在机械通气中急诊常选用的通气模式.doc

在机械通气中急诊常选用的通气模式 北京积水潭医院急诊科 赵斌 一、机械通气的发展历史 PPT2 显示的是负压呼吸机（铁肺 ) ， 1928 年 Boston 儿童医院将无创通气首次用于临床。 20 世纪 40 50 年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用。但由于体积庞大，不能对重症病人进行气管插管，所以负压呼吸机逐渐被正压呼吸机所替代。 1955 年麻省总医院首次使用有创通气，现已成为机械通气的标准。 新一代通气机（有创）： PPT3 显示的是新一代有创通气机。 新一代通气机（无创）： PPT4 显示的是新一代无创通气机。现在无创通气技术发展很快，在临床应用得越来越多，不同型号的无创通气机也越来越多。 二、机械通气的功能 机械通气的是一种脏器功能的支持手段，但它只能暂时替代呼吸肌肉，在短时间内帮助患者完成必要的氧合和二氧化碳的排出，并不能替代肺脏的所有功能。所以对于呼吸衰竭的病人来说，控制原发病是一个最重要的手段，原发病控制好，呼吸功能得到改善后，呼吸机便可以撤离。除心源性肺水肿、连枷胸外，呼吸机对原发病没有治疗作用，它主要是为原发病的治疗赢取时间。 三、机械通气的目标 通过改善气体交换，纠正低氧血症，缓解急性呼吸酸中毒。缓解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗，纠正呼吸肌疲劳。通过改变压力 - 容积关系，来预防和纠正肺不张，改善肺顺应性，预防进一步的肺损伤。促进肺和气道的康复。避免并发症。 四、目前机械通气的目的 通过提高氧的输送保护肺脏，改善内环境等途径来治疗器官功能衰竭，特别是多器官功能衰竭。不同疾病对机械通气模式和参数具有不同的要求。 五、机械通气的模式 目前应用于临床的呼吸机有 40 余款；独立命名的呼吸机模式有 50 余项。良好的通气效果需要选择正确的通气模式和设置科学的呼吸机参数。 国际通用的分类体系包括： 1. 呼吸方式：定容通气、定压通气。 2. 呼吸序贯：持续指令、间歇指令、持续自主通气。 3. 呼吸反馈：控制、辅助、自主（触发、限制、切换）。 此外，还可以通过排列组合产生多种机械通气模式 六、机械通气模式的选择 （一）决定机械通气模式的选择 运用机械装置部分或完全取代患者的自主通气。根据患者的原发病可以通过呼吸装置（包括呼吸机和简易呼吸器）。此外，取决于患者基础疾病的状况，还取决于操作者对相关模式的认识。 PPT11 显示的是不同呼吸机模式的应用比例和医生的喜好。 机械通气可以完全控制患者的呼吸，也可以部分控制患者的呼吸，也可以完全靠患者自己呼吸。给患者选择什么样的模式不取决于患者，仅取决于医生对相关模式的了解和对相关疾病的治疗作用。 （二）急诊呼吸机常用模式 急诊科抢救室、 ICU 是使用呼吸机非常多的场所。急诊科所使用的呼吸机模式涉及控制通气、辅助 - 控制通气、辅助呼吸等，涵盖了所有的通气模式。 1. 控制通气（ CV ） 呼吸机完全替代患者的自主呼吸，包括容量控制和压力控制。其呼吸频率、潮气量、压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。适用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止者，可降低呼吸功，恢复呼吸肌疲劳。但如果参数设置不当，可发生通气过度或通气不足，自主呼吸恢复及增强时易发生人机对抗，长时间易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，以致导致脱机困难。 2. 辅助控制通气（ A/CV ） 辅助控制通气是辅助通气与控制通气的结合。当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气；当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气；这样可以保证患者最基本的每分通气量。每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同。每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致。辅助控制通气可以降低呼吸功耗，导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生。 3. 辅助控制通气（ A/CV ） 在辅助控制通气中，所要设定的参数包括触发敏感度（吸气触发，分为流量触发、压力触发和时间触发）。定容型的吸气过程可以调整潮气量、流量、流量波形、吸气时间等，定压型的吸气过程可以设定吸气压力、吸气时间。还包括呼吸切换，同时要提供后备频率。 4. 同步间歇指令通气（ SIMV ） 可以间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同。指令通气可以与自主呼吸同步，间歇指令通气之间为自主呼吸，这种自主呼吸增加了氧耗，增加了呼吸功，但可以减少呼吸机的依赖。 5. 同步间歇指令通气（ SIMV ） （ 1 ）需要设定的具体参数包括： 吸气的触发：流量、压力或时间触发。 （ 2 ）吸气过程：定容型包括潮气量、流量、流量波形、吸气时间等；定压型包括吸气压力、吸气时间。 （ 3 ）呼气切换：时间、容量。 （ 4 ）触发窗 （ 5 ）指令频率 6. 压力支持通气（ PSV ） 压力支持通气模式实际上是自主通气模式，在患者自主呼吸的过程中，给予压力支持。病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率。人机协调性优于其它模式，利于呼吸肌肉功能的恢复。但是病人的潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变。 7. 压力支持通气（ PSV ） 需要设置的参数包括： （ 1 ）吸气触发：流量或压力触发。 （ 2 ）吸气过程：吸气压力支持。 （ 3 ）呼气切换：流量切换。 8. 持续气道正压通气（ CPAP ） 同样是一种自主呼吸模式，只给一个机械水平的压力，所有的触发都靠病人自己。 CPAP 的模式相当于呼气末正压的功能。适用通气功能正常的低氧患者。在 CPAP 模式中，潮气量会因频率和吸气流速而定，取决于患者。 9. 呼气末正压通气（ PEEP ） 呼气末正压通气是在控制呼吸条件下的呼气末正压。与其他模式在一起使用，如辅助控制通气、同步间歇指令通气。在自主呼吸过程中， ZPAP 模式相当于在呼气末正压通气。呼气末正压通气可以增加患者的功能残气（ FRC ）及改善氧合。 七、急诊常见呼吸衰竭 呼吸中枢抑制 ： 脑炎、脑血管意外、电击、镇静安眠药中毒、心跳呼吸骤停。 胸廓、胸膜病变：胸部外伤、大量胸腔积液、大量气胸。 呼吸肌麻痹：脊髓损伤、脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、有机磷农药中毒、毒蛇咬伤等所致的。 气道阻塞：溺水、窒息； AECOPD 、重症哮喘。 肺循环：急性肺水肿。 肺部病变：重症肺炎、 ARDS 、肺间质纤维化。 八、 ARDS 的治疗策略 （一） ARDS 气管插管指征 1. 经常规治疗病情无好转 2. 严重的氧合障碍： FiO 2 50% ， PaO 2 49 分的患者可降低病死率。所以临床推荐，常规机械通气治疗无效的重度 ARDS 患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。 6. 一氧化氮吸入治疗（ iNO ） 7. 体外膜氧合（ ECMO ） （ 1 ） ECMO 治疗 ARDS 的适应证： 严重通气 / 换气功能障碍：在吸纯氧条件下，氧合指数 600 mmHg ； Murray 肺损伤评分 3.0 ； pH7.2 。 （ 2 ）年龄 65 岁。 （ 3 ）传统机械通气时间 7 天。 九、中枢性疾病的机械通气治疗 （一）中枢疾病对呼吸功能的影响 脑血管病、脑 / 脑膜炎、颅内肿瘤、颅脑外伤可引发患者呼吸中枢损害，导致呼吸衰竭；使自身免疫受抑制；使咳嗽反应减弱，出现吞咽障碍；导致吸入性肺部感染，这种感染也可导致呼吸衰竭；导致肢体运动障碍持续卧床，持续卧床会导致病人呼吸残气量减少，肺组织淤血，出现肺不张，产生呼吸衰竭；还可以导致肺淤血、肺水肿、肺炎，出现呼吸衰竭。在急诊室，这些相关呼吸系统疾病通过不同的病理生理途径，最后都会引发呼吸衰竭。 （二）中枢性疾病的机械通气治疗 病人一旦出现呼吸不规则、浅慢呼吸或呼吸停止，应予气管插管、呼吸机辅助通气。予以 SIMV+PSV 模式，参数设置为 12-18 次 /min 、潮气量 8-10ml/kg 、 PSV 10-15cmH 2 O 、 Fi0 2 40-60 。 十、慢阻肺的机械通气治疗 （一） AECOPD 有创通气的应用指征 慢阻肺急性发作也是急诊科常见的疾病，当出现以下指征时，给予有创通气。 1. 严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄。 2. 呼吸或心跳停止。 3. 呼吸抑制（ RR 8 次 / 分）或严重呼吸困难（ RR 40 次 / 分）。 4.pH 7.20 ，且治疗中 PaCO 2 进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗 PaO 2 50mmHg ）。 （二）通气方式的选择及参数调节 AECOPD 病人多有昏迷和二氧化碳储留，早期在选择模式时多选择控制模式通气。随着二氧化碳的排出，病人神志逐渐好转，后期多选择辅助通气为主的模式。所以对于 AECOPD 的病人，常用的模式为同步间歇指令模式。 （三）通气参数调节原则 1. 保证基本通气及氧合即可，不可操之过急。 2. 尽量降低气道压，保证充分呼气。宜低通气，慢频率，长呼气。 （ 1 ）潮气量（ VT ）： 6 8ml/kg 。 （ 2 ）通气频率（ F ）： 12-20 次 / 分。 （ 3 ）吸呼比（ I/E ）： 1/3 1/2 。 （四） AECOPD 序贯机械通气 AECOPD 病人对低氧是耐受的，所以保证基本通气的氧合就可以，不必给予高浓度氧，除非病人出现呼吸停止、呼吸频率过慢、血氧分压很低。 AECOPD 急性期病人出现神志改变、二氧化碳储留较严重时，给病人进行早期的有创机械通气治疗。随着二氧化碳储留的改善，原发感染逐渐控制，则将有创通气切换为无创通气，这样可减少病人有创通气的时间。因为长时间的有创通气时间会导致呼吸机相关性肺炎的发生，加重呼吸衰竭，导致撤机困难。 切换的时间点称为肺部感染控制窗。病人痰液引流问题已得到较好的解决、严重呼吸衰竭得以纠正、