造影剂的副反应ppt课件.ppt

造影剂的不良反应及其预防和处理,1,造影剂用量日增,2,先进设备常需用造影剂,3,全世界造影剂用量日增,碘含量(公斤),2,500,0,500,1,000,1,500,2,000,1994,1995,1996,1997,1998,年份,非离子型,离子型,4,上海市造影剂用量日增,5,磁共振造影剂启用(增加造影剂用量),1982年RSNA开始Gd螯合物的研讨后。离子型、非离子型MR造影剂相继问世，轻、中、重度反应发生率明显优于含碘造影剂（MRI造影剂不良反应发生率为0.00003-0.06%)。最近Cochran等MR造影28340次中仅发生19次反应*。但各种MR造影剂轻、中、重度反应发生率相仿*。,*RungeVM,2001;TopicsinMRI,*CochranSTetal.AJR2001;176:1385-1388.,6,造影剂不良反应的分类及其发生率,7,造影剂不良反应的分类,根据轻重（须治疗否）:轻中重或死亡。根据发生时间：即刻反应（1小时至1周）。根据发生部位：皮肤、肾、中枢神经、心血管。根据发生机理：特异质、非特异质（化学毒性、物化毒性）。,8,含碘造影剂原子数与粒子数比值,各类造影剂碘原子数粒子数比值离子型造影剂,单酸单体321.5离子型造影剂,二聚体632非离子型造影剂,单体313非离子型造影剂,二聚体616,9,造影剂不良反应根据轻重的分类,反应轻重皮肤粘膜胃肠道呼吸系统心血管系统I红斑，风疹块面部/粘膜水肿II（同上）恶心咳嗽/气急心动过速30%收缩压30%III（同上）呕吐枝气管痉挛休克（收缩压100/分）IV（同上）（同上）呼吸停止心跳停止,（Ring209:183-190.MitaH,etal.Allergy1998;53:1133-1140,15,血浆中组织胺和类胰蛋白酶水平与不良反应严重程度呈正相关*。迟发型斑疹反应患者皮肤试验呈阳性反应*。,特异质（过敏样）反应的原因,*LarocheD,etal.Radiology1998;209:183-190.*GallH,etal.ContactDermatitis1999;40:248-250.*CourvoisierS,etal.Allergy1998;53:1221-1224.,16,造影剂渗压与嗜碱细胞释放组织胺量呈正相关。Ioxaglate和Ioversol能导致人肺肥大细胞释放组织胺和类胰蛋白酶。,特异质（过敏样）反应的原因,StellatoC,etal.JAllergyClinImmunol1996;97:838-850.,17,造影剂不良反应发生率（%）,总发生率重度反应死亡率发生率离子型12.660.22(1/169284)*非离子型3.130.04(1/168363)*,*死因不一定与造影剂有关。,(KatayamaH,etal.Radiology1990;175:621-628),18,造影剂不良反应发生率(每百万造影),(LasserECetal.Radiology1997;204:333-337),造影剂总发生率重度反应发生率死亡率,离子型(双体)142.533.66.4,离子型(单体)193.837.43.9,非离子型44.410.52.1,19,造影剂不良反应发生率（%）,总发生率不良反应类型离子型（85-86年）11-1296%过敏样反应离子型（87-90年）0.6非离子型（87-90年）0.7非离子型（91-99年）0.2,CochranSTetal.AJR2001;176:1385-1388.,20,造影剂不良反应发生率,非离子型造影剂重度不良反应发生率，以往文献报道为0.01-0.5%，新近报道为0.01-0.02%*，二者情况相符。造影剂外渗率为0.25-34%。,CochranSTetal.AcadRadiol2002;9:S65-S68.,21,造影剂所致肾病(CIN),22,造影剂所致肾病(CIN),定义:用含碘造影剂后,24-72小时之内发生急性肾功能减退,血肌酐达0.5mg/dl或50mol/L,或者肾功能指标在原有基础上下降25%或50%(各家标准不一)。病因：不详。CIN动物试验发现近曲小管细胞空泡化和皮层下髓质充血，故推测CIN可能与局部缺血和造影剂对肾小管的直接毒性作用有关。,23,造影剂所致肾病(CIN),与患者有关的高危因素:1,肾功能不佳或处于临界状态。2，糖尿病。3，老年人。4，失水。5，充血性心力衰竭。6，正在使用具有肾脏毒性药物（非甾体抗炎药、胺基糖甙类药等等）。与造影剂有关的高危因素：1，造影剂剂量。2，造影剂类型。3，动脉内给药。4，多次给药。,24,造影剂所致肾病(CIN),造影剂类型与安全性,75例血肌酐正常者（SCr88.4mmol/L(%)015,AspelinP,etal.NewEnglJMed2003;348:491-499.,27,造影剂所致肾病(CIN),发病率：有临床义意的CIN的发病率不详（各家标准不一）。一组1800例心血管造影，CIN发病率为14.5%*。无高危因素者肾衰发病率约为3%*。高危因素从0上升至4肾衰发病率发病率1.25%上升至100%*。临床表现：一般于造影后24-72小时肾功能减退达上述指标，而无任何新增加症状。少数7-10天后肾功能不能恢复，以至发生肾功能衰竭，而需行肾透析。,*McCulloughPAetal.AmJMed1997;103368-375.*RudrickMRetal.SeminNephrol1997;17:15-26.*RichMWetal.ArchInternMed1990;150:12371242.,28,造影剂所致肾病(CIN),治疗：有大多数患者临床症状不明显，肾功能于7-10天内自行恢复。肾功能减退严重者的治疗与其他原因所致急性肾功能衰竭相同。控制水与电解质平衡是重要的。扩血管类药物治疗的效果常不显著。很少需行肾透析，一组冠状动脉介入治疗后发生CIN，需行肾透析者为0.44%*。造影后行肾透析，以图清除造影剂而予防急性肾功能衰竭，证明是不必要的（因无效）*。,*FreemanRV,etal.AmJCardiol2002;90:1068-1073*MorcosSK,etal.EurRadiol2002;12:3026-3030.,29,造影剂不良反应的予防,30,造影剂不良反应的高危因素（病人）,药物(特别是造影剂)、食物、动物、植物过敏。年龄：69岁。过敏体质或过敏性疾病（哮喘、荨麻疹、湿疹等等）。其他疾病：心、肾疾病、糖尿病、甲亢、骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、肺气肿、肺动脉高压等等。失水状态。使用某些药物：beta-阻滞剂、白介素、双胍类降糖药（糖尿病人）等等。全麻。,31,造影剂不良反应的高危因素（检查）,冠状动脉造影。肺动脉造影。心脏造影。脑血管造影。血管内介入。,32,造影剂不良反应的高危因素,*FreedKSetal.AJR2001;176:1389-1392.,再发反应（BreakthroughReaction）:有过造影剂反应，再次注射造影剂时所发生的反应。术前用药（予防）+低渗造影剂，常仍难以避免。再发反应的严重程度往往与以前所发生者相仿，但可更重或更轻，15/61反应较重*。,33,造影剂不良反应的过敏试验,70年代以来,欧美各国均不作过敏试验,其原因为:1)过敏试验阳性者不发生过敏反应;2)过敏试验阴性者发生过敏反应;3)过敏试验本身就可导致过敏反应。最近有人主张作过敏试验*。,*RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.,34,造影剂不良反应的过敏试验,皮肤试验：造影剂用0.9%NaCl稀释10倍，行针刺试验或皮内试验。在前臂掌侧针刺试验，20分钟红晕直径3mm者为阳性。阴性者行皮内试验。0.01ml上述稀释液皮内注射，20分钟、24和48小时，红晕直径5mm者为阳性。,*RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.,35,造影剂不良反应的过敏试验,贴片试验：用创可贴（贴片）将未稀释的造影剂贴于患者肩夹间背部皮肤，48小时作结论。取下贴片后15分钟、24小时观察有否红晕，有红晕者为阳性。,RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.WilkinsonDSetal.ActaDermVenereol1970;50:287-292.,36,造影剂不良反应的过敏试验,淋巴转换试验（LymphocyteTransforma-tionTest,LTT）：为一种用激发药物特异性T-细胞增生方法，来显示有否可能发生T-淋巴细胞介导的过敏反应的试验刺激指数2时为阳性，提示VI型（细胞介导的）过敏反应,常为延迟反应。,RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.NyfelerBetal.ClinExpAllergy1997;27:175-181.,37,造影剂不良反应的予防,(RobinsonPSetal.SurgNeurol1997;48:292-293),苯海拉明50mg/po,术前1小时一次。强的松50mg/po,术前13、7、2小时各一次，或相当剂量的其他激素（如地塞米松）iv。麻黄素25mg/po,术前1小时一次（？）。西米替丁300mg/po或iv，术前1小时一次（？）。,38,造影剂不良反应的予防,苯海拉明和强的松等激素的予防作用为众多专家所公认出。组质胺的扩血管、致枝气管和肠道收缩作用为H1受体介导，苯海拉明为H1受体阻滞剂，可阻断组质胺的这些作用。皮质激素可稳当肥大细胞和降低炎症反应，故具有抗造影剂过敏反应的作用*。,*LasserECetal.NEnglJMed1987;317:845-849.,39,肾上腺皮质激素抑制蛋白合成，抑制IgE产生，从而抑制肥大细胞和嗜碱细胞IgE依赖性的组织胺、白三烯和激肽等等致过敏、致炎物质产生。由于是抑制蛋白合成和改变基因表达，因此需要时间，即用皮质激素数小时后作用最佳。,造影剂不良反应的予防,40,环胞酶素100mg/po每天2次x14天。6-甲基强的松龙40mg/imx14天。苯海拉明和强的松等激素的予防无效时，本法可能有效。,造影剂不良反应的予防,*RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470,41,造影剂不良反应的予防,*thomsenHS,Jetal.AJR2003;181:1463-1471.,有人认为在造影前6小时之内使用皮质激素，其预防造影剂过敏反应的作用不着*。华山医院用地塞米松5-15mg/iv预防(造影前数分钟)或/和治疗(症状出现后)造影剂过敏反应，经验中感到有效（未统计分析过）。用地塞米松后，本人未遇见过重度造影剂过敏反应（对高危因素者还加用其他抗过敏反应药）。,42,造影剂不良反应的予防,*RingJetal.IntArchAllergyApplImmunol1985;78:9-14.,对是否用麻黄素或/和西米替丁，有不同见解。用麻黄素的拟交感作用，达到抗组织胺扩张血管目的；但是，因其升血压作用，而不能用于高血压、心绞痛、心率不齐和甲亢等患者。皮肤血管、嗜碱细胞和组织肥大细胞含H2受体，故认为西米替丁具有抗造影剂过敏反应的作用*。但加用西米替丁后，各家结论不一。,43,造影剂所致肾病的予防,MorcosSK.ClinRadiol2004;59:381-389.,对高危病人查血浆SCr，慎重对待SCr升高者。非离子型造影剂（二聚体更好），剂量尽量少。术前4-6小时开始4.5%生理盐水静脉滴注（1ml/Kg/h），持续24小时（心衰忌用）。血液过滤（1000ml等渗溶液iv/h），一种连续性肾替代疗法（予防性肾透析无效）。,44,造影剂所致肾病(糖尿病人)的予防,ThomsenHS.EurRadiol1999;9:738-740.,对糖尿病人,特别是使用双胍类降糖药者(可诱发乳酸性酸中毒),查血浆SCr，慎重对待SCr升高者。如SCr正常，停用双胍类降糖药后即可作造影,48小时后再用双胍类降糖药。如SCr升高，停用双胍类降糖药48小时后再作造影,查血浆SCr，如SCr正常,48小时后再用双胍类降糖药。非离子型造影剂（二聚体更好），剂量尽量少。,45,造影剂所致肾病的予防,ThomsenHS.EurRadiol1999;9:738-740.,糖尿病人需行急诊造影时,如SCr正常，停用双胍类降糖药后即可作造影。如SCr升高或不详，最好作其他检查，如MRI等。如必须作：1）停用双胍类降糖药；2)补充液体,造影后24小时内口服软饮料(100ml/h)或生理盐水iv。3）监控SCr、血乳酸、血pH。4）注意酸中毒症状，血乳酸5mmol,pH14岁成人）。外渗量：少量（10cc）14%。*造影剂外渗：机械注射、注射速度2.5ml/sec者和小儿，易出现。,48,CochranSTetal.AcadRadiol200