B上消化道出血护理查房.ppt

,护理教学查房之上消化道出血主讲人：董笑指导老师：熊付静时间:2014-12-22地点：示教室,内容,一.定义上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，急性大量出血死亡率为10%，在老年人、伴有严重疾患的病人死亡率可达25%30%。,二.病因与发病机制上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下：1、上胃肠道疾病2、门静脉高压3、上胃肠道邻近器官或组织的疾病4、全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、结节性多动脉炎、应激性溃疡败血症。,三.临床表现1、呕血和（或）黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症4、贫血和血象变化5、发热,四.实验室及其他检查1.化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊检查方法（1）内镜检查（2）选择性动脉造影（3）x线钡剂造影（4）放射性核素扫描,五.治疗要点1、一般治疗大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。2、补充血容量当血红蛋白低于70g/l、收缩压低于90mmhg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。,3、止血措施药物治疗三腔气囊管压迫止血内镜直视下止血血管介入技术手术治疗,八.案例分析（一）案例摘要：患者荣某，4b17床，男，69岁，因“呕血、黑便一天”与2014-12-07入院。患者既往有高血压病、房颤病史，长期口服阿司匹林肠溶片治疗，五天前着凉后腹泻，自服浸酒杨梅三粒后腹泻好转，昨日感反酸、恶心，呕吐鲜血50ml，未重视，今晨再次呕吐鲜血200ml，解黑色成形便一次，量较多，伴出冷汗、心悸，头晕、乏力，遂来我院，查血常规hb140g/l，ecg提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，粪常规隐血阳性，电解质、凝血功能大致正常，肾功能肌酐131.0um/l，急诊予止血、扩容治疗后收住我科，患者自发病以来，精神稳定，食欲欠佳，睡眠可。,既往史：既往有高血压病、房颤、青光眼病史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史。预防接种史不详。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。个人史：生于无锡，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。查体：t37p80次/分r16次/分bp106/66mmhg。神志清，精神萎，贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，,腹平，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。实验室及器械检查：血常规hb140g/l；心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞；粪常规隐血阳性；电解质、凝血功能大致正常；肾功能：肌酐131.0umol/l。入院诊断：1、nsaid相关性胃病伴出血2、失血性贫血3、高血压病4、房颤5、肾功能不全6、青光眼入院后的治疗：给予一级护理，禁食，心电监护，奥美拉唑抑酸，酚磺乙胺、氨甲苯酸止血，生长抑素收缩血管，扩容能量支持治疗，请麻醉科会诊行深静脉穿刺，备血，必要时床边胃镜检查明确出血原因。,（二）持续护理评估资料2014-12-07患者神志清，精神萎，贫血貌，今晨呕吐鲜血200ml，解黑色成形便一次，量较多，伴出冷汗、心悸，头晕、乏力，查血常规hb140g/l，粪常规隐血阳性，电解质、凝血功能大致正常，肾功能肌酐131.0um/l，急诊予止血、扩容治疗，睡眠可。2014-12-08患者全身皮肤黏膜苍白，睑结膜苍白，昨夜间及今晨仍有解黑便，稍成形，无头晕心慌等不适，密切关注病情变化，观察大便性状，注意尿量。2014-12-09患者未再解黑便，无恶心、呕吐，心电监护提示生命体征平稳，查体：轻度贫血貌。辅助检查：hb102g/l白细胞：4.53109/l、嗜中性粒细胞比例71.20%、红细胞3.311012/l、血红蛋白：102g/l、血小板：112109/l；凝血功能：血浆纤维蛋白原测定：0.80g/l、血浆,d-二聚体测定：1.74mg/l；肾功能：尿素氮10.20mmol/l，2微球蛋白：2.98mg/l；肝炎指标：乙型肝炎表面抗体73.39miu/ml;尿常规、电解质、消化道肿瘤标志物均正常，考虑无活动性出血。2014-12-10患者无活动性出血征象，今日空腹行电子胃镜检查，现患者无活动性出血。2014-12-11患者今晨04:20分解新鲜血便约300g，无胸闷心悸、出冷汗，血压80/50，予抢救治疗，告病危，禁食，心电、血压、血氧饱和度监护，急查血常规hb81g/l，予补液、止血、输血治疗。,2014-12-12患者夜间未解黑便，生命体征平稳，查体无特殊，嘱少量饮水，患者凝血功能异常，遵医嘱继予血浆补充凝血因子。2014-12-132014-12-19患者生命体征平稳。,护理计划,2014-12-07护理诊断一：生命危险与呕血和解黑便有关护理目标：密切关注病人生命体征及有无活动性出血征象，患者出现生命危险得到及时发现并得到治疗。护理措施：1、正确摆放体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略微抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物吸出，保持呼吸道通畅，给与吸氧。2、治疗护理：立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。3、饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐则应禁食。少量出血无呕吐则可进温凉、清淡流质。出血停止后可改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。,4、心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或者悲观、沮丧等心理反应，解释安静休息有利于止血，关心、安慰、陪伴病人。5、监测病情：监测生命体征，精神意识状态，观察皮肤和甲床色泽、皮肤温度，观察呕吐物粪便，准确记录出入量，定期复查血象，监测血清电解质和血气分析变化，评估出血量及有无活动性出血。护理评价：2014-12-11及时发现病人出现活动性大出血并配合医生积极治疗，病人得到救治。2014-12-19患者生命体征平稳。护理诊断二：舒适度改变与绝对卧床有关护理目标：两天内病人的舒适度有所改善，能接受绝对卧床的住院生活。护理措施：1、保持床单元整洁，协助患者洗漱、擦身，保持患者皮肤、衣服清洁，定时翻身。2、分散患者注意力，嘱家属多陪伴。3、向患者及其家属解释绝对卧床的必要性，让患者主观接受这变化。,4、及时满足患者生活所需。护理评价：2014-12-9患者舒适度有所改善并能配合绝对卧床休息。护理诊断三：恐惧与有生命危险有关护理目标：两天内病人恐惧情绪得到缓解护理措施：1、了解病人的恐惧原因，向病人解释发生病情变化的原因及严重程度，做好病人的心理护理，取得病人的信任，坚定治疗信心。2、给患者提供一个安静舒适的环境，使其能够安心休息，缓解恐惧。3、嘱家属在旁陪伴，关心病人。护理评价：2014-12-09患者恐惧情绪得到缓解。护理诊断四：自理能力下降与绝对卧床有关。护理目标：患者住院期间生活需要得到满足。护理措施：1、评估患者自理能力。,2、从生活上关心体贴病人，将病人常用物品等放到伸手可及处，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。3、加强巡视，及时了解病人所需并协助病人日常生活，如洗漱、大小便等。4、口腔护理一日两次护理评价：2014-12-08患者能够满足生活所需。护理诊断五：有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床，黑便有关护理目标：患者住院期间皮肤完整，不发生褥疮及破损护理措施：1、保持床单元干净无潮湿，保持干燥。2、皮肤受压处予按摩，每两小时协助翻身，床栏保护。3、解便后予软纸擦拭，温水清洗，保持干燥。,4、定期更换床单元，修剪指甲防止抓伤。护理评价：2014-12-19住院期间患者皮肤完整，未发生褥疮及破损。护理诊断六：潜在药物不良反应与使用生长抑素有关。护理目标：患者使用生长抑素期间未出现不良反应。护理措施：1、告知患者及家属使用该药的目的性和必要性。2、注意观察患者有无低血糖，恶心等不适。3、按时巡查病房，及时发现患者不适。护理评价：14-12-12患者未出现任何不良反应护理诊断七：知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血疾病及其防治的知识。护理目标：患者及家属在两天内了解上消化道出血的相关知识。护理措施：1、向患者及其家属讲解上消化道出血原因及防治相关知识。,2、告知患者及家属日常生活注意观察恶心、呕吐情况，大便颜色、性状、量及小便量等，同时避免能引起上消化道出血的诱因。3、告知患者及家属发生出血时及时通知医务人员。护理评价：2014-12-09患者及家属能复述有关引起上消化道出血疾病及其防治的知识。护理诊断八：营养失调：低于机体需要量与禁食有关。护理目标：住院期间能够满足患者营养素的供给。护理措施:1、患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸，白蛋白等。2、监测生命体征，准确记录24小时出入量。护理评价：2014-12-19患者住院期间营养素及能量得到足量供给。护理诊断九：有受伤的危险与患者失血性贫血有关。护理目标：住院期间患者得到安全防护，没有发生受伤意外。,护理目标：住院期间患者得到安全防护，没有发生受伤意外。护理措施：1、嘱病人卧床期间拉好床栏，专人陪护。2、半小时巡视一次，监视病情变化。3、床边勿放置危险物品。护理评价:2014-12-19患者住院期间得到有效保护，没有发生意外受伤。护理诊断十:有感染的危险与右股有深静脉穿刺有关护理目标：住院期间不发生感染护理措施：1、加强输液巡视，观察穿刺部位皮肤情况。2、定时更换留置针敷贴，保持皮肤干燥，清洁。3、更换敷贴时，严格遵守无菌操作原则。护理评价：2014-12-19患者未发生感染。2014-12-11护理诊断十一：有发生输血反应的危险与输血有关,护理目标：患者输血期间不发生由于护理不当造成的输血反应，若发生输血反应能及时发现并处理。护理措施：1、做好输血前后的查对工作。2、告知病人如何进行自我识别输血反应，及时通知护士或医生。3、输血时宜缓慢输注，密切观察患者生命体征，询问病人是否有不适感。4、加强输液过程中的巡视，一旦发生输血反应立即停止输血并告知医生进行治疗。护理评价：2014-12-12输血期间未发生输血反应2014-12-12护理诊断十二：有出血的危险与凝血功能异常有关护理目标：患者住院期间不发生由于护理不当造成的出血问题。,护理措施：1、嘱病人安静休息，床头不放危险物品，加强巡视协助病人日常生活，避免碰撞、划伤等出血。2、护理操作轻柔，如口护，边操作边观察有无出血情况，发生出血及时止血。3、进行拔针操作时出血点按压时间要稍久一点，直至其不出血方可停止按压。4、定期复查血象。护理评价:2014-12-19患者未发生出血。,（四）健康教育1、疾病预防指导注意饮食卫生和饮食规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或过饱，避免粗糙、刺激性食物，或过冷过热、产气过多的食物、饮料；生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张，过渡劳累；在医生指导下用药，避免用药不当。2、疾病知识指导告知病