TME,直肠癌全系膜切除术.ppt

直肠系膜全切除（Totalmesorectalexcision,TME）,直肠癌治疗的目标,提高直肠癌手术后长期生存率降低局部复发提高术后生活质量,直肠癌外科治疗进展,1908年，Miles中、低位直肠癌经典手术APR30年代出现各种形式保肛手术60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能手术后局部复发率居高不下80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差,直肠癌外科治疗进展,1982年，Heald首次提出TME局部复发率首次将此技术理论化证实降低局部复发的可行性和有效性,非TME12-20%,TME4%,TME相关应用解剖,直肠系膜肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、淋巴管、神经、脂肪直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、淋巴管、神经、脂肪,TME相关应用解剖,盆筋膜直肠系膜后方直肠固有筋膜骶骨前方骶前筋膜（Denonvilliers）内含：上腹下神经下腹下神经（交感）骶骨侧孔盆腔神经（副交感）二层筋膜在第4骶骨水平汇合-骶骨直肠韧带在直肠二侧汇合覆盖于直肠中动脉、表面,TME相关应用解剖,盆筋膜直肠前方：（又称）Waldeyers筋膜男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间女：直肠与子宫颈和阴道之间直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋膜形成直肠侧韧带,Totalmesorectalexcision全直肠系膜切除术,TME手术要点,直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离；保护盆腔神经及盆腔神经丛；切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损；中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）,TME手术要点,高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方5cm;直肠侧方应在侧韧带根部切断；直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉1cm处切断。,SurgicaltreatmentofrectalcancerTotalmesorectumexcision全直肠系膜切除术,fromHealdii996-9,Totalmesorectalexcision全直肠系膜切除术,Extensionofcancerupto5cmbelowtumorin20%,ScottBrJSurg1995,82:1031HidaJAmCollSurg1997,184:584,TME技术对局部复发的影响,传统手术，局部复发率10-30%Heald,n=152远端切除局部复发n=421cm4(3.6%)Arbnam，传统19%,TME6%Mcfarlane,传统+放疗+化疗TME21%13.5%5%,TME技术对局部复发的影响,Aitken,n=64dixonmiles局部复发52120Carvalho,n=5126201(1.4%),SurgicaltreatmentofrectalcancerTotalmesorectalexcisionResults全直肠系膜切除术结果,nstageLRsurvival(5years)HEALD(1998)405II-III3%80%ENKER(1995)246II-III7%74%LAVERY(1997)666I-II-III10%76%ZAHEER(1998)514I-II-III7%65%HAVENGA(1999)1411I-II-III9%75%,SurgicaltreatmentofrectalcancerGenito-urinaryfunction泌尿生殖功能,FunctionafterTMEHavenga1996M60yearsF(n=45)(n=37)(n=54)sexualfunctionnormal80%35%60%erectiledysfunction11%30%orgasms96%76%91%painduringintercourse29%urinaryfunction:incontinence0%0%increasedfrequency16%20%difficultytovoid12%10%,影响术后局部复发的因素,Reynolds,TME标本包膜切缘(+)40%(-)3