皮肤病的系统治疗.ppt

皮肤病的系统治疗Systemicmedicationindermatologicaltherapy,南京医科大学第一附属医院皮肤科毕志刚教授,SystemicMedicationinDermatology,Welisthereonlypreparationsweusecommonlyforourpatientswithskindisease.Antihistaminesdrugs(sedativeandnon-sedative)AntimalarialdrugsCytotoxic(immunosuppressants)drugsCorticosteroidsImmunoloregulationagentsThalidomide,SystemicMedicationinDermatology,Followingmedicationalsoveryimportantinskindisorderstherapy:AntibacterialsErythromycin,MetronidazoleAntifungalsTerbinafine,Griseofulvin,ItraconazoleAntiviralsAcyclovir,FamciclovirAnti-androgensRetinoids,一、抗组胺药Antihistaminesdrugs,抗组胺药的基本药理作用,抗组胺；抗乙酰胆碱（阿托品样作用）；抑制中枢神经系统；抗晕动；抗呕吐，抗咳嗽；抗惊厥；局部麻醉作用；,抗组胺药的分类与作用特点,第一代抗组胺药苯海拉明扑尔敏非那根安他乐克敏嗪赛庚定曲普立定克玛斯丁多虑平第二代抗组胺药氯雷他定西替利嗪特非那丁阿斯咪唑艾巴斯丁非索那丁氮卓斯丁阿化斯丁甲喹吩嗪咪唑斯丁,抗组胺药的化学分类,1.烷基胺类(Alkylamines)氯苯那敏（扑尔敏）左旋扑尔敏2.乙醇胺类(Ethanolamines)苯海拉明茶苯海明3.乙二胺类(Ethylenediamines)吡苄明4.吩噻嗪类(Phenothiazines)异丙嗪美喹他嗪(甲喹吩嗪),5.哌嗪类(Piperazines)羟嗪去氯羟嗪西替力嗪6.哌啶类(Piperidines)氯雷他定氮他定赛庚定阿斯咪唑特非那丁非索那丁依巴斯丁左卡巴斯丁7.吡咯烷类曲普立丁阿化斯丁克玛斯定8.其它多虑平氮卓斯丁,抗组胺药的化学分类,1、这类药物的化学结构与第一代抗组胺药完全不同，分子量较大，通常伴有长链,第二代抗组胺药作用特点,2、主要选择性作用于外周H1受体。分子量大，脂溶性低，不易透过血脑屏障，一般无中枢抑制作用,3、口服吸收好，主要经肝微粒体细胞色素P450氧化酶代谢。其代谢产物也具有活性，使药物作用时间延长，一次给药作用可维持1224小时，每日一般只需服药一次,4、适应症皮肤过敏性疾病(如荨麻疹，皮炎等)；耳鼻喉科过敏性疾病(如季节性、常年性过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等)；呼吸科过敏性疾病(如哮喘的预防性治疗、大气污染诱发的哮喘的防治、小儿早期哮喘防治等)；,抗组胺药的临床应用,根据临床疾病选择用药；用药物化学的知识指导用药；以药效动力学指导合理用药；从抗组胺药的副作用考虑,选择用药；注意禁忌征：注意药物的代谢途径；从药物的相互作用的理论指导合理用药；,一、用药物化学的知识指导用药,不宜合并使用的几种情况1.一种药和它的衍生物(或光学异构体)氯雷他定+氮他定阿化斯丁(新敏乐)+曲普立定(克敏)氯苯那敏(扑尔敏)+右旋氯苯那敏,氯雷他定赛庚定,用药物化学的知识指导用药,2.基本化学结构氯雷他定+赛庚定氯雷他定+特非那丁(或息斯敏)西替利嗪+羟嗪(或去氯羟嗪)玻丽玛朗+非那更,氯雷他定赛庚定,二、以药效动力学指导合理用药,机制:H1受体拮抗剂普遍存在的问题:1.适应症不妥,用于非组胺介导的疾病2.H1受体拮抗剂的局限性和期望值过高的矛盾,以药效动力学指导合理用药,评价要点1.H1受体选择性2.除了拮抗H1受体外,可能存在其它机制膜保护作用:氯雷他定,酮替芬抑制粘附分子的表达:氯雷他定抑制嗜酸性粒细胞的趋化:氯雷他定,西替利嗪,三、用药代动力学的原理指导临床用药,1.起效时间达峰时间起效时间取决于药物与H1受体的结合速率维持时间取决于药物与H1受体的解离速率2.药物在肝脏的代谢,代谢酶,代谢产物,代谢物的药理活性及其药代动力学3.药物的排泄,用药代动力学的原理指导临床用药,4.药物的清除半衰期(T1/2b),用药代动力学的原理指导临床用药,5.研究药物清除半衰期的意义决定投药间隔给药方法药物蓄积药物的相互作用,四、从抗组胺药的副作用考虑选择用药,常见的副作用有1、中枢抑制2、抗胆碱作用3、体重增加4、对孕妇的危害性（致畸作用）,药物对孕妇危害性分级（FDA）,A级：在妇女控制对照研究中，未发现药物对妊娠初期、中期和后期的胎儿有危险，对胎儿伤害可能性极小；B级：在妇女控制对照研究中，未发现药物对妊娠初期、中期和后期的胎儿有危险，对胎儿的伤害证据不足或不能证实；C级：动物实验显示药物能造成胎儿畸形或死亡，但无妇女控制对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的潜在危险；,药物对孕妇危害性分级（FDA）,D级：药物对人类胎儿危险的证据确凿，孕妇使用时必须权衡利害，仅在妇女生命危在旦夕，或患严重疾病非用不可时方可使用；E级：在动物或人类研究中已表明，药物可导致胎儿异常，已怀孕或可能怀孕妇女禁用；,抗组胺药的对孕妇的危害性,B类氯雷他定、右氯苯那敏阿扎他定、扑尔敏苯溴那敏、赛庚啶茶苯海明、苯海拉明赛克利嗪、多西那敏氯马斯丁、曲普利嗪,抗组胺药的对孕妇的危害性,C类安泰乐、布克利嗪、异丙嗪、氯苯甲嗪、异丁嗪（阿利吗嗪）、苯托沙敏、特非那丁、新安替根、右溴苯那敏,5、心脏毒性,过量服用肝功能不良血药浓度升高阻滞心脏钾离子通道药物相互作用(氯雷它定不阻滞K+通道)尖端扭转性室速QT时间延长心室复极延缓（TDP）致死性室性心律失常死亡,抗组胺药的副作用,五、从药物的相互作用的理论指导合理用药,1、某些抗组胺药（阿司米唑、特非那丁）通过药物代谢酶（CYP4503A4）代谢；2、某些药物如唑类抗真菌药（酮康唑）及大环内酯类抗生素（如红霉素）可抑制上述的CYP4503A4；3、合并应用后使特非那丁或阿司米唑血药浓度上升；CYP4503A44、氯雷他定可通过两条途径代谢CYP4502D6,从药物的相互作用的理论指导合理用药,5、单纯抑制CYP4503A4的药物不足以使氯雷他定血药浓度升高；6、但如再同时合并抑制CYP4502D6如西咪替丁，则氯雷他定血药浓度可升高,皮肤病的外用药治疗TopicalTreatmentinskindisorders,江苏省人民医院皮肤科毕志刚,外用制剂的概念,外用制剂（外用药）在临床中，特别在皮肤病的治疗中有着重要的作用。部分的外用药是针对病因治疗的，但多数的外用药主要是对症治疗。在目前国家非处方药目录中，有许多外用药，它取之方便，用之容易，但如用得不当却非常容易铸成大错。为了正确地使用外用药，认识其性能、剂型和使用原则是十分重要的。,外用药的性能,常用的外有药有很多，但各自都有不同的主要性能，根据其性能，可将外用药分为：（1）清洁剂；（2）保护剂，（3）止痒剂；（4）抗菌剂；（5）抗真菌剂；（6）抗病毒剂；（7）抗炎剂和抗变态反应剂；（8）角质促成剂；（9）角质松解剂，,（1）清洁剂Cleansingagents,主要用于清除皮损上的渗出物、鳞屑和痂等；常用的有：生理盐水；1：8000的高锰酸钾溶液；24的硼酸溶液；植物油和液体石蜡等,Cleansingagents,Cleansingagentsareusedtoremovedebrisandtocombatinfection.Someareastringentswhichprecipitateproteinandindoingashelptosealthemoistsurfaceofweepingeczemaorastasisulcer.,（2）保护剂BarrierPreparations,具有保护皮肤科防止外来剌激的作用；此类药作用温和，其本身无剌激性；常用的有：滑石粉氧化锌炉甘石淀粉植物油等,BarrierPreparations,BarrierPreparationsareusedtoprotecttheskinfromirritants,（3）止痒剂Antipruritics,通过其清凉、局部麻醉及消炎作用达到止痒的作用；常用制剂有：0.5%2%薄荷2樟脑12达可罗宁等,（4）抗菌剂Antibacterialpreparations,指能杀灭或抑制细菌的外用药；包括各种抗生素的药膏、药水；应特别注意那些易致敏的抗生素不宜外用,（5）抗真菌剂Antifungals,指能杀灭或抑制真菌的外用药；常有制剂有：310水杨酸；612苯甲酸；唑类抗真菌剂：克霉唑（13）、益康唑（1）、咪康唑（2）、联苯苄唑（1）；丙烯胺类抗真菌剂：1特比萘芬霜,（6）抗病毒剂Antivirals,指能抑制病毒复制的外用药；常用的有：23的阿昔洛韦霜；喷昔洛韦乳膏；酞丁胺乳膏；咪喹莫特乳膏等；,（7）抗炎剂和抗变态反应剂AntiinflammtoryandAnti-allergics,主要是各种不同的糖皮质类固醇（激素）外用时有明显的抗炎症作用，但不同类型的外用激素其作用强弱可相差几十倍到上千倍，长期外用可引起皮肤萎缩、毛细血管扩张等副作用，大面积长期外用还会因吸收而引起全身的副作用,必须在专业医师指导下应用,（8）角质促成剂Keratoplastics,指能促进表皮角质层正常化的外用药；有收缩血管、减轻炎性渗出和浸润的作用；常用的制剂有：25煤焦油或糠馏油；510黑豆馏油；3水杨酸；35硫磺和0.1-1%蒽林等；,（9）角质松解剂Keratolytics,能促进过度角化的角层细胞松软解离而脱落的药物；常用的角质松解剂有：5水杨酸；10硫磺；1530尿素；0.010.1全反维甲酸；,外用药的其化性能,外用药的性能还有收敛剂astringent腐蚀剂causticagents抗肿瘤剂antineoplastics遮光剂sunsreensandsunblocks脱色剂depigmentingagents在使用皮肤科外用药前了解所用的外用药的性能是十分重要的,皮肤科外药的剂型,上述不同性能的皮肤科外用药必须放在不同的剂型中才能应用在病人皮损上；不同的剂型的外用药具有不同的物理作用，它们能使所含的药物较好地发挥作用；治疗皮肤病应根据不同的病因及损害的特点，选用合适的剂型；剂型选择不当，可能是不能获得理想疗效的重要原因之一，有时还可能引起不良反应。,常用外用药的剂型,不同的剂型有不同的作用、适应症和各自不同的注意事项，常用的外用药剂型有：酊剂；粉剂；振荡剂；油剂；乳剂；软膏；糊膏；硬膏；凝胶；,溶液solutions,是药物的水溶液；有散热、消炎、清洁和收敛作用，适用于伴大量渗出或脓性分泌物的急性炎症，但不能大面积使用，一次外用不能超过体表面积的三分之一等；适应征：伴有大量渗出或脓性分泌物的急性炎症皮损；注意事项：保持纱布潮湿；一次使用不得超过体表面积的三分之一；,酊（醑）剂(tincturesandspiritus),药物的酒精溶液；常用制剂：碘酊、樟脑醑等；作用：消炎、杀菌、止痒；适应征：慢性皮炎，瘙痒症；注意事项：不宜用于破损处；范围广、腔口附近及粘膜边缘不宜用；,粉剂(powders),有植物粉（如淀粉，易变质）和矿物粉（如氧化锌粉、滑石粉）；作用：干燥、保护、散热及减少摩擦；适应征：无渗出的急性或亚急性皮炎；注意事项：不能用于摩烂处或有渗出处；不能用于腔口附近及毛发处；,振荡剂（水粉剂、洗剂）lotions,粉剂混悬在溶液中（粉40）；如：炉甘石洗剂；作用及适应征：同粉剂，但比粉剂疗效好；注意事项：用时摇均；余同粉剂；,油剂(oils),粉剂混悬在油中（植物、动物或矿物油），粉40；作用：清洁、保护、润滑作用；适应征：亚急性炎症（伴痂）、糜烂及溃疡面；注意事项：用时混均；,乳剂(emulsion),油和水加乳化剂乳化而成；分为霜（水包油）和酯（油包水）；作用：润肤、软化痂皮、消炎、保护和止痒作用；含脂低，清洁易洗，病人乐于接受；药物浓度不高，穿透性差，肥厚处疗效不好；,软膏(ointment),以70凡士林和30羊毛脂为基质；药物浓度25；作用：同乳剂，但穿透性强，有保护创面，防止干裂作用；适应征：慢性炎症、溃疡面；注意事项：含油多能防止水分蒸发，阻碍散热；不宜用于急性炎症；,糊膏(paste),软膏基质加2550的粉剂；作用：与软膏相似，但由于含粉多，有一定的吸水、收敛作用；可用于有少量渗出的亚急性皮炎、湿疹；适应征：与油剂相同；注意事项：有毛发部位不宜用糊剂；换药前应用油先将原有糊剂洗净；,硬膏(plasters),由粘着性的基质（氧化铝、橡胶、羊毛脂）加药物制成；穿透性强；注意事项：硬膏基质本身易过敏有剌激；不宜用于多毛处；,凝胶(gel),是含有聚乙二醇、丙二醇、纤维素衍生物等物质的半固体制剂。又称透明软膏；具有软膏和乳剂的优点；,皮肤科外药的使用原则,在选择皮肤科外用药时，特别自已在选择非处方皮肤科外用药时，应注意外用药使用三原则：首先应根据皮损特点选剂型；再根据不同的病因和自觉症状选择正确的药物；最后应注意所用外用药的浓度。,在使用皮肤科外用药时还应了解不同药剂型的使用禁忌，如：酊剂不能用于有破损的皮损，不能用于腔口附近和粘膜边缘；粉剂和振荡剂不能用于糜烂处或有渗出处，不能用于腔口附近和毛发处；软膏不宜用于急性炎症的皮损等。,（1）根据临床症状和皮损的特点正确选择剂型,对急性炎症性皮损仅有红斑、丘疹而无糜烂时可选用粉剂或振荡剂；炎症较重，出现糜烂且渗出较多时，可用溶液湿敷；有糜烂但渗出不多时可用油剂；亚急性炎症性皮损渗出较少时，用油剂或糊膏；无糜烂而呈干燥脱屑者宜用乳剂或糊膏；慢性炎症性皮损可选用软膏、硬膏、乳剂、酊剂、涂膜剂等。,（2）根据不同皮肤病不同的病因和自觉症状选择正确的外用药,对化脓性皮肤病，可选择抗菌药物；对真菌性皮肤病，可选择抗真菌药；变态反应皮肤病，可选用皮质类固醇激素外用；伴有瘙痒者选用止痒剂；有渗出者选用收敛剂；角化不全者选用角质促成剂；角化过度者使用角质松解剂等。,（3）根据不同的病情、皮损所在部位选择适当的药物浓度,有剌激的药物，应先用较低浓度，然后根据需要和病人的耐受情况逐渐提高浓度；在使有外用药时还要考虑病人的性别、年龄和皮损的部位：高浓度的、剌激性强的药物，如水杨酸、蒽林等，不宜用于婴幼儿、妇女以及面部、乳房下及外阴等部位；面部不宜用超强激素等。,Summary,Treatmentbytopicalapplicationisimportantindermatotherapy,andtherisksofsystemicside-effectsareminimized.Thebasicprinciplesofprescribingandformulatingtopicalapplicat