[临床医学]乳腺癌的放射治疗济南2012.ppt

,重庆市肿瘤医院,乳腺癌的放射治疗几个值得探讨的问题吴永忠2012-05济南,2,contents,1,放疗在乳腺癌中的作用和地位,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,3,roleandposition,乳腺癌是妇女的常见恶性肿瘤，现已成为全球排名第一的“女性杀手”。各国政府亦将每年的10月定为“乳腺癌防治月”；每年的10月18日为乳腺癌防治宣传日；每年的10月的第三个星期五为“红丝带关爱日”。,新概念,旧观念,放疗主要目的：局部控制放疗效果评价：局部区域复发率全身复发根源：局部区域复发与化疗的关系：放疗可能仅在使用中低剂量化疗剂量时有效腋窝照射条件：放疗可能仅在不适宜的不彻底腋窝清扫术有效,局部区域照射影响远处转移低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响，放疗的作用应以全身复发率评价.局部区域复发仅是全身复发的标记。局部和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。不论化疗强度如何，放疗均能减少复发；放疗绝对有效率与化疗强度相关腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；放疗相对有效率稳定,放疗在乳腺癌治疗中的作用和地位,5年局部复发:15年生存率,局部复发率降低对生存率的影响,7,overgaardm,etnengljmed,1997,337(14):949-955.,放疗-重要的综合治疗手段,无病生存率,总生存率,8,放射治疗明显减少局部复发,放射治疗也可影响远处生存,roleandposition,放射治疗是乳腺癌治疗的重要手段靶区、剂量、正常组织保护是永远的话题,overgaardm.nengljmed,1997,337(14):949-955.overgaardm.lancet,1999,353(9165):1641-1648.overgaardm.radiotheroncol,2007,82(3):247-253.,9,contents,1,放疗在乳腺癌中的作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位,rtog乳腺癌靶区勾画共识,黄色腋窝i组淋巴结区粉色腋窝ii组淋巴结区（包括胸小肌后及胸肌间淋巴结）深蓝色腋窝iii组淋巴结区（即锁骨下组）,锁骨上区,锁骨下区,哪些区域需要照射呢？,乳腺癌术后照射靶区1、gtv-肿瘤已切除，无gtv2、ctv-胸壁、锁骨上下区腋窝？内乳？手术切除范围：乳腺（原发灶）、腋窝i、ii组（淋巴引流区）手术未切除范围：腋窝iii组，内乳区部分腋窝ii组（胸肌间可能未完全清扫）,因此：不能笼统说腋窝照或者不照腋窝iii组及部分或全部ii组需要照射,术后放疗共识：（1）根治术后t=5cm腋淋巴结4个以上阳性（2）保乳术后均需要放疗争议：腋窝13个淋巴结阳性：是否放疗？内乳区：是否放疗？,20,contents,1,放疗在乳腺癌中的作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,腋窝ln1-3个阳性患者的术后放疗,10%,15%,9%,术后放疗,单纯手术,手术+化疗,复发风险性,不赞成的理由：术后做辅助性放疗或辅助性化疗均可使复发率有所降低，且两种手段的疗效相近。,eortc回顾性临床研究,eortctrial10854,eortctrial10902,共3648例患者，结果表明腋窝ln1-3+的患者行乳腺切除后辅助放疗的生存率获益最明显，而对较晚期的患者，放疗则能最大限度降低局部复发率,eortctrial10801,赞成的理由,vanderhageja,etal.eurjcancer.2003;39:2192-2199.,13个淋巴结生存率获益最明显较晚期的患者，放疗则能最大限度降低局部复发率,ln3个、t2cm、病理分级1级，er或pr+、her2,ln3个、t5cm、病理分级3级,介于低危和高危之间,低危组,高危组,中危组,kyndi等将dbcg82b和82c研究中的患者分为三个亚组,放疗后局部复发率降低，但高危组生存率却没有改善？,可能的解释为：低危患者的肿瘤负荷相对较低，全身播散的几率亦较低，较易为系统治疗（化疗）所控制，术后放疗提高的局控率才能转化为生存率的改善而高危患者虽然局控率提高明显，但全身播散的几率较高，全身失败更影响生存率，局控率不能转化为生存率的改善,2006nccn-consider,2011nccn-stronglyconsider,乳腺癌根治术后局部/区域复发相关的其他危险因素绝经前患者内象限肿瘤或原发肿瘤t2以上病理分级高雌激素受体阴性her2/neu基因过表达脉管侵犯淋巴结包膜外侵犯切除的安全距离不够或原发肿瘤的深切缘阳性,t1-2、腋窝淋巴结13个阳性的患者同时具备上述一项或多项危险因素的局部和区域淋巴结复发率可达30%以上,建议考虑辅助放射治疗,此类患者,chengjc,etal.intjradiatoncolbiolphys.2002;52:980-988.truongpt,etal.intjradiatoncolbiolphys.2005;61:1337-1347.,30,contents,1,放疗在乳腺癌中的作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,31,内乳淋巴结是否需要照射？,32,扩大根治术后imn转移率:单纯imn转移少见；多数伴有腋窝淋巴结转移，且比例不低！,扩大根治术结果显示：imn转移并不罕见,改良根治术后:imn复发却并不常见（国内报道6%，国外0-7%）,34,临床或病理学受侵的内乳淋巴结又该如何发现？,改良、保乳术已取代扩大根治术术前如何发现imn？查体？钼靶？ct？mri？b超？pet/ct？,查体和钼靶片几乎不能发现imn影像学检查可能是有效手段但术前有胸部ct或内乳b超或mri或pet/ct的患者有多少？ct、b超、mri、pet/ct各自的诊断标准？,35,现有共识：,临床或病理学受侵的内乳淋巴结应该给予放射治疗,36,zhangyj.intjradiatoncolbiolphys,2010,77(4):1113-1119.,m.d.andersoncancercenter:治疗前影像学检查发现13.8%imn(+),37,imn经新辅助化疗以后的cr率为72.3%，pr率10%这提示：即便治疗前没有影像学检查，大部分imn（+）患者化疗后会cr对这部分患者也不会给予放疗，是否合适呢？（nccn建议临床显见的imn是需要放疗的）我们很多时候不愿意放疗内乳区是因为传统方法对第15肋间隙内乳区的大范围的照射，明显增加了心脏、大血管的照射剂量,38,因此放疗科医生想出了很多办法：部分增宽的切线照射野：只照射同侧第13肋间（partiallywidetangentfields，pwtf）mrt、vmatim.d.andersoncancercenter常用的是：内乳区电子线+切线野,39,ohjl,buchholzt.jclinoncol,2009,27(31):e172-173,内乳区电子线1,内乳区电子线2,切线野,内乳区照射深度不一样，所以分成2个电子线区,40,将上述m.d.andersoncancercenter做法运用到国内患者,重庆市肿瘤医院报告：杨勇，等.中华放射医学与防护杂志,2010,30(6):718-720.,41,从上面剂量分布可以看出：对于心脏的保护非常明显而且研究结果也显示对于肺的保护也很明显，可以明显降低v20,42,重庆市肿瘤医院报告：杨勇，王颖，等.中华肿瘤防治杂志,2011.,rapid-arc技术在乳腺癌放疗中的运用,43,第51届astro会议第一个发言，应该还是很牛的哦o(_)o,45,研究简要结果1,334例i-ii期患者随机分组，比较全乳腺切除术后胸壁、腋窝和锁骨上区加或不加内乳淋巴结链照射（imn）的生存率差异中位随访10年行imn照射组生存率62.57%未行imn照射组生存率59.55%logrank检验p=0.8762各亚组（aln阳性或阴性、外象限或内象限/中央区肿瘤、不同病理亚型、不同辅助化疗和激素治疗）之间的生存率均未见差异结论:imn照射并未改善患者的总生存率,46,1334例，10年很不容易但是仅入组iii期患者这部分患者本身淋巴结转移少，imn转移就更少这部分患者里面有些放疗指证都不明确，尤其i期这把剑还得磨呀！,rtog靶区勾画共识内侧界胸肋关节,按照rtog及我们自己勾画靶区的标准内侧界一般在胸骨旁，即胸肋关节处但是内乳淋巴结也位于胸骨旁，沿胸骨旁动静脉,那么内