诊病之道ppt课件.ppt

黄帝内经诊病之道,1,黄帝内经诊病之道，概括地说，就是象思维。象，这一概念，并不陌生。古人观日月五星风云雨雾之天象，察山泽水火动植物之地象，研究自然界运动变化的规律，以避凶趋吉；古代医家观人体面、舌、脉、形体之象，察藏府经络气血精神之象，研究生命的运动变化规律，以防病治病。,2,中医师临床诊病，与西医有很大的不同，主要的方法是靠四诊，望、闻、问、切是中医诊病的四大法宝。四诊的实质，就是医者通过充分调动自己的感官能力，来感知个体生命活动的外在形象和征象，包括生理的和病理的，如脉象、舌象、面色象等，通过一种特殊的思维，对病证做出正确判断。,3,对诊病的医者，有一个严格的要求，即医者无病。如素问平人气象论指出：“常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。”这种从外在形象和征象，来推测人体内在的生命活动变化的思维方法，就是“象思维”。,4,象思维，创立于周易，用于医学在黄帝内经，后世在中医的临床和理论研究中，普遍应用象思维这一方法。然而，对象思维方法的认识，对象思维理论的研究，缺乏深度和广度，在头脑中要建立象思维这一概念，并非易事，因此，很有必要，做一专题讨论。,5,一、周易象思维的理论二象思维方法的模型三、黄帝内经的象思维四、象思维的科学内涵五、象思维的临床运用举例,6,一、周易象思维的理论象，是事物外在的形象、征象。易系辞传下说：“象者，像也”。象思维方法的理论，就是阐释象的特性、象的内容、立象、法象的原则和方法的理论。,7,1、立象通过模拟各类事物的不同形象、征象，使其所象恰如其分。易系辞传上说：“子曰，书不尽言，言不尽意。然则圣人之意其可见乎？子曰，圣人立象以尽意，设卦以尽情伪，系辞焉以尽其言，变而通之以尽利，鼓之舞之以尽神。”,8,立象的目的在于“尽意”，能将书册、言语所不能完全表达的思想全部表达出来。象具有灵活性，可代表任何事物。通过立象来表达众多事物，反映复杂的思想，打破了言语、书册的局限性。设卦，其实也是立象；尽情伪，其实是尽意。,9,2法象取自然事物的形象、征象作为爻、卦之象。易系辞传上说：“是故法象莫大乎天地，变通莫大乎四时，悬象莫大乎日月。”通过对天地、鸟兽诸物以及人体自身的观察分析，建立了无数个象，用以尽爻象、卦象之意。如乾卦取象于天，象天之健运不息。如此法象，赋予了每一卦和卦中每一爻内含的丰富思想，给人开拓了广阔的领悟空间。,10,3象的特性表现在它的普遍性、选择性、象形性、象意性。普遍性周易法象的范围相当广泛，宇宙一切事物都可以用来法象。选择性一个具体事物有多方面的形象、征象，都可以成象。但用来说明具体的爻象、卦象时，其取象是有选择性的。取牝马柔弱顺从的特点，作为坤卦之象，坤卦之象的特点就是柔顺。,11,象形性一般而言，象来自于物之形。易系辞传上说：“见乃谓之象，形乃谓之器”。如坎卦，从卦形上看，象水流貌，将卦画竖写，就成了“水”字。,12,象意性如乾卦意象天，乾、天方位在上、在高，故象人体的头部。,13,4象的内容周易象的内容，有性象、质象和所象征的事物三个方面。其性象以阴阳分；其质象以刚柔判；所象征的事物则又有某一具体事物和某一类事物的区别。,14,性象和质象，取决于卦中爻的画数奇偶。乾、震、坎、艮四卦，每卦的卦画总数为奇。奇为阳，故此四卦的性象为阳，质象为刚。坤、巽、离、兑四卦，每卦的卦画总数为偶。偶为阴。故此四卦的性象为阴，质象为柔。,15,所象征的事物，每一卦都取一个具体事物为该卦的基本象，如乾卦象天，坤卦象地等。每一卦所类聚的事物，要综合卦的性象、质象和基本来考察。如乾卦，性阳、质刚、象天，由此推演，凡属阳性、质刚、在上部的事物，都为乾卦所类象，如天道、君、父、头部、大肠、金属都归属于乾象。,16,爻象，如乾卦的每一爻，取龙之象以明其意。初九潜龙勿用九二见龙在田，利见大人。九三君子终日乾乾，夕惕若，厉，无咎。九四或跃在渊，无咎。九五飞龙在天，利见大人。上九亢龙有悔。用九见群龙无首，吉。,17,二象思维方法的模型易系辞传上说：“是故易有大极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦，八卦定吉凶，吉凶生大业。”这实际上是象思维的总纲。象思维模型，有阴阳象模型、五行象模型和卦象模型三种。,18,（一）阴阳象模型1阴阳二象模型。宇宙是一个整体，由阴阳两个部分所组成。将宇宙一切事物类归为阴、阳两大属性。按此模型，可以把握事物的属性。,19,2阴阳四象模型。说明阴阳的消长、转化的运动变化。少阳象，说明阴渐消，阳始长。太阳象，说明阳盛极、阳始转为阴。少阴象，说明阳渐消，阴始长。太阴象，说明阴盛极、阴始转为阳。常用于说明四时的气候变化。,20,3、阴阳六象模型太阳、阳明、少阳太阴、少阴、厥阴“两阳合明”谓之阳明。“两阴交尽”谓之厥阴。“两阳”指太阳、少阳。“明”，有火即明，说明阳明是阳气极盛。“两阴”指太阴、少阴。“两阴交尽”即厥阴在两阴之后。阴阳六象模型，用于经络和运气学说。,21,（二）五行象模型：取木、火、土、金、水五时自然物的特性之象，来类归宇宙一切事物，分为五大类。,22,（三）卦象模型：有八卦象模型、六十四卦象模型。1八卦象模型：将宇宙事物分为八类。取天、地、雷、风、水、火、山、泽自然之象特性，来类归宇宙一切事物。,23,乾卦天坤卦地震卦雷巽卦风坎卦水离卦火艮卦山兑卦泽,24,25,26,2六十四卦象模型：六十四卦的排列次序，表示事物发展的全过程。事物从乾卦开始，发展到既济卦，说明事物的运动发展暂告一段落。未济卦居最后，表示旧的矛盾已结束，新的矛盾又将开始，事物将进入一个新的发展过程。,27,28,29,30,31,32,33,三、黄帝内经的象思维周易的象思维方法，在黄帝内经中的应用是十分广泛的。如藏象、经络象、六淫象、脉象、色象、疾病证候象等等。（一）藏象形态象、性质象、职能象、时空象四类。,34,1、性质象即脏腑的性象和质象。脏腑的性象指脏腑的阴阳属性。脏腑的质象分刚质和柔质。素问五藏别论将脏腑分为五脏、六腑和奇恒之腑三大类。心、肝、脾、肺、肾五脏和脑、髓、骨、脉、胆、女子胞奇恒之腑“其气象地”，属阴，功能特点“藏而不泻”；胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱“其气象天”，属阳，功能特点“泻而不藏”。,35,2形态象脏腑的形态象，据此分为解剖形态象、外观形态象和综合形态象三种。解剖形态象灵枢经水曾记载：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视。其脏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，皆有大数。”,36,灵枢肠胃对其大小、容量、长度、形状做了十分精细的描述和记载。灵枢骨度关于人体骨骼的长度及其各部分的比例观察最为仔细，测量较为准确。,37,外观形态象就是采用从外观内的方法来认识脏腑组织的形态征象，也就是根据体表某些特殊标志来确定相应的内脏形态特点。运用周易立象法象的方法，来阐述内脏的生理病理。灵枢本脏指出：“五脏者，固有小大高下坚脆端正偏倾者；六府亦有小大长短厚薄结直缓急。”,38,39,综合形态象是从整体出发，综合人的外形特征、心理特征、生理病理特征，来观测脏腑的形态象。综合形态象按其取象的方法有两类，一是按阴阳禀赋取象的“五态人”；,40,41,3、职能象素问灵兰秘典取象于国家管理机构中主要官位的职能，来说明十二脏腑的功能。如心，象“君主之官”主宰全国的职能，故能主宰全身，出“神明”；肺，象“相辅之官”协助君主管理国家的职能，故有治理调节全身的功能，出“治节。”等等。,42,4、时空象就是脏腑的生理病理与自然界的时间和空间的内在关系。（1）脏腑的时象脏腑的生理活动，在一年之内，一月之中，一日之间，分别有各自当旺的时间规律，在病理上亦反映出时间特征。如肝胆，在一年之内，其气与春气相通应；在一月之中，其气旺于甲乙日；在一日之间，其气旺于寅卯时。肝胆应时而旺，其外在征象主要是脉微弦、情志畅、筋脉刚健有力等。,43,其病变规律如素问藏气法时论指出：“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙”，“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春，禁当风。肝病者，愈于丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下甫甚，夜半静。”肝病在夏季、丙丁日、巳午时一般向愈，因处于相生之时。肝病在秋季、庚辛日、申酉时，疾病往往加重，甚至死亡，因肝病处于相克之时。肝病在冬季、壬癸日、子亥时，疾病处于相持状态，不见好转亦不见加重。因肝病处于相生之时。肝病在春季、甲乙日、寅卯时，疾病往往好转向愈，因处于本脏气当旺之时，正能胜邪。.脏腑病变时象归纳表.doc,44,（2）脏腑的空象指脏腑的空间关系，主要从三个方面来把握。脏腑在体内的空间象心肺居膈上胸中，而肺在心之上，为五脏六腑之华盖，其位最高。脏腑的气化空间象脏腑与五体、五官、五华等内外联系，就是脏腑气化活动的空间象。素问刺禁论指出：“肝生于左，肺脏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”这是论述脏腑气化活动在体内外的空间象，与脏腑在体内的位置无关。,45,脏腑的自然空间象脏腑的自然空间象，主要是脏腑气化与自然界空间的关系。体现与在天的五星、在地的五方和万物五色的关系。素问金匮真言论有明确的论述。,46,47,（二）经络象经络象主要体现在空间象、性象和时间象三个方面。1、经络的空间象除了浮现于体表皮肤的浮络以外，人体的经络是不可看见的，只是在某种特殊情况下本人的自我感觉经络传感的存在，如刺激穴位、练气功、某些病理状态等。古人通过大量的生活体验和临床积累，意识到人体除了脏腑、皮肉筋骨以外，确实存在着一个连通脏腑体表上下的“经路”。内经用象思维方法，描绘出这种“经路”的形态、走向。,48,2、经络的性象以阴阳分，手足六阴经、任脉、阴维脉、阴跷脉性象属阴；手足六阳经、督脉、阳维脉、阳跷脉性象属阳。,49,3、经络的时间象人体经络的气血运行有一定的时间规律，这就是经络的时间象。经络的时间象，有月象、日象、时象三种。经络的月象经脉之气在一年之中分别旺于一个月。经络的月象主要体现在足经。灵枢阴阳系日月最早论述足十二经脉的月象。,50,51,经络的日象经脉之气在一月之中，分别旺于一定的日期。经络的日象主要体现在手经。灵枢阴阳系日月最早记载手十经的日象。,52,53,经络的时象在一日之内，经脉之气分别旺于一定的时辰.经,54,经络气旺时辰足少阳胆经子足厥阴肝经丑手太阴肺经寅手阳明大肠经卯足阳明胃经辰足太阴脾经巳手少阴心经午手太阳小肠经未足太阳膀胱经申足少阴肾经酉手厥阴心包经戌手少阳三焦经亥,55,（三）六淫象六淫象的确立，是建立在两个基础之上的。这两个基础是：自然界六气的性质和特点；六淫作用于人体或体内阴阳气血的变化所表现出的病理征象。运用“类比”的方法将两者联系起来，这就是六淫象形成的机理。六淫作用于人体所表现的病理征象，称为“外六淫”；由于体内阴阳气血变化所表现的病理征象，称为“内六淫”。,56,（四）脉象、色象1、脉象，有脉的形态象、脉的空间象、脉的时间象三类。（1）脉的形态象即脉的形状、动态现象。可判断邪、正的盛衰。如大、小、长、短等，是脉的形状。数、迟、虚、实、滑、涩、弦、紧、微、弱、洪、濡等，是脉的动态,57,（2）脉的空间象即脉所出现的部位。内经有三部九候脉法、遍身脉法、寸口脉法等多种方法。根据脉的空间象，可判断疾病所在的部位。,58,三部九候脉法：上、中、下三部脉，每部天、地、人三侯。上部天，两额之动脉上部地，两颊之动脉上部人，耳前之动脉中部天，手太阴中部地，手阳明中部人，手少阴下部天，足厥阴下部地，足少阴下部人，足太阴,59,（3）脉的时间象即脏脉法时，人体五脏功能活动与自然四时气候变化相适应而产生的脉象变化，因而脉有时间象。掌握脉的时间象，其意义就在于可判断疾病的吉凶预后。正如素问玉机真脏论所说：“脉从四时，谓之可治”，“脉逆四时，为不可治”。素问平人气象论也说：“脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不间脏，曰难已。”,60,2、色象内经望色，重在面部颜色的变化。有色的类别象、色的空间象二类。,61,（1）色的类别象内经总分为五类，即青、赤、黄、白、黑。在病理情况下，色青，主肝病、主风、主痛。色赤，主心病、主热。色黄，主脾病、主湿。色白主肺病，主虚。色黑，主肾病、主寒、主水。色还有泽夭、抟散的区别。色泽，即颜色明润光泽，一般为正常之色；色夭，即颜色晦暗无泽，一般为病色。,62,（2）色的空间象就是色出现的部位。灵枢五色关于脏腑身形在面部的分部有详细的论述。庭（前额）候首面，阙上（眉心之上）候咽喉等等。人体一旦发生病变，在面部相应部位就会出现色泽形态变化，如足少阴肾经阴寒之邪上逆泛心，可在心所主的鼻根部出现黑色；妇女寒性痛经，可在人中隐现青色，瘀热痛经，可在人中隐现紫红等等。这种面部色诊方法是通过大量的临床实践总结的经验，颇具现代生物全息律的思想。,63,64,四、象思维的科学内涵在数千年前，由于历史条件，人们不可能对事物内部的复杂结构和运动机理进行深入细致的观察，中华先民们于是创造了“象”的概念，从事物外部的表现即它们的形象、征象来考察事物、把握事物内部运动的规律，这就是象思维。数千年来，象思维是中华民族的主要思维方法。,65,有了这种思维方法，人们的思想可以自由地驰聘于宇宙之间，可以对天地的形成、一切有生物的生长衰亡、一切无生物的形质变化、社会的发展运动等等都能作出符合中华文化的解释。象思维在中华民族中根深蒂固，已形成了完整的理论体系。,66,象思维因其特殊的文化背景，故是世界其他民族和没有中华文化根底的人，是难以理解和掌握的。一代心理学大师卡尔古斯塔夫（C.G.Jung,1875-1961）对易经深有研究，他在金华养生密旨与分析心理学一书中写道：“几年以前，当时的大不列颠人类学会的会长问我，为什么像中国这样一个如此聪慧的民族却没有能发展出科学。我说，这肯定是一个错觉。因为中国的确有一种科学，其标准著作就是易经，只不过这种科学原理如许许多多的中国其他东西一样，与我们的科学原理完全不同。”,67,西方科学源于古希腊。欧几里得几何原理是关于空间数量的经典，对西方科学和哲学思维的发展有着深远的影响。故西方人认识世界，着眼于空间实体，这就是“体科学”。以“体”为认识的思维，侧重于形体形质，偏向于空间和相对静止，主要依靠抽象方法和分析方法，将世界分成个别和一般、本质和现象两个对立部分，将事物的整体归结为局部构成，把事物的复杂性还原为简单性，追求事物的唯一性、稳定性、确定性。,68,中国社会科学院哲学研究所刘长林教授认为，东方哲学以“象”为认识的思维，着眼于不断运动变化的事物现象，侧重于自然的时间过程，这就是“象科学”。“体科学”侧重于空间，而“象科学侧重于时间。这是东、西方两种科学的本质区别。,69,“象科学”主要依靠意象思维和综合方法，以抽象方法为辅，视整体决定局部，在个别和一般、本质和现象中寻找现象的规律。“象科学”研究的是自然的规律。也就是说，其研究对象不受人为的控制、人为的设定，是在完全开放的自然状态下，探求事物运动变化的规律。事物在自然状态下会受到各种随机的、偶然的因素的推荡，因而具有复杂性、至变性特点，但其中并非纯然混乱，没有规律。因而进一步提出，中医学是建立在象思维基础之上的科学，它是“象科学”的代表。,70,象思维方法，作为一种科学的理论，指导着中医学理论的构建，数千年来一直主导着中医的临床思维，然而，未被明确地认识，大有“不识庐山真面目”之感！,71,内经的象思维，或者说中医的象思维，是以人体生命活动的外在表现为出发点，来探索、研究人体内脏、器官、组织的生理功能、病理特点，指导临床诊断和治疗。象思维的“象”，可以说与现代信息科学的“信息”同义。,72,中医的“象”就是人体生理、病理表现在外的一切“信息”，象思维就是运用特定的思维方法，将这些“信息”加工处理，从而建立起中医学理论，如藏象理论、经络学理论、病因学理论、病证学理论、诊断学理论等等。中医临床上，医者通过四诊，收集病人的各方面“信息”，运用象思维方法，对这些“信息”进行加工处理，就可以作出疾病的诊断和辨证，就可以处方用药治疗，而无需其他。,73,五、象思维的临床运用举例1、多毛症毛、面、爪、唇、发，是五脏外华之象。外华的荣枯，反应出五脏的生理病理。故外华之象，在临床上可作为诊断疾病的重要依据。原我校附二医院一老中医，在文革期间诊治一例多毛症患者。因该青年家庭出身不好，在此特殊时期，受到管制，强迫他去挖防空洞。连续3个月，吃、住、劳动，都在洞中，不见阳光。出洞时，发现脸、手、脚全身毛茸茸，实实在在成了一个毛人。整天躲在房里，不敢外出见人。经中西医治疗无效，十分痛苦。一日，前来请老中医诊治。,74,老中医遍阅前医用药，沉思良久说：“肺主皮毛”啊！意思是前医均未找准本病的病因病机，故治疗无效。根据素问痿论“肺主身之皮毛”的理论，判断病变在于肺气为寒湿所遏。治用宣通肺气，温散寒湿之法。处以麻黄汤加减，3剂汗出，毫毛渐落，5剂而痊愈。,75,2、手黄症青、赤、黄、白、黑五色，是五脏的外象。五色的变化，反应五脏的生理病理。故临床上，可根据五色来诊治疾病。余诊治一女性患者，52岁。两手从腕关节以下，手掌、手背、手指，全发黄，如戴了一双黄色手套。全身其他部位的皮肤均正常。病已两年，西医各种化验检查都无异常。服药无效。一日来诊，见两手掌、背、指皆黄，黄而无华。面色不黄，但无华。询其饮食，少量乏味，劳后觉疲乏，小便清。望其舌淡苔薄白，诊其脉细无力。,76,据脾主四肢，“脾色黄”的理论，此病属脾虚的萎黄之证。治用金匮虚黄小建中汤法。处方：桂枝6克白芍15克黄芪15克当归15克茯苓10克党参15克阿胶10克炙甘草10克大枣5枚生姜3片。14剂。二诊：黄色变浅，疲乏减轻，舌脉如前。上方续服一月。手黄退去。,77,3、舌大症五窍乃五脏之外象。耳、目、鼻、唇、舌“五官”是五脏之外窍，为五脏之外候，望其色泽、形态变化，可测候内脏病变。唐某，41岁，个体老板。舌体胀大不适一月余，多医处药，服之无效，前来就诊。望其舌胀大满口，舌质红，舌下两筋暗红胀起，舌苔黄厚而干。饮食可，大便干。余无不适。体质壮实。询其平时多进肥甘厚味，饮酒豪爽。诊其脉，滑数有力。舌乃心之苗，肥甘生内热，酒为熟谷之液，其性剽悍。内热日久，心火上炎，故见舌大满口不适。当清心降火，方用大黄黄连泻心汤加味：黄连10克黄芩10克大黄10克（后下）枳实10克生石膏15克5剂。每日一剂，分二服。,78,二诊：厚苔稍减，口不干，舌大如前，脉滑数有力。火势少减，但须直折，非釜底抽薪而火不灭。用大承气汤：大黄15克（后下）芒硝10克（冲）枳实10克厚朴10克黄连10克3剂。每日一剂，分二服。嘱其大便泻下可停后服。三诊：患者告知，由于愈病心切，第一天，一剂药煎两次，和作一次服下。两小时后腹中作响，泻下大便一次，秽臭，厚苔变薄。第二天，煎服药如昨天。连泻3次。觉舌体变小，厚苔全退。欣喜。第三天，照旧服药，泻下4、5次