镇痛镇静病例分享ppt课件.pptx

一例SAP合并MODS镇痛镇静病例分享,1,病例,患者，男，65岁主诉：上腹持续胀痛1天,2,病史,患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶2880U/L，腹部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺炎”收入院,3,病史,患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，体力体重无明显减轻既往史：患者有消化道溃疡病史。否认高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史,4,查体：T39，P165次/分，R26次/分，BP98/69mmHg。神志淡漠，烦躁不安，精神差，全身皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿,体检,5,辅检,腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔积液；2.重度脂肪肝；3.胆囊壁稍厚,6,辅检,血常规：WBC10.23*109/LNeu71%Hb120g/L血生化：AMY1104U/LLIPA4116U/LALT228U/LAST86U/LALB35.4g/LTBIL58.67umol/LDBIL24.60umol/LUrea13.70mmol/LCr105umol/LTG2.90mmol/LGlu16.00mmol/LPCT32.050ng/mL,7,辅检,凝血功能：PT16secPT-act41.10%APTT37.70sec血气：PH7.45PO252mmHgPCO227mmHgBE-3.4mmol/LLac3.30mmol/L心梗三项：CKMB2.67ng/mLMYO1000ug/Lultra-TnI11.376ng/mLNT-proBNP2456pg/mL,8,辅检,心电图：窦性心动过速心脏彩超:EF=54%胸部CT：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液,9,诊断,重症急性胰腺炎多浆膜腔积液(胸、腹腔）感染性休克合并低血容量休克消化道溃疡MODS（心、肝、肾、肺、血液）重度脂肪肝胰源性腹膜炎胆囊炎APACHE评分20分,10,治疗,液体复苏呼吸机辅助呼吸CVVH抑酶、抗炎、抑酸抗感染镇痛镇静腹腔穿刺术营养支持,11,烦躁,疼痛,焦虑,失眠,四座大山,12,以病人为中心医护协作,谵妄,疼痛,动态评估NRS/BPS/CPOT镇痛为先个体化给药注意呼吸循环,睡眠障碍,焦虑,祛除病因动态评估RASS/SAS目标导向的镇静策略注意呼吸循环,动态评估RCSQ声光控制集中操作减少刺激,人文关怀早期运动预防为主动态评估CAM-ICU/ICDSC,四位一体,中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南iPAD,13,评估,疼痛NRS焦虑RASS谵妄CAM-ICU睡眠障碍RCSQ,14,NRS评分,15,RASS评分,16,CAM-ICU评分,17,RCSQ评分,该量表由Richards等研制，由5个条目组成，仅含1个“睡眠”因子，每个条目采用0100mm视觉模拟评分法1mm即代表1分(0=睡眠最差，100=睡眠最佳)。总分为5个条目的平均分，其中O25分代表睡眠质量差，76100分代表睡眠质量好,18,设计,非药物治疗,改善睡眠实施声光控制策略集中进行医护操作减少夜间刺激预防谵妄早期活动人文关怀,19,设计,镇痛,20,设计,镇静,21,药物治疗,镇痛舒芬太尼地佐辛镇静咪达唑仑右美托咪定改善睡眠右美托咪定,设计,22,设计,23,设计,day1休克期,day3拔管前,day8转科,舒咪右,地右,day4拔管后,地右,地,NRS23232323舒：舒芬太尼RASS-1-2白01夜-1-2夜-1-2夜-1-2地：地佐辛CAM-ICU-咪：咪达唑仑RCSQ80808080右：右美托咪定,24,效果,无腹痛，无发热，大