腹腔感染抗菌药物选择PPT课件.ppt

腹腔感染,狭义腹膜炎腹腔脓肿,.,1,广义肝脓肿急性胆囊炎及胆道感染急性胰腺炎继发细菌感染急性腹膜炎阑尾炎、腹腔脓肿等,12/13/2019,腹腔感染合理选用抗菌药物原则,对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等浓度高的抗菌药物除药物治疗之外，引流至关重要,.,2,12/13/2019,如何经验性选择腹腔感染的抗菌药物？,.,3,最可能的病原菌是什么？病原菌的耐药性如何？抗菌药物的组织渗透性？患者的病理生理、病情危重性？,12/13/2019,肝脓肿常见病原菌,胆源性肝脓肿：肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)、厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌,.,4,混合感染单一细菌感染,12/13/2019,肺克地位上升,近20年，亚洲国家、美国及欧洲相继报道肺炎克雷伯菌超过大肠埃希菌成为肝脓肿最常见病原体糖尿病人中往往K1型多见,.,5,GastroenterolResPract.2013;2013:258514.IntJGenMed.2013Dec23;7:37-42.,12/13/2019,.,6,胆道感染常见病原菌,几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反复培养阳性时，应考虑为致病菌厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占8090，其中脆弱拟杆菌为主(7080),12/13/2019,1248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果,约旦大学医院19942007年250例胆汁培养阳性（20）,.,7,SaudiMedJ.2009Aug;30(8):1044-8.,159株胆道感染病原菌分布,.,8,肝胆外科杂志2009,8,17(4):278-280,2006.12008.6广州南方医院培养阳性的103例胆汁标本,12/13/2019,胰腺炎继发细菌感染常见病原菌,细菌来源多为肠源性条件致病菌菌群以革兰阴性肠杆菌为主，也可见肠球菌、非发酵菌、厌氧菌与胆道感染病原菌类似，但混合性感染更多见急性胰腺炎为化学性炎症，早期不需抗菌治疗,.,9,12/13/2019,原发性腹膜炎,最常见于肝硬化患者肠源性革兰阴性菌感染最为常见以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代表的肠杆菌科细菌占60以上,.,10,12/13/2019,肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌,.,11,中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46,12/13/2019,继发性腹膜炎,多由空腔脏器破裂或穿孔引起由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球菌属等下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔）常伴厌氧菌混合感染,.,12,12/13/2019,腹腔内脓肿,多为混合感染厌氧菌约占6070，以脆弱拟杆菌最常见其他：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变性菌属、铜绿假单胞菌、金葡菌和肠球菌,.,13,12/13/2019,各种腹腔感染主要致病菌,注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类,SIS50:133-164,12/13/2019,14,国内腹腔感染流行病学调查,.,15,杨启文等.中华普通外科学文献(电子版).2009,3(5):427-33,监测收集病例数为742例，分离出的病原菌为743株,12/13/2019,总结：腹腔感染致病菌,首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）常混合厌氧菌：拟杆菌属等医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链球菌等,.,16,12/13/2019,社区获得复杂腹腔感染治疗方案,.,17,SIS50:133-164,腹腔感染控制不佳的高危预测因子,.,18,抗菌治疗延迟（24h）APACHEII评分15高龄多脏器功能不全白蛋白低营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳恶性肿瘤,SIS50:133-164,12/13/2019,临床病例,患者边*，男，67岁，2014-2-28入院发热32天，有乙肝肝硬化，肝癌术后、TACE及射频消融术后，糖尿病盆腔CT增强提示左侧盆腔占位，脓肿？,.,19,头孢他啶+左氧6天,头孢他啶+甲硝唑2天,8.4/81.5%/14.3,7.4/79.2%/18.4,12/13/2019,.,20,抗菌治疗延迟（24h）APACHEII评分15高龄多脏器功能不全白蛋白低营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳恶性肿瘤,12/13/2019,2012年15家医院31277株肠杆菌科细菌耐药率（%）,.,21,如何选择？,社区感染首先覆盖：肠杆菌科细菌+厌氧菌,.,22,12/13/2019,肠杆菌科细菌最常见耐药机制,产超广谱-内酰胺酶ESBLs,.,23,12/13/2019,由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素能被-内酰胺酶抑制剂所抑制临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、头霉素类、复合制剂较为敏感,.,24,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）,12/13/2019,产ESBLs和非产ESBLs细菌耐药率,.,25,12/13/2019,.,26,产ESBLs比例（Chinet监测2005-2012）,12/13/2019,中国ESBL的发生率,%,WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,No18,1388-1395,12/13/2019,27,大肠埃希菌ESBLs发生率(HAvsCA),.,28,P60岁侵入性操作,FutureMicrobiol.2012Oct;7(10):1173-89.,12/13/2019,2019/12/13,34,.,危险因素的阴性预测值更高,.,35,12/13/2019,产ESBLs菌株感染治疗药物,主要治疗药物碳青霉烯类-内酰胺/酶抑制剂复合制剂头霉素类，氧头孢烯类其他可选药物氨基糖苷类磷霉素，呋喃妥因替加环素，多黏菌素,.,36,选哪个？,12/13/2019,产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较,.,37,ClinicalInfectiousDiseases2003;39:317,碳青霉烯类抗生素,12/13/2019,碳青霉烯类在产ESBLs大肠埃希菌耐药率极低,.,38,CHINET2005-2012,12/13/2019,碳青霉烯类的地位,对产ESBLs菌株均具有高度抗菌活性，治疗失败率低，临床疗效好社区获得性感染经验治疗宜选用厄他培南医院获得性感染，通常需同时覆盖铜绿假单胞菌，选用亚胺培南、帕尼培南、美罗培南,.,39,12/13/2019,大肠埃希菌测试的15种抗菌药物的耐药率,.,40,CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,No18,1388-1395,12/13/2019,时间依赖性抗菌药物,.,41,（g/mL）,Cmax,MIC,TimeaboveMIC,BC,12/13/2019,酶抑制剂复合制剂的地位,轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加高剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5h，q6h存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC酶（3-5%）其他-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用,.,42,42,12/13/2019,有ESBLs危险因素的局部感染,.,43,胆道感染泌尿道感染术后腹腔感染肝脓肿等感染,没有继发severesepsissepticshock,可以首选高剂量的复合制剂，疗效不佳时改为碳青霉烯类,12/13/2019,临床病例,.,44,CRP：30mg/LPCT：0.2ng/mlCT：盆腔内、耻骨联合周围、腹直肌下端多发脓肿形成,12/13/2019,怎么做？,评估感染定位病原体耐药性病情轻重选择抗菌药物穿刺引流,.,45,头孢哌酮/舒巴坦3g，q8h,12/13/2019,.,46,12/13/2019,头霉素类,对ESBL稳定，不被水解临床疗效不够理想外膜孔蛋白表达下降诱导或高产AmpC酶,.,47,不建议作为产ESBL菌株感染一线治疗可用于产ESBL细菌感染的降阶梯治疗,IntJAntimicrobAgents2008;31:467-71KoreanJLabMed2008Dec;28(06)401-412,12/13/2019,临床病例,患者，男，余*，73岁姑息性胃癌切除+胆总管切开探查术后，反复胆道出血，2次肝动脉栓塞治疗，留置T管及腹腔引流管4天前T管造影，术后高热，头孢米诺+奥硝唑治疗3天，血N%及CRP显著升高会诊体检：引流液浑浊，留置管周均有脓性渗液,.,48,12/13/2019,.,49,12/13/2019,社区腹腔感染抗菌药物初始选择,.,50,经验性覆盖肠杆菌科细菌,ESBL+：重症碳青霉烯类；轻中度复合制剂；（降阶梯复合制剂/头霉素/氧头孢烯类）,ESBL-：头孢菌素、喹诺酮类等,1.评估产ESBLs危险因素,1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标、腹水常规变化,2.评估病情轻重,厌氧菌,甲硝唑、替硝唑疗效佳碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类、莫西沙星、替加环素等，抗厌氧菌作用强,.,51,12/13/2019,社区腹腔感染几个不推荐,氨苄西林/舒巴坦不推荐头孢替坦和克林霉素不推荐氨基糖苷类不常规推荐不推荐经验性覆盖肠球菌不推荐经验性覆盖念珠菌,.,52,12/13/2019,社区高危患者,抗菌治疗延迟（24h）APACHEII评分15高龄多脏器功能不全白蛋白低营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳恶性肿瘤,喹诺酮类药物不推荐使用，除非敏感性90%缺乏MRSA或真菌感染依据时，不推荐覆盖推荐经验性覆盖肠球菌,.,53,12/13/2019,医疗机构相关性复杂腹腔感染经验性用药,SIS50:133-164,54,临床病例,老年女性，胃癌术后，腹腔内血肿伴感染，剖腹探查血肿清除术后先后应用替卡西林/克拉维酸，莫西沙星，舒普深，泰能，替考拉宁,.,55,7.30腹水培养：白色念珠菌泰能+氟康唑8.5-8.25多次腹水+腹引管尖培养：CRAB舒普深+磷霉素9.8再次腹引培养：肺克（ESBL+）舒普深,反复感染多次会诊,12/13/2019,非发酵菌,往往为目标治疗有碳青霉烯类暴露史,.,56,12/13/2019,真菌,胃肠屏障破坏易引起腹腔真菌感染当培养到念珠菌时，需抗真菌治疗针对白念首选氟康唑氟康唑耐药菌株或重症患者，可选择棘白菌素类因毒性大，两性霉素B不推荐使用,.,57,12/13/2019,肠球菌,医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球菌治疗，尤其是以下情况术后感染曾应用头孢菌素或其它易筛选肠球菌的抗菌药物免疫抑制患者心脏瓣膜疾病或有血管植入物患者起始需覆盖粪肠球菌（氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦，万古霉素），不需常规覆盖VRE胆道梗阻时成为致病菌可能性增高,.,58,12/13/2019,MRSA,存在下列情况，医疗机构相关性腹腔感染需经验性覆盖MRSA患者存在MRSA定植之前抗感染治疗疗效不佳或有抗菌药物暴露史社区血行感染肝脓肿需覆盖金葡菌推荐应用万古霉素,.,59,12/13/2019,医院腹腔感染注意事项,经验用药仍主要覆盖肠杆菌科+厌氧菌但非发酵菌、阳性菌或真菌比例升高其它细菌多为目标治疗或存在危险因素,.,60,12/13/2019,胆汁浓度高的抗菌药物,汪复主编：实用抗感染治疗学，2004,61,血-胰屏障穿透力强的药物,急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等,.,62,中华外科杂志，2