中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识.ppt

中华麻醉学分会关于术中知晓预防和脑功能监测专家共识,吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、岳云（执笔）,病人最担心麻醉,失去记忆术中知晓术后疼痛术后恶心呕吐死亡,Anestheticgoals20062007ASA,避免术中知晓最佳的麻醉恢复质量维持理想的血液动力学避免术后神经认知功能障碍避免术后死亡率,2005年10月ASA通过了关于术中知晓和脑功能监测的指导意见（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）,Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,pleaserefertoASAsbrochureregardingawareness(/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf).,定义和基本概念,术中知晓被定义为在全麻下的外科手术中出现了意识状态(conscious)并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事情或事件,意识(consciousness),定义为病人能够在他所处的环境下处理信息的一种状态麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激有无有目的的反应-对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动使用了肌松药，会失去这种有目的的反应,回忆(recall),指病人能够提取(retrieve)他存贮的记忆通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期间发生的事情或事件，或医生用规定的调查用语，经提示后引出术中知晓是一种主观性判断，存在假阳性和假阴性,术中唤醒试验的知晓调查,30例全部唤醒BIS60（716）唤醒知晓率为16.7%原因不清年龄、性别、BIS、药量术中知晓假阴性/遗忘,5例只对唤醒事件有回忆听见麻醉医生呼唤动脚无疼痛、恐惧和其它不适术中最痛苦的事件为：导尿、打点滴、动脉穿刺或术后疼痛,记忆可以分类为外显记忆(explicitmemory)内隐记忆(implicitmemory),本共识中，知晓定义为“recall”限定为外显记忆，不包括内隐记忆不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件术中作梦也不认为是术中知晓,外显记忆(explicitmemory)病人能够回忆(recall)起全麻期间所发生的事情或事件内隐记忆(implicitmemory)病人并不能够回忆(recall)起全麻期间所发生的事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操作(performance)能力或行为(behavior)方面发生变化,术中知晓严格上应包括外显和内隐记忆,除非发生明显的精神心理方面的障碍，术中有无内隐记忆发生一般需用心理学的专门测试方法才能够分析和鉴别出来本共识术中知晓的定义不包括内隐记忆,国际经典调查用语,你睡着前能记住的最后一件事是什么？你醒来后能记住的第一件事是什么？这两点之间你能记住什么？手术中你做梦了吗？关于手术最坏的事是什么？,调查用语不同导致结果不同,0.0068%or1per14560patients专家点评调查用语不同所致PollardRJ,etal.Anesthesiol2007;106:269,术中知晓的有关记忆可能延迟,如果知晓对病人没造成影响病人可能不自动报告术中知晓的记忆可能延迟只有1/3的知晓病例是在出PACU前确定的1/3的知晓病例是在术后12周才报告的SandinRH,etal.Lancet2000;355:707-11,术中知晓的确定,确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述外，需要与参与麻醉的医生核实，还需一个由若干专家组成的小组来鉴别，确定出知晓、可疑知晓。,术中知晓的发生率,USA2003全身麻醉下术中知晓发生率的调查multi-center(19576例),25例(0.13%)术中明确知晓46例(0.23%)可能知晓1182例(6%)术中做梦美国每年20,000,000例麻醉，意味每年有26000例，病人术中发生知晓,国内调查结果10,931例/25医院,术后2次随访：知晓46例，0.41%怀疑知晓47例，0.41%做梦355例，3.19%,XuL,etal.2009,麻醉中知晓严重并发症,Post-TraumaticStressDisorder3050%发生严重的情感和精神健康问题心理和行为异常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常精神症状可持续数月或数年严重精神/法医学问题已发展成为一个社会问题,ASAClosedClaimsAnalysis,4183closedmalpracticeclaims,79(1.9%)awareness(1999)129(1.9%)casesofawarenessin6811claims(2006)US平均赔付$18000($84万),麻醉下的记忆的研究,麻醉下听觉是最后消失的感觉听觉是接受术中事件的最重要通道脑功能成像和神经电生理技术麻醉下记忆存在的形态学和功能学基础,听觉刺激产生的脑听觉诱发电位（AEP）成为研究麻醉下认知活动的重要手段,中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）,发生时段早于记忆形成的时段不能反映记忆过程但与全麻状态下记忆的形成有联系监测的是听觉而不是对声音的感知无需认知和记忆过程参与在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失不能感受声音，但其对声音的反应还在,Mid-latencyauditoryevokedpotential,反映原始听皮层活动测定的是听刺激期间瞬间的脑状态在麻醉中可预测对声音刺激反应外显和内隐记忆,判定外显记忆消失各波潜伏期(ms)Pa(26.1)Nb(40.8)灵敏度50%70%特异度100%100%,ERP的P3/P300波与记忆,工作记忆的开始与P3波有密切的联系P3波是大脑对异常刺激的反应但它在学习与记忆机制研究中有重要意义被大脑记住和没记住的材料在编码阶段的ERP反应是不同的P3波振幅增大代表记忆能力的增强P3波消失说明大脑皮层已不能对传入信息进行有意识的加工处理,JFAntognini.NeuralMechanismsofAnesthesia2003,全麻下记忆与事件相关电位的关系,意识消失后，ERP的外源性成分N1波仍保持麻醉前水平不变证实麻醉下听觉信息可以通过感觉传入通道传至大脑皮层P3波消失说明此时大脑皮层不能对信息进行有意识地加工处理,WuD,etal.Therelationshipbetweenmemoryandeventrelatedpotentials(ERPs)duringgeneralanesthesia.Anesthesiology2004;101:A328吴迪,等.不同镇静程度下健康志愿者事件相关电位与意识和记忆的关系中华麻醉学杂志2005;25:887-890,术中知晓发生机理和可能危险因素,全麻下为什么会发生术中知晓，原因还不十分清楚可能导致术中知晓的危险因素部分来自文献研究和个案报告，部分属于专家（包括美国ASA专家）的经验判断,知晓可能发生的危险因素,病史和麻醉史有知晓发生病史大量或滥用药物慢性疼痛病人用大剂量阿片药史已知困难气道ASA4-5级血流动力学储备受限,知晓可能发生的危险因素,外科手术心脏手术剖腹产创伤手术急症手术,知晓可能发生的危险因素,麻醉管理麻醉维持期用肌松药肌松期间减少麻醉药剂量全静脉麻醉N2O-阿片麻醉,推荐意见3,虽然导致术中知晓的危险因素还缺乏足够的依据。但是高危病人知晓发生率较普通病人从0.1-0.2%增加至1%。（A级）,减少知晓发生的策略,术前判断术前访视病人判断病人术中可能发生知晓的危险性依据上述危险因素：病史和麻醉史、外科手术、麻醉管理三个方面进行分析判断,减少知晓发生的策略,术前判断如果病人有发生知晓的危险因素：告之病人术中有发生知晓的可能性预防性地使用苯二氮卓类药用多种方法监测麻醉深度以减少知晓发生,推荐意见4,建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价每一个病人发生知晓的危险程度。术前告之病人术中有发生知晓的危险性，并不会增加术中知晓的发生。（E级）,推荐意见5,麻醉前预防性地使用苯二氮卓类药能够减少病人术中知晓的发生率。但是苯二氮卓类药的使用可能导致苏醒延迟。（B级）,减少知晓发生的策略,术中麻醉管理检查设备，减少失误预防性地使用苯二氮卓类药意外地出现了有意识状态及时使用遗忘作用药物术中有知晓危险状态时如，困难气道，追加镇静药血液动力学不是麻醉满意与否的指标监测呼末麻醉药浓度至少0.7MAC,减少知晓发生的策略,肌松药可掩盖不满意麻醉；提倡脑功能监护作为麻醉深度的监护指标没有100%敏感性和特异性预防知晓的监护仪；有文献依据证实能够减少术中知晓发生率的脑功能监护仪，目前只有BIS监护仪。,减少知晓发生的策略,术后阶段分析病人的知晓报告提供适当的术后随访和治疗,脑功能监测明确地评价麻醉药对大脑的作用为麻醉医生提供满意麻醉深度的附加信息,ASA成员对脑功能监测作用的态度：强烈赞成21%赞成48%不肯定19%反对10%强烈反对1%,麻醉深度监测的必要性,麻醉过深术中安全？预防知晓只需简单加深麻醉？病人无必要去耐受深麻醉！加深麻醉深度将导致其他并发症BIS45（深麻醉）术后一年死亡率明显增加160万病人来自4537家医院得出同样的结果,麻醉成分监测深度vs.全或无,临床满意麻醉全或无(阈值或底线)无知晓无伤害性刺激引起的不良(应激)反应肌肉松弛,意识监测,目的：确保无知晓避免过度镇静,监测指标,躯体反应感觉-疼痛体动呼吸反应自主反应血流动力学催汗反应-出汗内分泌反应-应激,如何评价近年众多神经电生理指标,临床研究样本量,如果知晓的发生率是1/1000BIS监测预防知晓90%有效证实BIS能降低知晓的发生率所需样本量是21000人如果知晓的发生率是1/100BIS监测预防知晓90%有效证实BIS能降低知晓的发生率所需样本量是2000人,Myles等多中心前瞻性随机双盲研究发表于2004年Lancet杂志,AwarenessDuringGeneralAnesthesiaSebelPS.ASAAnnualMeeting2002,目标点BIS60无知晓BIS70很少外显记忆,迄今没有BIS60发生知晓的证据但也没有大样本前瞻性随机研究来证实这一点SebelPS,2007ASA,病例报告28岁的CABG病人,术后48h接受访视能够回忆起手术室的声音锯胸骨的声音感觉到胸腔被打开劈胸骨时的BIS值为47,诱导后35minMychaskiwGI,etal.ExplicitintraoperativerecallataBISof47.AnesthAnalg2001;92:808MychaskiwGI,etal.FalsenegativeBIS?Maybe,maybenot!AnesthAnalg2001;93:798实际上BIS70,目标点：BIS60无知晓,BIS-guided40-60(n=967)ETAG0.7-1.3MAC(n=974)各2例知晓（0.21%）不支持BIS作为常规监测,B-Unaware,C50forPropofol-RemifentanilTarget-ControlledInfusionandBispectralIndexatLossofConsciousnessandResponsetoPainfulStimulusinChinesePatients:AMulticenterClinicalTrial,LOCEC50(EC05EC95)Cp白人5.2(3.1-7.3)(g/ml)国人3.83(2.86-4.80)Et白人2.8(1.5-4.1)(g/ml)国人2.23(1.29-3.18)BIS白人70.9(88.8-52.9)国人57.9(77.2-39.6),KennyGNC.BJA2003;90(2):127XuZP,YueY.AnesthAnalg2009,AfterB-AwareandB-Unaware,wesho