宫颈病变-文档资料PPT课件.ppt

子宫颈病变,女性最常见疾患最严重子宫颈癌,1,全球统计显示,宫颈癌仍然在最常见的妇科肿瘤中排第二位,仅次于乳腺癌。全球每年有43万的新发病例。其中每年超过20万的妇女死于宫颈癌。值得注意的是80%的这些病例发生在发展中国家。其中亚洲就占了50%。,2,宫颈癌的现状,女性恶性肿瘤的第二位发展中国家发病率和死亡率均高于发达国家我国每年新发病例约10-13万，占世界新发病例的1/5-1/350年代末，宫颈癌防治工作的开展大幅度降低了发病率和死亡率，但每年有2-5万多的妇女死于宫颈癌中西部地区发病和死亡率仍高居不下年轻化趋势,3,宫颈癌年轻化趋势,高发年龄:45-53岁35:4.8%(80S)、34.1%（2000）HPV是宫颈癌的主要病因：HPV感染增加,导致宫颈癌感染性疾病宫颈癌前病变需10年发展宫颈癌宫颈癌：可预防、可治愈,4,宫颈癌：感染性疾病预防、治疗、治愈,知道其发生原因认真普查和随诊可以预防早期诊断可以完全治愈,5,预防措施：普查、发现、处理,关键是筛查：早发现、早治疗，治愈几达100%人群的健康教育：同等重要，性卫生，减少宫颈癌的风险、减少其他STD,6,防治和筛查：三次革命性变化,宫颈阴道细胞学涂片技术的重大进步CCT（阅片）、TCT（制片）TBS分类：传统巴氏涂片分级逐步被代替HPV检测的高度自动化和标准化：准确HPVDNA检测或杂交捕获（HybridCapture,HC),7,“WHO全球子宫颈癌防治指南”背景资料,宫颈癌是发展中国家妇女癌症死亡的主要原因之一80%的新发病例发生在发展中国家大部分诊断时已经是较严重的疾病95%的发展中国家妇女没有参加过筛查HPV是宫颈癌的主要病因HPV引起病变到发展成癌症需要10-20年宫颈癌有效干预包括筛查、癌前病变及治疗癌症浸润癌的治愈率与诊断时的分期及治疗密切相关如果不进行治疗，宫颈癌将危及生命,8,子宫颈癌的预防,子宫颈癌的早期筛查规范筛查程序筛查方法的质量控制积极治疗癌前病变严密监测合理干预,9,面临的主要问题,亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法宫颈病变的诊治规范存在治疗不足或治疗过度学术发展和亚学科队伍建设国际上：1次/1-2年USA阴道镜和子宫颈病理协会ASCCP欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织EUPOGIN我国：2000年始，陆续学习班、以期与国际接轨,10,Nowomanshoulddiedofthispreventabledisease！,11,宫颈病变CervicalLesions,是一个尚未限定的比较泛化的概念系指在宫颈区域发生的各种病变,包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等此处限定在宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌反应了宫颈癌发生的连续发展的过程I也是宫颈癌防治的重要阶段子宫颈癌多指子宫颈浸润癌（InvasiveCervicalCancer,CC),12,CIN,CIN、CIN、CIN（包括原位癌）CIN是发生在癌前的病变，外表可以是正常的但细胞学和组织学有了异常增生的改变既具有上皮细胞的异型性、有保持一定的分化能力某种意义上有双向发展的可能性,13,CIN,CIN它们的差别可能非常微小但CIN总体15%可发展为子宫颈癌危险性：很难预测每一例CIN的结果CIN15%、CIN30%、CIN45%总之，CIN发展为原位癌为正常的20倍发展为子宫颈浸润癌为正常的7倍,14,CIN特性,CIN：反映了HPV的感染发展为高度病变的途径：底层细胞内HPV转变其游离状态至基因整合入宿主细胞的DNACIN、CIN：真正的癌前病变发展为癌症的时间比CIN要短,15,CIN的转归,好转恢复正常持续不变进展为浸润癌影响因素：病变的级别患者的年龄阴道镜活检,16,关于筛查关于细胞学检查阴道镜和宫颈组织活检关于HPV感染关于诊断处理和治疗妊娠期CIN子宫颈癌保留功能的手术治疗,17,一、关于筛查,意义重大：是个重要而艰难的工程不止是医师行为更是政府行为系统工程人群的健康教育重点：高危人群筛查、而不是筛查的次数,18,WHO全球子宫颈癌防治指南规范标准和筛查流程,规范专业术语感染的预防细胞学TBS分级标准细胞学结果随访及临床处置方法流程图阴道镜结果随访及临床处置方法流程图浸润癌临床处置方法流程图标本随访表子宫颈及盆腔感染的治疗,19,WHO全球子宫颈癌防治指南宫颈癌的筛查,筛查的主要目的是筛查出癌前病变，并对癌前病变予以治疗筛查的对象为患宫颈癌的高危妇女这些妇女大多没有症状筛查中发现异常，需进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或是癌早期,20,USA：较完善的筛查制度,开始：性生活开始后3年左右，不晚于21岁终止时间：70岁，10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查间隔：传统1次/年TCT1次/2年，30岁后连续三次正常者1次/2-3年HPVDNA检测开始30岁,21,子宫颈癌检及早诊早治技术指南（征求意见稿）,筛查及早诊早治方案建议筛查对象：有3年性生活、21岁均应筛查筛查最佳起始位置和终止年龄经济发达区：2530岁起始，经济欠发达区：3540岁起始，对高危者筛查起始年龄提前65岁后可不再筛查,22,子宫颈癌筛检及早诊早治技术指南（征求意见稿）,筛查间隔每年一次，连续2年正常，则3年一次连续2年细胞学HPV（-）可58年一次高危人群每年一次,23,子宫颈癌筛检及早诊早治技术指南（征求意见稿）,最佳筛查方案：HPV检测+TCT灵敏度98，特异度80。HPV（-）筛查间隔35年HPV（+）者每年随访一次一般筛查方案：HPV+传统巴氏涂片基本筛查方案：仅用肉眼观察，3-5%冰醋酸染色、4-5%碘液染色可发现2/3以上患者，假阳性率25,24,子宫颈癌筛检及早诊早治技术指南（征求意见稿）,随访对象：细胞学低度病变（LSIL）CIN“特殊职业”妇女、30岁高危HPV感染者检查前注意事项：月经后1018天为最佳筛查时间检查前48h阴道不冲洗、不用药、不过性生活,25,二、关于细胞学检查,推行TBS宫颈细胞学分类：当务之急推行CCT、TCT2001年TBS分类之要点是：SIL：LSIL低度鳞状上皮内瘤变HSIL高度鳞状上皮内瘤变ASCUS：未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞AGCUS：未明确诊断意义的不典型腺细胞鳞状细胞癌SCC：ASC：10-20%潜在CIN或CIN1/1000原位癌CIS,26,巴氏涂片“是成功的也是可悲的”,巴氏涂片的应用，使宫颈癌的发生率下降70-80%但据1989年的报告，在美国每年为巴氏涂片筛查耗资高达60亿美元可是虽然有完善的细胞学筛查计划及大量资金支持，美国每年仍有14，000的宫颈癌新发病例，4500个妇女死于宫颈癌。,27,宫颈细胞学涂片检查的局限性,检测敏感度底，尤其在提示腺体病变方面的敏感度更底重复性差，同一张涂片有不同的细胞学大夫看，结果可以完全不一致无法预测患病的风险性。对细胞学结果正常的妇女无法预测她半年、一年或二年后患病的风险性有多高每年的检查，引起许多假阳性结果，而对这假阳性妇女的追踪，检查会导致大量资源的浪费,28,USA,在1995和1999年三个研究中，对细胞学的敏感度进行了评估，并显示细胞学的敏感度只有51-66%，也就是说，在美国这样一个具有完善的细胞学质控系统的国家，其细胞学的漏诊率也高达35-50%,29,既然细胞学作为宫颈癌的筛查存在着这么多问题，那么我们如何才能把宫颈癌筛查进一步提高呢？,30,三、阴道镜和宫颈组织活检,NIC1988、1991、2001：TBS与两个交流术语低度鳞状上皮内病变-LSIL：HPV及/或CIN1高度鳞状上皮内病变-HSIL：CIN2、3CIS,31,宫颈病变与三阶梯技术,人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈发生癌变与癌前期病变的生物学病因。应用三阶梯技术（“three-step”technique）诊治管理子宫颈癌前期病变是国际公认的准则,Step3Pathology,Step2Colposcopy,Step1Cytology,32,Step1-Cytology:ScreeningTool,定义：用专用的细胞刷获得宫颈管、移行带及阴道组织的细胞学评价样本，然后行细胞学制片、巴式染色的技术。目的：从普通人群中早期筛出CIN或宫颈癌。优点：简单无创可重复价格应便宜适应人群普查缺点：需建立细胞学实验室（资金）读片人员需培训获得上岗资格（资金与人才）取材、制片、染色及读片等诸多环节均可出现偏差，影响诊断结果的准确性（人为因素）,33,Step2-CoiposcopyDiagnosisTechnique,定义：用3或5的醋酸湿敷宫颈、阴道、外阴后，在阴道镜的指引下对下生殖道的所有可疑癌前期病变提供活检标本的检查技术。目的：用放大技术将宫颈的异常区域形象化，为指导宫颈活检而确定最严重的病变区域。优点：用Video-ColposcopyorComputerizedColposcopy可以立即诊断并提供病变区域的阴道镜图象。缺点：主观性-正确评估阴道镜图像的临床意义与准确获取评估标本的能力均与检查者的资质经验有关。不能评估宫颈管内的病变。,34,Step3-CoiposcopyDiagnosisTechnique,定义：用宫颈多点活检或宫颈锥切标本做出的组织病理学诊断。目的：获得评估宫颈病变的确定诊断。优点：金标准。缺点：准确性不仅受制于送检标本的质量，还与病理的取材、读片的质量有关。,35,使用术语LSIL与HSIL目的,是三阶梯技术相互交流的标准术语是处理不同等级病变的分水岭LSIL病变特征不是肿瘤性，大部分自然消退，可以保守处理，应定期随访。HSIL具有向恶性方向发展的潜能，处理应积极规范。,36,A醋酸白上皮的意义,醋酸后细胞核密度增高的上皮区变白白上皮持续的时间愈长，提示病变愈严重不成熟化生上皮也会出现醋酸白上皮阳性，但常常出现快，消失也快如果密度的白上皮出现在柱状上皮区则提示柱状上皮也有病变,37,B点状血管的意义,阴道镜重要特征之一特指毛细血管的点状图象细点状血管多提示LSIL或化生粗点状血管则提示HSIL,38,C镶嵌的意义,阴道镜重要特征之一镶嵌是由新生血管构成的图象因新生血管成角故形成“瓦快状”图象细小的镶嵌多提示LSIL或鳞状上皮化生粗大不规则的镶嵌则提示HSIL,39,D碘试验阳性与阴性的意义,施加鲁格式碘液（LUGOLSDODINE）后成熟的富含糖原的鳞状上皮被碘染成深褐色不被碘染的区域提示：不成熟化生、CIN或鳞状上皮萎缩醋酸白上皮区被碘染成斑点状提示：不成熟化生或LSIL碘试验全部为阴性时，特别是在原密集厚实的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄色”提示HSIL,40,阴道镜图像提示LSIL的特征,病变的边界不规则但表面光滑动态观察：醋酸白上皮出现慢，消失的快碘试验大部分呈阳性，小部分呈斑点状细点状血管和细而规则的镶嵌,41,阴道镜图像提示HSIL,病变的边界锐利但表面多光滑醋酸白上皮为浓密厚实的牡蛎灰色出现得快，消失得慢碘试验全部为阴性，在浓密厚实的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄色”粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌柱状上皮处被覆密集厚实的醋酸白上皮，提示病变累及腺体,42,阴道镜检包括：边缘、醋酸的颜色、血管特点和碘着色情况可以直接描述，对宫颈病变进行全面、客观的量化分析组织学诊断是宫颈病变的金标准（多）点活检（PatchBiopsy,PB）LEEP冷刀锥切（CKC）颈管诊刮（ECC）,43,四、关于HPV感染,HPV持续性感染是宫颈癌的元凶目前人类所有癌症中唯一一个病因明确的癌症HPV人乳头瘤病毒,44,HPV的分型和分类,100余种亚型根据感染部位：生殖器类和非生殖器类根据组织类型：嗜皮肤性和嗜黏膜性根据与癌发生危险性：高危性和低危性高危性：HPV16、18型最常见约70%其次为45、31、33、52、58型等,45,HPV的感染与转归,HPV是一种明显具有宿主和组织特异性的DNA病毒，人类是其唯一的宿主HPV具有严格嗜上皮性的特点，主要侵犯皮肤和黏膜上皮细胞，不进入血液扩散至全身，不产生毒血症，也不会引起人体内脏器官发生各种湿疣损害皮肤黏膜的损伤是导致HPV感染的必需因素，这种损伤有时可能肉眼难以观察,46,HPV的感染与转归,HPV感染后存在三种演变方式进展：部分HPV感染经一定的潜伏期后进一步发展成有临床表现的病变，如尖锐湿疣、肿瘤等静止：HPV长期存在于皮肤黏膜组织而不引起明显的临床症状消退：部分HPV感染具有自限性，经一定时期后可逐渐消失,47,HPV感染与宫颈病变的进展,无症状期：潜伏感染期、亚临床感染期、部分宫颈癌前病变临床症状期：部分宫颈癌前病变、宫颈癌,48,二代捕获杂交HC2HPV检测,对发现宫颈癌高度病变，HC2HPV检测比细胞学检测具有更高的敏感度，同时HPV阳性，是预测发生宫颈高度病变风险的一个非常客观的指标。没有HPV感染，妇女在3-5年内发生宫颈癌的风险几乎为零。,49,2002年美国的JACKCUZICK博士已指出“最好的宫颈癌筛查方案就是采用最准确的方法和尽可能最长的筛查间隔,50,不同年龄组中HPV感染和宫颈癌的发生率,HPV感染在年轻的妇女中非常普遍，（18-20岁，性活跃期，4-15%）但随着年龄增加，大部分妇女都能把病毒排掉，同时产生抵抗力，所以35岁后妇女HPV感染率明显下降随着年龄增加，那些不能排掉病毒的持续感染妇女，其宫颈癌的发病率就明显上升,51,世界癌症研究中心在2004年对HPV的总结,HPV感染是宫颈癌发生的必要因素没有持续HPV感染，妇女发生宫颈癌的可能性几乎为零高危型HPV检测作为宫颈癌筛查和追踪管理是有效的、可行的,52,研究结论,病理学诊断LSIL的病例中，HPV阳性率为60%，提示在低度病变中，有相当一部分HPV高危型阴性，如果仅用HPV高危型检测宫颈病变，将可能漏诊一部分低度病变病理学诊断HSIL的病例中，HPV阳性率为96.6%，提示高度病变中，绝大多数HPV高危型阳性，如果采用HPV高危型检测宫颈高度病变，漏诊率极低,53,重要的信息,告诉HPV阳性的妇女，她只是感染了HPV，这不是疾病，CIN才是疾病对于只有HPV阳性，没有CIN的妇女，不需给予治疗，重视不等于恐慌HPV感染是非常常见的，70-80%的妇女一生中曾会感染到HPV但90%的妇女都可通过自身免疫力8个月把病毒排掉，,54,重要的信息,HPV阳性并不说明她们的性伴侣有什么不忠的行为。（虽然性生活是HPV的主要传播途径，但目前证实口腔、黏膜、皮肤等部位均能找到HPV病毒，所以不能排除其他途径的传播）宫颈癌可以说是一个非常常见的病毒感染后的一个非常少见的并发症2%持续的HPV感染才会发生CIN或CC，一般平均8-24月可发生CIN，再平均8-12年可发生CC,55,五、关于诊断,三阶梯技术（“three-step”technique）诊治管理子宫颈癌前期病变是国际公认的准则Step1CytologyStep2ColposcopyStep3Pathology筛查目的是发现CIN组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准,56,宫颈病变的危险因素,多个性伴侣或性伴有多个性伴早期性行为性伴有宫颈癌性伴曾经患有或正患有生殖道HPV感染HIV感染者患有其他STD者正在接受免疫抑制剂治疗者吸烟、毒瘾者有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者低社会经济阶层,57,六、关于治疗,根据CIN级别明确治疗原则，使治疗规范化对病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到治疗个体化避免：治疗不足、治疗过度争议,58,CIN干预原则,CIN1：随访：间隔6-12月，细胞，HPV，阴道镜治疗前有阴道镜的评估以破坏性治疗为宜电灼、激光、冷冻、微波治疗后仍需随访,59,CIN1干预的考虑,治疗：30岁难以随访病人意愿阴道镜怀疑高度病变监测、不治疗：30岁易于随访病人意愿阴道镜考虑低度病变,60,CIN干预原则,CIN2/3常有高危型HPV持续感染史为癌前病变，进展率高宜积极治疗年轻患者可局部切除治疗治疗前提：足够手术视野足够切除范围具备长期随访条件保证术后标本诊断准确度患者的知情同意,61,CIN治疗的选择,破坏性治疗：电灼、激光、冷冻、微波等切除性治疗：冷刀锥切、LEEP、激光锥切、子宫切除术,62,CIN治疗的必备条件,可见全部移行带颈管搔刮术结果阴性细胞学、组织学和阴道镜之间的诊断有足够的相关性病理学和阴道镜下无浸润癌可疑无组织学的微浸润或原位腺癌,63,治疗过度与治疗不足,治疗过度：切除了不该切的转化区切除组织未见CIN治疗不足：切除边缘阳性切除标本见浸润癌SEEANDTREAT的缺点：2-46.7%过度治疗0.5-46.7%治疗不足原因：术前阴道镜和病理学评估不足,64,LEEP的基本概念,高频电波用于妇科宫颈病变宫颈环状电切刀，既电圈切除简称LEEP，90年代开始广泛应用于临床旋转式锥切用电极、挖式锥切用电极优点：非常精细的手术效果完整的无碳化的组织标本，组织边缘不妨碍病理检查疼痛减少，留下疤痕的机会小，并发症少（出血和感染），不会灼伤,65,LEEP手术方法,在手术前先进行细胞学及阴道镜检查，了解宫颈病变及HPV感染程度根据病变的程度确定应实施何种手术方式不需麻醉，只需对体表部位施手术麻醉，各部位均需常规消毒,66,LEEP手术方法,宫颈表面涂LUGOLS液显示病灶边界,LEEP锥切术采取“Cowboy-hat”的步骤手术完毕后,应等待数分钟后,观察手术创面是否会出现渗血,确认不再渗血后方可结束手术切割后的组织标记定位,作1-12各点的切片病理检查,注意观察切缘情况,67,LEEP的应用指征,LEEP的经典指征包括:在细胞学和阴道镜下1、怀疑CIN2/3级2、怀疑宫颈早期浸润癌或原位癌3、持续CIN1或CIN1随访不方便者4、怀疑ASCUS或有症状的宫颈外翻等诊断和治疗双重作用,68,LEEP手术时间,一般月经干净后3-7天之内进行，对已经绝经的妇女则无时间限制手术应选择在分娩3个月后，流产2个月后，诊刮等宫腔操作1个月后进行麻醉：1%的卡因棉球湿敷宫颈1-2分钟1%的卡因阴道穹隆3点、9点处注射静脉麻醉,69,LEEP手术效果,CIN1：边缘切除干净复发率14.1%，边缘未切除干净病变持续存在率53.8%CIN3：边缘未切除干净病变持续存在率16.5%LSIL、HSIL、宫颈癌A1、宫颈癌A20.0%、18.6%、23.8%、25.0%标本切缘仍有残留病变的发生率,70,LEEP手术效果,宫颈锥切并不能保证将病变部位完全切除干净标本切缘有残留病变的发生率随病变的严重程度而增加LEEP术对宫颈病变治疗的效果和手术范围、病变的分级有关边缘阴性说明手术成功，但不意味着病变不复发，而边缘阳性说明手术不满意，但也不意味着病变持续存在术后随诊，并定期进行细胞学检查很重要,71,治疗后的随访是重要的,随访年限：终身？10年？随访方法：细胞学、阴道镜、HPV检测必要时活检随访起始：治疗后6月注意病变的残存和复发,72,LEEP术后随诊,根据标本的切缘情况和宫颈管诊刮（ECC）均阴性：术后6个月细胞学检查ECC阴性、切缘阳性：细胞学1次/3月共两年1次/6个月共三年ECC阳性者：连续ECC、可以预测复发残留独立预测价值？,73,CIN治疗后的妊娠分娩,LEEP后3个月恢复性生活LEEP不影响妊娠和分娩模式LEEP不应成为剖宫产的指征四方面影响生育1、宫颈狭窄2、宫颈黏液的缺失3、宫颈机能不全4、输卵管功能障碍,74,“See-andtreat”方案,对CIN的治疗方案有人提出“See-andtreat”，即患者经细胞学诊断后，不行阴道镜下活检，而直接行LEEP治疗。选择性地对细胞学结果为HSIL者采用“See-andtreat”方案是可行的，这样可以提高患者的满意度及依从性，降低治疗只有当有经验的阴道镜学家在阴道镜下区分出LSIL和HSIL及细胞学和阴道镜检查都明确诊断HSIL时才适于“See-andtreat”方案治疗,75,原位癌的治疗,原位癌妇女的理想锥切应包括移行带及临近的窄的宫颈管圆柱样切除达25MM在治疗宫颈原位癌时，冷刀优于LLETZ，若不做子宫全切，应推荐用冷刀作子宫锥切术有报道：随访3年，可完成生育，未发展浸润病例少，复发原位癌发现用细胞学尚有困难，需大样本前瞻性研究,76,宫颈微小浸润癌治疗,多数报道建议对可疑微小浸润癌不用LEEP，但LEEP活检可做子宫切除术前的临床分期评估许多文献报道早期浸润癌只要浸润深度不超过3MM，且无血管淋巴间隙受累，均可成功地用宫颈锥切术进行治疗LEEP对于电刀、冷冻治疗效果不好的、病灶2.5CM的HSIL有更为理想的治疗效果,77,在某些情况下，转化区的二次切除也是必要的。微小浸润癌切缘阳性或AIS切缘阳性者在保守性随访或切除子宫之前行二次LEEP术，可以对病变重新评估以防治疗不足国内郎景和认为，对微小浸润、原位癌和妊娠，以及要求切除组织深度2CM，宽度2.5CM者，不宜使用LEEP,78,七、妊娠期CIN,5%的妊娠发生异常细胞学涂片包括ASCUS妊娠期CIN发生率与非孕期相似：1.26-2.2%、低度病变86%、高度病变14%组织学确认的妊娠期CIN：0.19-0.53%妊娠期宫颈癌发生率：1/3000、0.016-0.106%妊娠合并浸润前期癌的发生率高达0.13%发病平均年龄：31.6岁,79,对妊娠期CIN患者的信息,妊娠不会促进CIN进展CIN不影响妊娠和分娩的方式CIN不影响新生儿,80,妊娠期宫颈细胞学检查方便、安全、可靠,对妊娠期宫颈病变是安全、可靠、可重复性妊娠是促使妇女就诊、全面检查的好机会涂片通常不会诱发大出血、更不会诱发流产应在首次产前检查时行宫颈细胞学检查,81,妊娠与CIN-阴道镜检查,妊娠期妇女需作阴道镜检查仍应做阴道镜检查妊娠期妇女阴道镜检查的目的是排除浸润癌和决定是否能把活检和治疗推迟到分娩后早期妊娠的妇女，可能需要通过临床医生判断去预估妊娠中晚期的情况,82,妊娠期宫颈活检的安全性,阴道镜指导下的活检可在任何孕周进行但妊娠期禁止ECC孕期宫颈BIOPSY并不增加局部严重出血，或早产等并发症,8