麻醉不良事件上报.ppt

麻醉不良事件上报,武平县医院麻醉科2019.1.30,麻醉不良事件,是指与麻醉医疗行为密切相关的不良事件,可分为操作类、决策类、流程类不良事件等。将不良事件分为级,纵向将麻醉相关不良事件分为医疗、药物、护理、输血、器械、感染、职业暴露及信息安全等方面,并对相应分级、分类给予相应定义和举例说明。为临床医生对麻醉相关不良事件填写与上报提供参考依据。,不良事件分级,级麻醉不良事件（不良后果事件）,级麻醉不良事件（未造成后果事件）,级麻醉不良事件（隐患事件）,级麻醉不良事件（警讯事件）,级麻醉不良事件（警讯事件）,是指麻醉相关的非预期死亡、或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。导致意外死亡或严重的、永久的功能丧失;严重偏离正常操作规程;已经破坏或潜在破坏了公众信心,至少符合以上条件中的2条就可判别为警讯事件。这类事件之所以被称为“警讯”,意味着需要立刻进行调查和作出应对。例如:全麻过程中呼吸回路断开导致患者死亡或脑部永久性功能丧失等。,级麻醉不良事件（不良后果事件）,是指麻醉医疗行为实施而非疾病本身造成的患者机体与功能损害,因工作造成的医务人员机体及功能损害,产生了一定的不良后果7-8。大部分的麻醉并发症属于级麻醉不良事件。例如:中心静脉穿刺造成气胸发生;蛛网膜下腔麻醉致全脊髓麻醉需行气管插管等。,级麻醉不良事件（未造成后果事件）,是指麻醉过程中造成患者损伤,但未造成后果或可以康复的7-8。例如:术后谵妄,药疹等。,级麻醉不良事件（隐患事件）,是指麻醉过程中,错误未形成事实但有可能造成患者损伤的事件7-8。例如,血型核对错误被及时发现制止等。级、级事件虽然危害性较低,但是临床发生率较高,应当采取相应措施予以改正。,麻醉不良事件分类,麻醉不良事件分类,参照卫生部印发的三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）8,其中关于不良事件所给出的定义及分类,结合国家食品药品监督总局（CFDA）对于药品9、器械不良事件的具体解释,再结合麻醉临床工作具体情况,得出以下分类。3.1,目录,医疗,药物,护理,输血、器械、感染、职业暴露及信息安全,1、麻醉医疗不良事件,是指与麻醉医疗行为密切相关的不良事件,可分为操作类、决策类、流程类不良事件等。,1.1麻醉操作类不良事件,是指麻醉操作所造成的患者或医务人员非预期的损伤或潜在伤害。例如:在拔出气管插管后,出现的新发声音嘶哑,在72h内没有恢复的（级）;中心静脉置入动脉,或置管引起血肿、气胸、血胸等异常（级）;椎管内麻醉严重并发症,运动异常,感觉异常,重度头痛等,持续72h以上（级）;椎管内麻醉神经损伤（级）;勺状软骨脱位（级）;区域阻滞药物误入血管致局麻药中毒,需药物抢救的（级）;阻滞范围过大（级）等。,1.2麻醉决策类不良事件,是指麻醉医疗操作未发生明显错误,但由于医疗决策失误导致患者或医务人员非预期的损伤。例如,麻醉实施前未进行气道评估造成紧急气道事件发生（级）;气管插管拔除时机不当所导致的患者反流误吸、发生低氧血症及再次气管插管操作的（级）;全麻拔除气管插管后出现呼吸抑制,经处理可恢复,未再次插管的（级）;低体温（级）;麻醉过程中各种原因引起的呼吸道梗阻导致的低氧血症、二氧化碳潴留,经处理后恢复（级）等。,1.3麻醉流程性不良事件,是指麻醉医疗过程中程序性错误（失误）导致的不良事件发生。例如,麻醉医生过失导致患者术中知晓并造成心理创伤（级）;三方核查过程中发现患者、手术方式、麻醉方式与原定方式不符,经协商后改正（级）;患者查对错误经核实后更正（级）等。,2.麻醉药品不良事件,是指与麻醉药物密切相关的不良事件。国家食品药品监督管理总局（ChinaFoodandDrugAdministration,CFDA）对药品不良事件有统一的定义,药品不良事件9(adversedrugevent,ADE)是指药物治疗中出现的临床不良事件,不一定与该药有因果关系,其与药品不良反应含义不同。药品不良反应是指因果关系已确定的反应,而ADE是指因果关系尚未确定的反应,此反应不能肯定是由该药引起的。ADE根据其原因不同,分为几个方面:(1)质量及标准缺陷;(2)质量问题;(3)不良反应;(4)使用失误;(5)药品滥用。麻醉相关ADE应重点关注用药失误方面,表现为用药浓度错误、剂量过大或过小、给药技术错误、用药途径错误、用药错误、剂型错误、用药速度过快或过慢、用药间隔及时间错误、用药患者错误以及用药适宜性错误等。用药适宜性错误包括:未考虑药物之间或药物、食物之间的相互作用,未考虑患者的过敏史、疾病史及临床症状等。例如:药品抽取、输注错误导致患者死亡、永久功能丧失（级）;抗生素、肌松药在内的各种麻醉药品所引起的严重过敏反应（循环、呼吸不稳定）,需要用肾上腺素抢救的（级）;肾功能不全患者输注大分子量胶体所导致术后肾功能损害发生（级）;药疹（级）;发现药物絮状物后停止输液（级）;药物查对错误经检查后改正（级）等。,3.麻醉输血不良事件,是指麻醉期间血制品核对、使用相关的不良事件。例如,麻醉过程中各种原因引起的输注血型与患者血型化验单查验不符,所导致的患者死亡、严重溶血反应或永久肾损伤（级）;麻醉过程中使用过期血制品导致患者死亡或严重机体功能损伤（级）;输血当时和输血24h内发热反应、过敏反应、溶血反应、输血后移植物抗宿主病、大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）、细菌污染引起的输血反应、输血传播的疾病（级）;寒战、荨麻疹、溶血、血红蛋白尿（级）;输血血型不符,血液输注前及时发现并终止输注（级）等。,4.麻醉感染不良事件,是指由于麻醉操作引起的感染相关不良事件。例如:一支注射器应用给多个患者,致传染性疾病交叉感染（级）;动脉、深静脉穿刺置管处感染;有创操作管道相关感染;术后严重肺不张（级）;麻醉相关的坠积性肺炎（级）;穿刺点、置管处局部红肿等炎症表现,手消毒不规范（级）等。,5.麻醉器械不良事件,由于麻醉器械在正常使用过程中所导致或引起的不良事件,与麻醉器械使用预期不符的。CFDA规定,医疗器械不良事件是指已经获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件9。例如,气体混淆（级）;麻醉仪器设备漏电导致机体损伤（级）;液体加温仪温度异常所导致的血制品溶血（级）;喉镜接触不良,麻醉机、监护仪等器械电源插口不牢固（级）;器械消毒不规范（级）等。,6.麻醉护理不良事件,在麻醉护士护理所发生非原有疾病所致,而是由于护理行为造成的患者损伤8。例如,全麻苏醒期患者出现坠床（级）;输液管路脱落或未及时更换造成空气栓塞（级）;深静脉通路血栓形成（级）;暖风机使用引起局部皮肤烫伤（级）;监护失误、静脉输液药物外渗（级）;术前划伤皮肤（级）;搬运患者过程中失误（级）;接错患者、摆错体位术前及时发现（级）;患者体位摆放不当（级）;氧气、氮气、二氧化碳混淆使用（级）等。,7.麻醉职业暴露不良事件,是指麻醉操作过程中职业暴露导致医务人员机体和功能损害的。例如,吸入性麻醉药品或手术室内放射线等因素导致麻醉医务人员身体损伤（级）等。,8.麻醉信息安全不良事件,在麻醉访视、实施、术后恢复过程中的信息安全不良事件。例如:经由麻醉系统导致的患者信息大规模泄露（级）等。,总结,麻醉相关不良事件越来越引起麻醉界的重视,它可能发生在临床麻醉的各个环节中,在发达国家每10位患者