内经选读讲稿第二单元：阴阳应象.doc

内经选读讲稿第二单元：阴阳应象 阴阳有名而无形必须依附于具体的事物或现象才能体现出来根据人与天地相应的道理自然界之阴阳与人体之阴阳其象相应故曰阴阳应象正如马莳所言：“以天地之阴阳万物之阴阳合于人身之阴阳其象相应”本单元主要论述了内经中阴阳的基本概念和内容并列举了阴阳五行学说在中医学的运用 【原文】201 【提示】论述了阴阳是事物运动变化的动力和规律的观点并将阴阳理论同医疗实践密切结合起来 【校注】(1)本：指阴阳吴觉注：“天地万物变化生杀而神明者皆本乎阴阳则阴阳为秀之本可知故治病必求其本;或本于阴或本于阳必求其故而施治也” (2)阳生阴长阳杀阴藏：互文阴阳既为生杀之本亦为长藏之本阳既能生万物亦能杀万物;阴既能长万物亦能藏万物 (3)寒极生热热极生寒：此以寒热互变之例说明阴阳在一定条件下的相互转化 (4)寒气生浊热气生清：张介宾注：“寒气凝滞故生浊阴;热气升散故生清阳” (5)月真胀：此指胸隔胀满 6地气上为云天气下为雨雨出地气云出天气：地气受阳热的蒸腾上升为云天气受阴寒而凝聚下降为雨而云变为天气雨成为地气可见天气的云来源于地气的水地气的水产生于天气的云通过云雨互变的自然现象说明阴阳互根互用、相互转化、阴升阳降、阴阳交感、化生万物的道理 (7)清阳出上窍浊阴出下窍：人体吸入的自然之气和饮食水谷之气化生的清阳出于头面官窍产生声音和嗅、视、听觉等功能产生的浊阴变为粪、尿由前后二阴排出体外上窍指耳、目、口、鼻等头面部七窍;下窍即前后二阴 (8)清阳发腠理浊阴走五藏：清阳之气发散于肌肤、脏腑间隙以温养之浊阴之气趋向五脏贮藏而濡养之清阳主要指卫气浊阴指精血津液腠理指皮肤、肌肉、脏腑之间通行元气的间隙发发散布散;走运行归属 (9)清阳实四支浊阴归六府：张志聪注：“四支为诸阳之本六府者传化物而不藏此言饮食所生之清阳充实于四支而浑浊者归于六府也” 【分析】本段主要论述了以下几个问题： 1.阐明了阴阳的基本概念及引入医学的重要意义指出世界上一切事物是在不断地运动变化新生和消亡事物之所以能运动发展变化根源就在于事物本身存在着相互对立统一的阴阳两方并指出阴阳两方在其运动变化过程中既是对立的又是相互依存、相互为用在一定条件下又能相互转化的反映出阴阳学说是我国古代的一种朴素唯物辩证法的哲学思想并提出“阴阳”引人医学领域的重要意义及临床治疗的指导思想就是“治病必求于本” 2.以天地、静躁、寒热、云雨等自然现象说明阴阳的属性特征及其相互对立、相互依存、相互转化的关系明确了阴阳学说的基本内容 3.以阴阳升降运动说明人体的生理病理现象并提出清浊升降出人的生理观清阳之 气向上、向外升发;浊阴之气向下、向内沉降的观点为后世治疗学中多种治疗方法提供了 理论依据如治疗耳目失聪的益气升提法治疗表证宣肺发散法治疗手足厥逆的温阳治疗肠胃积滞的攻下法、治疗水肿的利水逐水法都是在这一理论的启发下发展起来法的 【原文】202 【提示】本节用阴阳理论阐明药物饮食气味厚薄的性能药物饮食进入人体后的转化过程以及药物饮食气味阴阳太过导致人体阴阳偏盛偏衰的危害 【校注】(1)味归形形归气：药物饮食五味有滋养人之形体作用而形体又依赖于真气的充养归归附、归属之义在此有滋养、充养、化生的意思形指形体包括脏腑精血等有形物质气指人体的真元之气 (2)气归精精归化：药物饮食之气有化生人体阴精的作用而人体的阴精又依赖气化功能产生气指药食之气化气化、化生 (3)精食气形食味：补充说明“气归精味归形”食音义同饲以食予人也 (4)化生精气生形：补充说明“精归化”、“形归气”精归化故化生精形归气故气生形 (5)味伤形气伤精：是味归形、形食味及气归精、精食气的太过自伤 (6)精化为气气伤于味：阴精化生人体的元气人体的元气由于药物饮食之味太过耗伤气这里指人体真元之气 (7)壮火之气衰少火之气壮：此句本义：药食气味纯阳者易化壮火令正气虚衰药物饮食气味温和者易化为少火令正气盛壮壮火指药物饮食气味纯阳的作用少火指药物饮食气味温和的作用气指正气之作使、令解后世对壮火、少火的含义有进一步的发挥认为壮火即病理之火少火为生理之火 【分析】主要有三个方面问题：1.味、形、气、精、化的关系药物饮食进人人体之后其气与味分别转化为人体的形、精、气、化药物饮食的气、味与形、精、气、化之间的相互转化关系可以归纳为图 药食气味生化示意图药物饮食的气、味与人体的形、精、气、化之间的相互转化关系体现了阴阳互根互用和阴阳转化的辩证关系对后世精气互根理论的产生有重要影响对临床治疗用药更有指导意义张介宾说：“善补阳者必于阴中求阳则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必于阳中求阴则阴得阳生而泉源不竭”“善治精者能使精中生气;善补气者能使气中生精”其理即根源于此对虚损性疾病运用阴中求阳阳中求阴的原则指导方剂配伍可以提高临床治疗的效果 2.药物饮食气味的阴阳属性及其性能药物饮食不仅有气味之别气味还有厚薄之分气为阳则气厚为阳中之阳气薄为阳中之阴;味为阴则味厚为阴中之阴味薄为阴中之阳因此凡是药物饮食气厚者有助阳发热的作用气薄者有发汗解表的作用;味厚者有泄泻的作用味薄者有通利小便的作用此外药物饮食的五味也分阴阳辛走气而性散甘走脾而灌溉四旁所以辛甘为阳而有发散作用酸主收敛又依赖春生木性而上涌苦主泻下又炎上作苦所以酸苦为阴而有涌泻作用以阴阳的道理对药物饮食气味厚薄及其作用进行了阐释这种说明和解释构成中药药理学的基本理论之一为后世药物性能的归类和药物学的发展奠定了基础 3.壮火、少火的概念及其对人体的影响对于文中“壮火”、“少火”的含义后世注家有进一步的发挥如王冰、张志聪、张介宾认为壮火、少火的“火”是指人体的阳气张介宾注：“火天地之阳气也天非此火不能生物;人非此火不能有生故万物之生皆由阳气但阳和之火则生物亢烈之火反害物故火太过则气反衰火和平则气乃壮壮火散气故云食气犹言火食此气也少火生气故云食火犹言气食此火也此虽承气味而言然造化之道少则壮壮则衰自是如此不特专言气味者”将少火释为生理之火壮火释为病理之火显然这些发挥使原文的适用范围不仅仅局限于药物饮食气味的阴阳寒热更发展到对人体生理、病理的认识了 【原文】203 【提示】论述六淫邪气的侵袭和情志太过的内伤损害人的形体和气机引起各种不同的病症 【校注】(l)阴胜则阳病阳胜则阴病：指过用酸苦涌泄药则机体阳气损伤;过用辛甘发散药则机体阴精耗损阴胜即酸苦涌泄太过;阳胜即辛甘发散太过后世对此又有新的发挥认为阴邪偏胜则伤阳气;反之阳邪偏胜则伤阴气以此成为中医学病机总纲(2)阳胜则热阴胜则寒：本指用辛甘药太过就产生热病;用酸苦药太过就产生寒病后世又发挥为：阳邪胜致热病阴邪胜致寒病 (3)重寒则热重热则寒：指重复(或反复)应用寒性药则生热性病;反复(过用)热性药则生寒性病后世对此也有新解：反复感受寒邪会成热证;反复感受热邪会生寒证重一作极解张介宾注：“此即上文寒极生热热极生寒之义盖阴阳之气水极则似火火极则似水阳盛则隔阴阴盛则隔阳故有真寒假热真热假寒之辨而此错认则死生反掌”“极”则变为事物本质之变隔阴隔阳之证其外寒、外热均属假象两者不能混为一谈 (4)厥气上行满脉去形：逆乱之气上行满于经脉神气耗散厥气逆乱之气满脉牙吓气亢盛充斥脉体去形神气浮越去离形骸 (5)重阴必阳重阳必阴：阴极而阳生阳极而阴生阴阳在一定的条件下相互转化此句是对下文“冬伤于寒春必温病”等发病规律的概括 (6)冬伤于寒春必温病：冬季感受寒邪不即时发病至来年春季阳气发越产生温热疾病张介宾注：“冬伤于寒者以类相求其气入肾其寒侵骨其即病者为直中阴经之伤寒;不即病者至春夏则阳气发越营气渐虚所藏寒毒外合阳邪而变为温病” (7)春伤于风夏生飨泄：春季感受风邪不即时发病留连于夏季克伐脾土产生完谷不化的泄泻 (8)夏伤于暑秋必痎疟：夏季感受暑邪署汗不出暑热内伏至秋季新凉外束寒热交争产生寒热往来的疟疾痎疟即疟疾的总称 (9)秋伤于湿冬生咳嗽：夏秋之交感受湿邪不即时发病至冬季湿郁化热冬寒外闭乘袭肺金产生咳嗽 【分析】经文论述了以下四方面的问题： 1.阴阳偏盛的病理表现人体的阴阳必须维持相对的平衡如果其中一方偏盛便会使其相对的一方受到克伐而削弱于是相对的平衡状态遭到破坏便出现病理现象故云“阴胜则阳病阳胜则阴病”;“阳胜则热阴胜则寒”这是(内经解释寒热病机的主要论点张介宾说：“寒热者阴阳之化也”是说寒证与热证是由阴阳的偏盛(或偏衰)所化生的本节经文所说“阳胜则热阴胜则寒”中的热证与寒证皆指实证而言因此段经文论述的是“阳胜”“阴胜”未涉及“阳衰”“阴衰”,“阴胜”“阳胜”是指阴邪偏盛或阳邪偏盛其病证是由于“邪气实”而非“正气虚”所致故属实证治疗时当以祛邪为主“重寒则热重热则寒”是说当阴阳寒热发展到极点时在一定条件下可以互相转化义与前之“寒极生热热极生寒”相同 2.六淫之邪的致病特点天之六气乃风寒暑湿燥火其太过和不及皆能危害人体而成为致病因素称为“淫”经文举寒热而言乃把邪气分为阴阳两大类古代医家认识到寒邪伤人形体热邪伤人气机故产生的病证有“肿”、“痛”之分但人是一个有机的整体“形”“气”不可分它们有病时可互相影响故有孰先孰后之辨至于“风胜则动热胜则肿燥胜则干寒胜则浮湿胜则濡写”是古代医家通过长期医疗实践和对自然界现象的观察并把它们互相联系得出的结论这就是六淫致病的基本特点对中医临床辨证有一定的指导作用而且丰富了“六气为病”的理论 3.七情内伤的致病特点提出了“暴怒伤阴(血)暴喜伤阳(气)”的情志致病规律伤阴伤阳则人体内阴阳相乱平衡失调于是呈现“厥气上行满脉去形”的病理状态内经作者告诫人们要预防疾病延年益寿就必须外防邪气内调情志而且这两种致病因素亦是互相影响的故本段经文最后指出“喜怒不节寒暑过度生乃不固” 4.感受四时邪气延时发生的病证六淫邪气侵袭人体不即时发病邪气留恋可以延时发病如冬天感受寒邪来年春季阳气发越产生温热疾病;春季感受风邪留连于夏季克伐脾土产生完谷不化的泄泻;夏季感受暑邪延至秋季新凉外束产生寒热往来的疟疾;夏秋之交感受湿邪至冬寒邪外袭乘肺产生咳嗽 可从伏邪发病的观点理解所谓伏邪发病是指邪气外袭潜藏体内伏而后发开始即出现里证或表证里证同时并见与先见表证的一般外感疾病不同亦可从素问四气调神大论“四时养生”角度来理解即冬伤于寒而不能藏精至春季阳气上升易患湿热病;春伤于风而阳气不生至夏季阳气不能旺而生洞泄寒中之病 【原文】204 【提示】以阴阳化生五行为基本观点运用五行揭示人体以及人体与自然界的整体联系 【校注】(1)气穴：经气所输注的孔穴也称经穴 (2)溪谷属骨：大小分肉与其连属的骨节溪谷泛指人身的肌肉间隙张志聪注：“溪谷者大小之分肉”属连属 (3)分部逆从：皮部中的浮络分为三阴三阳有顺行与逆行的不同分部皮之部位分属 (4)阴阳者血气之男女也：张志聪注：“阴阳之道其在人则为男为女在体则为气为血”之与也和也(20)左右者阴阳之道路也：古代浑天说认为天体运转是自东向西旋转称右旋日月星辰不断地自左向右旋转才有昼夜、四时变迁 (5)阴在内阳之守也;阳在外阴之使也：阴气居于内为阳气的主持;阳气居于外为阴气的役使守镇守于内使役使于外言阴阳内外相合互用不可相离也 【分析】 1.提出“四时五藏阴阳”的系统结构应用意象思维、取象比类的方法按照功能、行为相应或相似的原则将天地人三个领域中的各种事物和现象进行五行系统归类提出了以五脏为中心的内外相应整体观的系统结构这一系统结构的内容可以归纳如表2一1表内显示事物五行属性的两种关系：第一相生关系相生关系既指五行之间的相生如筋生心、血生脾、肉生肺、皮毛生肾、髓生肝也指同行事物之间的相生而同行事物之间的相生关系按两种原则建立：一是功能行为的相应如东方生风、风生木、木生酸、酸生肝、肝生筋以及在体为筋、在色为苍、在音为角、在声为呼、在变动为握、在窍为目、在志为怒等;二是功能行为的相似如木在脏为肝等第二相克关系相克关系主要指五行之间的相互制约如悲胜怒、燥胜风、辛胜酸等通过五行归类和生克制化描述人体脏腑之间脏腑与体表以及人体与自然、社会的密切联系建立了以五脏为主体、外应五时五气的五个功能活动系统大体勾画出内经理论体系中“四时五藏阴阳”的系统结构反映了理论体系的整体观念这种整体观念不仅有形成藏象理论的深远意义而且还有指导临床的积极作用 在经文中以五行学说及其配属关系来分析事物有前后不一致者如在分析五气太过自伤以及五气相互制胜的关系时肝属木主筋通于风气而燥气属金则是气太过而自伤五行所不胜之气制之;脾属土主肉胜之气制之心属火主脉通于热气气而燥属金气此寒不伤骨而谓伤血通于湿气而风气属木虽太过而不伤