急性髓系白血病中国诊疗指南2017年版.ppt

2019.03.28,成人急性髓系白血病(非APL)诊疗指南,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,第一部分初诊患者入院检查、诊断,1,2,3,4,5,年龄,此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）,是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗),有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）,有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病CNSL),1病史采集及重要体征,实验室检查,骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学),血常规、血生化、出凝血检查,免疫分型,分子学检测(初级检查)：C-Kit、BCR-融合基因、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA等基因突变,细胞遗传学,分子学检测(次级检查)：IDH1、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变,2实验室检查,3诊断、分类,1,急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO2016)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%,2,证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)即使原始细胞20%，也应诊断为AML,由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断,4预后和分层因素,AML不良预后因素年龄60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性/继发性AML高白细胞计数(WBC100109/L)合并CNSL伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR),鉴别诊断,类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始细胞增多。但类白血病反应多有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复。骨髓增生异常综合征：表现为血细胞减少(尤其是白细胞减少)的AML患者需与骨髓增生异常综合征相鉴别。主要鉴别点在于，骨髓增生异常综合征原始细胞小于20%，一般没有脾、淋巴结肿大及其他浸润症状。再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。其他原因引起的白细胞异常：EB病毒感染如传染性单核细胞增多症，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时及幼年特发性关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结腺体肿大或全血细胞减少。但此类疾病病程短呈良性经过，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞PAS反应常为阴性。,4AML的预后和分层因素,主要根据细胞遗传学和分子遗传学的改变进行危险度分级,注：*这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。DNMT3a，RNA剪接染色质修饰基因突变（SF3B1,U2AF1,SRSF2,ZRSR2,EZH2,BCOR,STAG2），这几种基因突变在同时不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）时，预后不良。,急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南,第二部分急性髓系白血病(非APL)的治疗,蒽环类药物(包括IDA、DNR等)联合中大剂量Ara-C，蒽环类药物为3d用药，剂量同化疗药物推荐使用剂量a，Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)高三尖杉酯碱(HHT)2mg/m2/d7d，DNR40mg/m2/d3d，Ara-C前4天为100mg/m2/d，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12h,AML(非APL)年龄60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案增生低下残留白血病细胞10%时：等待恢复残留白血病细胞10%时：考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）,中大剂量Ara-C为基础的联合方案：如联合IDA或DNR的方案；FLAG(氟达拉滨+Ara-C+G-CSF)方案等标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等二含G-CSF的预激方案（如CAG方案+Ara-C+Acla）等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下）,AML(非APL)年龄60岁患者诱导治疗后监测,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓,停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规,标准剂量Ara-C诱导治疗后监测,存在明显的残留白血病细胞(10%)：按诱导失败对待残留白血病细胞10%,无增生低下：等待恢复残留白血病细胞10%，增生低下：等待恢复,取得CR：进入缓解后治疗骨髓已恢复，但达不到CR标准的：按诱导失败对待增生低下残留白血病细胞10%时：等待恢复残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待,AML(非APL)年龄60岁患者诱导治疗后监测,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓,停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规,含中大剂量Ara-C诱导治疗后监测,完全缓解,1白血病的症状和体征消失。2外周血中性粒细胞1.5109/L，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞。3骨髓中原始粒I型+II型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%，M3型原粒+早幼粒5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR则为白血病的免疫学、细胞遗传学、分子生物学异常标志均消失。,预后良好组预后中等组预后不良组4.未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者,按遗传学预后分组治疗,多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），34个疗程，单药应用其它缓解后治疗方案,allo-HSCT：寻找供者期间行1-2个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），34个疗程，单药应用2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT。其它巩固治疗方案,尽早行allo-HSCT，寻找供者期间行1-2个疗程的大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。无条件移植者予大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），34个疗程，单药应用。其它巩固治疗方案,参考预后中等组患者治疗，若诊断时白细胞数100 x109/L，则按预后不良组治疗,AML(非APL)60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案增生低下残留白血病细胞10%时：等待恢复残留白血病细胞10%时：按诱导治疗失败对待,AML(非APL)年龄60岁患者诱导治疗后监测,复查骨髓进行治疗调整,停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓,停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规,标准剂量Ara-Ca5-7天为基础的方案巩固强化，可与蒽环或蒽醌类(IDA、DNR或Mitox等)、HHT、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期4-6个疗程年龄70岁，一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率70ml/min)、预后良好核型或伴有良好分子遗传学异常的正常核型患者可接受Ara-C1-1.5mg/m2/d4-6个剂量，1-2疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期4-6疗程程年龄70岁，一般状况良好、重要脏器功能基本正常、伴有预后不良因素、有合适供者的患者，可进行非清髓预处理的Allo-HSCT去甲基化药物（如地西他滨）治疗，直至疾病进展。,完全缓解后治疗,AML(非APL)年龄60岁患者完全缓解后治疗,a标准剂量Ara-C:75-100mg/m2/d,AML患者CNSL的诊断、预防和治疗,腰穿,CNSL,脑脊液正常者，观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿。脑脊液发现白血病细胞者：2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次4-6周,先行放疗；然后鞘注，2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次4-6周,诊断时有神经系统症状,诊断时无神经系统症状,CR1后腰穿筛查阳性,2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周1次4-6周若患者接受大剂量-AraC治疗，应于治疗完成后复查脑脊液(证实脑脊液正常)；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常,WBC40109/L或单核细胞白血病(M4和M5)、t(8;21)/AML-ETO、inv(16)白血病患者，每疗程1-2次腰穿、鞘注，共4-6次(采用大剂量Ara-C治疗者可以减少腰穿次数)其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数；以后出现神经系统症状者应再次腰穿,CR1后腰穿筛查阴性,AML-18,CT/MRI检查,未发现颅内/脊髓肿块,发现颅内/脊髓肿块或颅压增高,特别说明,在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能(包括心电图、心肌酶、超声心动等)DNR的最大累积剂量5