属不了解教育内容1项扣1分。4.护理人员执行操作时不履行告知义务扣5分。（四）护理服务流程（同山东省医院护理服务质量评价细则）1、热情接待（1）护理人员实行“首迎负责制”。 （2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水炉等具体位置。（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。（6）护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范，适宜地与病人交流。认真执行“六个一温馨服务”。2、耐心讲解（1）护理人员实行“首问负责制”。（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。（3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。（4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。3、细心观察护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。4、主动帮助 （1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。（2）对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。 （3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。（4）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人主动礼让、让病人搭乘。5、亲切送出（1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。（2）出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其康复出院。6、热线访问（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。（2）出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。501.现场查看。2.了解病人。3.满意度调查。4.现场随访记录。5.询问护士长及护士。检查内容及方法同上实地察看。实地察看。实地察看。实地察看。1.新病人入院后值班护士迎接不及时扣1分。2.分管护士、护士长不在规定的时间内看望病人扣1分。3.入科介绍不详细1处扣1分。4.病人、家属、来访人员及探视人员对护理服务不满意1人次扣2分。1.护理人员对病人讲解不到位，每缺1项扣1分，病人不了解1项扣1分。2.病人对护理人员讲解不满意扣2分。观察不及时扣2分。1.1项服务不到位扣1分。2不提供健康咨询服务扣2分。3无记录扣1分。1处服务不到位扣1分。1.无咨询热线不得分。2不提供健康咨询服务扣2分。3无记录扣1分。 四、消毒隔离150（一）无菌技术1护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。2进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。3各种注射执行一人一针一管。4静脉注射执行一人一止血带。5止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。201.查看护理人员操作中执行情况。2.查看操作后用物数量。3.测试浸泡液浓度。4.查看用物准备及存放情况。1不执行无菌操作1项扣1分。2.用后物品数量不符扣1分。3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1分。5.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品1专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。2灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。3各种医疗器械原则上均采用高压、环氧乙烷或过氧化氢等离子体等灭菌。4未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。5无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间24小时。6无菌敷料筒（干纱布、紫草油纱布等）每天更换并灭菌。7持物筒、钳干存放，每班更换一次。201查看无菌物品存放情况。2查看无菌物品灭菌日期。1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。2.无菌物品超过有效期1件扣2分。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求1严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。2浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。3浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。4对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。101测试消毒液的浓度。2查看浸泡物品浓度及时间符合要求。3提问有关人员消毒液配制方法。1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。2.消毒时间不符合要求1处扣1分。3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室1分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。2各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。4治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6所有浸泡物品，均不应超出液面。7擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。8重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压或环氧乙烷灭菌。9静脉注射用药抽吸后放入盘布或包皮内（存放不得超过2小时）。10盘布每日更换并注明启用的日期、时间。11碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间1周。12皮试液有开封的日期和时间，放于冰箱保存，时间24小时。13各种注射药物有开封日期、时间。14静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。15开启的静脉输入液体及抽出的药液2小时不得使用。16冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存24小时。17胰岛素冰箱保存，开启后保存时间1月。201现场查看区域划分及标识。2现场查看治疗车、换药车管理、使用情况。3现场查看各种物品、药品开启、消毒、灭菌有效期。 4现场查看用后物品处理。1.诊疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1分。3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。4.各种物品使用后消毒处理不符合要求1处扣1分。5其他1处不符合要求扣1分。（五）一次性物品1一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。2一次性物品不得重复使用。3回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。4不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。5使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。151查看一次性物品存放情况。2查看一次性物品使用情况。3查看一次性物品使用后处理。1.一次性物品存放不符合要求扣1分。2.一次性物品重复使用扣5分。3一次性物品使用后处理不符合要求1处扣1分。（六）使用中的医疗物品1、氧气雾化及呼吸机装置（1）连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。（2）专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。（3）雾化吸入器面罩及管道专人专用，每人一更换，每天清洁消毒后干存放。（4）持续使用的呼吸机管道必须每日消毒，呼吸机湿化器及管道每日更换消毒，用后终末消毒，干燥保存。2、吸痰器（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。（2）使用时，先放入含有效氯1000/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作执行一人一次一管。（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。3、体温表（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。4、紫外线及杀菌机（1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c应更换灯管）。（3）紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。（4）空气消毒机每三月清洗过滤网一次，有记录。201查看备用中的医疗物品的性能。2查看使用中的医疗物品管理情况。3查看医疗物品使用后的处理情况。4查看记录。1备用中的医疗物品的性能不良扣5分。2使用中的医疗物品消毒不符合要求扣1分。3使用中的医疗物品更换时间不符合要求扣1分。4医疗物品使用后处理不符合要求扣2分。5紫外线消毒无记录及无累计照射时间各扣1分。6其余1项不合格扣1分。（七）被服及其他用物1晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式使用。2执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。重复使用的用后消毒、清洗、晾干。3晨午间护理后，各开窗通风30分钟。4执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消毒。6手术病人术前更换衣裤。7出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理。8棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。9床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。10终末处理后立即铺成备用床。11平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。12地面应湿式清扫。13拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。14地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。15当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000/L的消毒液拖洗。16生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。20现场查看。1.不湿式扫床扣1分。2.不执行一床一套扣1分3.不执行一桌一抹布扣1分4.床单位不进行终末处理扣2分。5.拖把不分类使用扣2分。6.拖把未定点悬挂扣1分。7.生活垃圾与医疗垃圾混放扣1分。8.其余处理不合要求1处扣1分。（八）母婴同室及新生儿病室1母婴同室产妇与婴儿各居一床。2母婴一方有感染性疾病时应与正常母婴隔离放置。3产妇哺乳前，应洗手并清洁乳头。 4哺乳用具，一婴一用一消毒。5婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。6患有感染化脓及其他感染性疾病的工作人员，禁止与婴儿接触。7严格执行探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。8母婴出院后，床单位、暖箱等进行终末消毒。9工作人员与婴儿接触前应严格洗手消毒。10现场查看。1哺乳用具未一婴一用一消毒扣2分。2婴儿洗浴用品及治疗用品未一婴一用扣1分。3母婴出院后未进行终末消毒扣2分。4其余1项不符合要求扣1分。（九）传染病人消毒隔离要求1床尾有红色隔离标志。2用物有专用容器浸泡（有标记）。3有消毒液洗手盆及快速手消毒剂。4重复使用物品双消毒（消毒剂-清洗-高压灭菌）。5不重复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。6被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，贴上标签，送洗衣房处理。7床单位用含有效氯浓度1000/l的消毒液擦拭消毒。8病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000/l的消毒液浸泡1小时，倒入厕所，固体污染物焚烧处理。10现场查看。1床尾无隔离标记扣1分。2其余1项不合要求扣2分。（十）消毒隔离监测1专人管理。2紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c应更换灯管）。3器官移植病房、血液病房治疗室、换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。4重症监护病房（各类ICU、CCU）、产房、介入中心、急救中心、每月进行空气细菌、物体表面细菌及医务人员手细菌监测一次。5监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。5现场查看。1无专人管理扣1分。2细菌监测缺少1次扣1分。3紫外线灯管无更换日期及检测记录1处扣1分。4对超标监测结果不查找原因、不重新监测1处扣1分。五、护理文书 100（一）体 温 单1各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。2在40-42之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、转入、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分）手术及请假者不写时间，竖破折号占两个小格。3每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。4新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。5新病人入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规测试。6病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7手术后日数，连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数做为分母填写，例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4、2/5、3/6、10/13连续写至末次手术的第10天。8常规测体温每日2次（6am、2pm），37.5（腋温37.2）以上者，每日测4次，必要时加试，体温38以下者10pm和2am酌情免试体温，体温正常后连测3次再改常规测试。9凡39以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5以上）或突然下降（2以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。10降温后的体温，以红圈“”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。11体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。12体温单34以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。13短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“”与“ ”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。14呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。15大便次数应在2pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。16大便失禁者用“”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。17出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。18血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。19体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。20体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。20现场抽查2份病历。 现场抽查2份病历。1体温、脉搏测试不符合要求1处扣1分。2体温、脉搏1处记录、绘制不符合要求扣1分。3体温单项目栏内漏记1项扣1分。记录不规范1项扣1分。4体温单涂改1处扣1分。5各楣栏项目不齐全1处扣1分。6其它1处不符合要求扣1分。（二）医 嘱 单1医嘱单各楣栏项目，填写齐全。2书写规范、书面整洁，无涂改。3所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。4医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。5同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。6手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。7出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。8医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。9因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。20现场抽查2份病历。1楣栏项目填写缺少1项扣1分。2护士执行医嘱后不签名及执行时间1处扣2分。3涂改1处扣1分。4 其它1处不符合要求扣1分。（三）危重患者护理记录单1根据医嘱（危重护理）及时进行记录。2日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。3记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。4楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。5每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。6准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。7将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。8一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。9病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。10病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。11出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。12护士于签名栏内签全名。20现场抽查2份病历。1不依据医嘱建立危重患者护理记录单不得分。2病情记录不及时1处扣2分。3超前记录不得分。4涂改1处扣2分。5楣栏项目填写缺少1项扣1分。6护士长不检查签字1处扣1分。7其余1项不符合要求扣1分。（四）一般患者护理记录单1用蓝黑或碳素墨水笔记录。2记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。3修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。4楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。5入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。6病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。7特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。8一般情况每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化时随时记录。9护士记录后及时签全名。 20查看护理记录单。1不依据医嘱建立护理记录单不得分。2其余同“危重患者护理记录单”2-7项。 （五）手术护理记录单1用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。2楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。3记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。4手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。5物品的清点：（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加器械、敷料应及时记录。（3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。6器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。7术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。20查看护理记录单。1不建立手术护理记录单不得分。2楣栏项目填写缺少1项扣1分。3记录内容缺少1项扣1分。4涂改1处扣1分。5器械清点填写不及时1处扣2分。不清点填写1处扣5分。6交接班不清楚、不签字1处扣5分。7涂改1处扣2分。8其余1项不符合要求扣1分。 中医医院“护理文书书写质量考核评价标准”参照山东省中医医疗护理文书书写规范护理部分执行六、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理 200（一）急救物品1科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备，完好。2急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。3护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品（呼吸机、监护仪、除颤器、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等）整洁，性能良好，处于备用应急状态。4建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接人员双方签全名。5所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。6每周集中检查、保养一次，有记录并签名。7护士长每周检查一次，有记录并签名。8有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。60现场查看。1无急救物品管理制度扣5分。2急救仪器设备不在应急状态1件扣10分。3护士长无检查签名扣3分。4无使用操作流程扣2分。护理人员不掌握操作流程扣5分。5其余1项不符合要求扣1分。 （二）急救车（急救箱）1科室有急救车（急救箱）管理制度。2定点放置，专人管理。3急救车（急救箱）建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。4有物品及药品放置示意图，标记清楚，有胸外按压板。5急救药品及物品等有备用基数。6急救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药物应标注有效期。7急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。8保持急救车（急救箱）清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记录，及时消毒，无过期物品。9药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。10护士长每周检查一次，有记录。11科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。50现场查看。1无急救车管理制度扣5分。2交接班不严格1次扣2分。3急救药品、物品与备用基数不符1处扣1分。4药品无有效期标示扣1分。5护理人员不熟悉急救药品作用机理扣5分。6无胸外按压板扣5分。7其余1项不符合要求扣1分。（三）常规器械1科室有常规器械管理制度。消毒、灭菌合格率100%。2分类定点放置，专人管理。3常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。 4建立帐目，班班交接，交接班者签全名。5使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。6定期检查、维修并有记录。7有使用操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练应用。8护士长每周检查一次，有记录。50现场查看1无常规器械管理制度扣5分。2.常规器械不处于备用状态1件扣5分。3.消毒灭菌不合格扣5分。4.护士长无检查签名扣3分。5.无使用操作流程扣2分。护理人员不掌握操作流程扣5分。6其余1项不符合要求扣1分。（四）护理用品1基础护理用品配备齐全，性能完好。2配备先进的护理用具，如简易呼吸器，有条件的逐步配备超净台、床单位消毒设备、输液泵、微量注射泵、血氧仪、洗头车等。15现场查看。基础护理用品配备不全每项扣1分，性能不好每件扣1分。（五）药品管理1科室内所有备用药保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。2根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。3药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。4凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。5药品借用后及时登记并及时补充。6麻醉药品及一类精神药品：（1）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。（2）根据病人需求需留备用的科室，科室提出书面申请，经医务处、护理部审批，分管院长签字后方可保留。（3）保留麻醉药品的科室药品管理要求：药品设专用抽屉并加锁放置，专人保管。毒麻药品使用后要保留安瓿。每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。251查看药品管理制度。2查看各种记录本。3现场查看药品管理情况。4提问护士长及护士。1.无药品管理制度扣2分。2.无登记、无交接记录扣2分。3.记录不全扣1分。4.借药无登记、借用后未及时补充1项扣1分。5.一般药品管理不符合要求扣2分。6.毒麻药品管理不符合要求1处扣5分。7.护士长及护士不了解各项管理规定扣1分。 七、病房环境及安全管理 150（一）病房环境1病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。2床上、床下、窗台等无杂物。3病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及