公立医院医保统筹金回款对账规范化流程研究.pdf

蹊戳全军医院全成本核算软件培训暨卫生经济管理学术研讨会 、o ，! ，a i 蚺j ”啪口l 岬a 硼酗哐s u 鼠 j i 畦i j i t l 纠e j 1 j i i l i 噩，y a i o i r a o l 廿i 公立医院医保统筹金回款对账规范化流程研究 王涤非1王晓京2 滑茂善1 赵博雅1 ( 1 解放军总医院，2 解放军总医院第一附属医院) 随着我国医药卫生体制改革不断深化，医疗保险覆盖面迅速扩大，医保患者产生 的医疗费用已经成为公立医院医疗收入的重要来源。医疗保险统筹金回款( 以下简 称医保统筹金回款) 是公立医院确认医疗收入的关键环节，关系着医院流动资金的 使用效率。因此，医保统筹金回款对账工作已成为现代医院财经管理工作的重点，也 是公立医疗机构改革面临的一项重要课题。笔者对目前公立医院医保统筹金回款对 账的各个环节进行了对比、分析、研究，探索建立医保统筹金回款对账规范化流程，更 好地保障医、保、患三方利益，有效降低医保基金管理风险o 1 医保统筹金回款对帐工作现状 1 1 医保统筹金回款方式 公立医院医疗保险统筹金回款方式主要有两种： 1 1 1 单病种定额付费方式：即无论患者实际医疗费用高于或低于规定医疗保 险机构确定的支付标准，医保支付机构均按确定的标准支付统筹费用o 1 1 2 统账结合方式：即根船参保人员身份不同，划分不同等级的起付线和自付比 例医保支付机构对合理医疗范围内发生的全部费用扣除患者自付部分后全额支付o 1 2 医保统筹金回款对账的基本工作流程 目前，公立医院医疗保险统筹回款对账工作基本分为三个步骤：结算环节、上报 环节、回款核销环节。结算环节主要包括费用审核、费用分割、财务结算等工作；上报 环节主要包括数据上传、单据整理、报送纸介等工作；回款核销环节就是账务会计在 收到医保回款的银行凭证后进行账务处理o ( 具体流程参见图1 ) if y 结算环节 lf 丫 上报环节 v 嗣款核销环节 图1医保统筹金回款对账流程图 2 7 3 戳全军医院全成本核算软件培训暨卫生经济管理学术研讨会 y ，哆uy i m m 日h e mj ；n i uj ig e ls ij i9 t j ml i “t a l lt m l 4 1 i 1 3 现有医保统筹金回款对账工作存在的问题 随着社会医疗保险制度的快速发展，医疗保险信息系统的开发和利用逐步成熟， 现有公立医院医保统筹金回款对账流程已经不能满足日常工作的需要。医疗保险回 款方式均属于后付制形式。这种后付制付费形式的缺陷是统筹金的支付环节较为繁 琐，具体包括费用信息和纸介的上传、经办部门的费用审核以及医保中心的核定划款 等诸多环节，直接导致资金回转周期长、应收医保统筹金未回款项数额大，加上目前 各级医保支付机构在审核、拒付时缺乏统一标准和严谨的手续，造成医院的应收医保 统筹金账务管理上存在许多问题。例如，拒付款项明细不对应、欠款追缴不及时导致 坏账率升高、医保差额无法独立核算、拒付款项造成的坏账没有规范的核销手续、管 理部门无法对医保定额付费项目执行情况做出正确评价等等o 2 医保统筹金回款对账规范化流程构想 2 1 工作流程图 严谨的医疗保险统筹金回款对账流程应包括四部分：费用结算环节、信息上报环 节、回款核销环节、坏账处理环节( 见图2 ) 。 彻一 一 一 图2医保统筹金回款对账标准流程图 2 7 4 渤全军医院全成本核算软件培训暨卫生经济管理学术研融叁 心z ， t f m 口u _ a t 肼瞳目h - 蚺埘傩j i t l 螂j i 薯j l - l i e ，v f 柚埘l 2 2 医保统筹金回款对帐规范化流程解析 2 2 1 费用结算环节 医保结账环节主要包括费用审核、结算处理两部分。医保费用审核是医保对账 环节的前沿，正确的医保费用审核可以有效减少拒付费用的发生，努力实现医保资金 的最大回笼，有效缩短医院资金回流周期。医保患者结算不同于全费患者的结算，它 需要患者、医院、医保中心三方在不同的时间点共同配合才能顺利完成。患者与医院 前期结算主要分以下三步：首先，医保患者来院就医要保证其基本信息的准确性，患 者信息的准确性是保证医保结算流程通畅的先决条件。医保工作人员根据医保患者 所属不同的医保类别，进入不同的子程序中，准确录入患者基本情况。其次，费用审 核人员要严格掌握医疗保险政策，严格按照规定的“三大目录”进行全面审核，不能 纳入统筹费用的坚决不划入统筹支付范围内。最后结算人员在前期信息录入准确的 前提下才能在医保程序中进行正确的费用结算。 2 2 2 信息上报环节 信息上报环节是医院与医保中心之间后续结算的过程。这是因为医疗保险定点 医院目前均可以做到医保实时分割结算，医保患者只需要支付医保政策规定的自付 部分，而这部分费用只是整笔住院费用中很少的一部分，绝大部分医保范围内费用要 进入医保中心与医院后续结算后才能够获得。结算部门应当指派专人负责医保统筹 金上报回款对账工作，每日由专人打包上传当日结算信息，并建立三级回款对账科目 明细到参保个人，月末自动生成二级回款会计科目明细到月，由二级科目自动汇总生 成明细到各区县的总表。为了提高医院资金的周转率，每周还需按照区县、病种、结 算时间分别汇总登记相关信息，并根据汇总登记表及时准备纸介材料，直接报送至各 区县医保中心，确保统筹金上报数据及时、完整、准确。 2 2 3 回款核销环节 对于医保中心的回款要及时登记核销。每日账务会计在收到医保回款银行凭单 后，应及时交由医保对账会计进行账务核销。对于没有明细项目的回款记录要及时 通报医保办公室，积极联系各区县医保中心，确定回款项目的完整性，特别要对拒付 款项做好登记，何种原因拒付，拒付金额数目多少，都要及时查明。每月结算部门与 医保办公室要对当月拒付款项提出处理意见，上报医院目标考评管理部门。另外，由 于医疗保险回款的滞后性，一般当月报送的纸介，隔月才能全部回款，这就要求医保 对账会计必须在月末，及时对上月未回款项进行逐一清查，对未回款项一定要明确至 2 7 5 渤全军医院全成本核算软件培训暨卫生经济管理学术研讨会 m 嗍删t f 删删a 棚嘲睡洲 蹦j i 棚畦l j i t i 蝴j l f e ；j l 啪l i 联绷t 柚t 帅i 区县、明确至月、明确至个人，查明原因，二次上报，补送纸介到各医保付款单位o 2 2 4 坏账处理环节 各单位财务部门分管责任人必须按照实际结算上报统筹金发生额记账，确保应 收统筹金额准确完整、账实相符。另一方面，借鉴企业财务管理预提坏账准备金的办 法，根据医院应收医保统筹金的期末余额大小和未回款项的期限不同，确定坏账准备 金的计提方法( 如：账龄分析法、应收余额百分比法) ，并按期提取坏账准备金。在坏 账处理环节中，对于已查实确属医院责任造成医保拒付款项的，应当由当事人及所在 临床科室在规定期限内予以弥补，对情节较为严重或规定期限内不予办理的，从当事 人所在科室超额劳务补贴中直接扣罚，并对科室进行目标考评处罚。年度终了对医 保中心合理拒付款项特别巨大，当事人及所在临床科室全额承担较为困难的，经当事 人提出申请，医保办公室与经济管理部门核定，医疗处审查同意后，报医院党委讨论 通过在已计提的准备金额度内予以全额核销o 3 医保差额核算评价管理 在医疗保险统筹金回款对帐过程中，还有一种特殊情况，即医院在执行医保定额 付费医疗项目时，受患者个体差异的影响，医疗服务行为结束后，将会产生医保差额。 医保差额是指医疗机构在执行定额付费项目时，参保患者所发生的全部医疗费用扣 除患者个人负担的部分后，超出或低于医保管理机构按病种制定的标准补助定额的 差额。超出部分由医院垫支，节约部分视为医保奖励。医保差额的核算评价管理，已 成为医保回款对帐工作重点。随着单病种医疗项目的不断增加，医保差额的波动性 越来越复杂，对于单病种医疗费用的控制是否合理，将直接反应在医保差额会计科目 上。这就要求医保结算部门做好分类登记工作，对医保差额明细项目按照科室及结 算时间分类汇总，对于超出合理医疗范围的垫支款项要查明原因、责任到人、提出整 改意见，对节约金额较大的科室月底要报目标考评进行奖励。 4 优化医保统筹金回款对账工作流程的作用与效果 4 1 规范医保坏账核销的手续。优化医疗保险对账工作流程，对回款实施过程 化控制，可以掌握医院垫付费用回款动态，优化回款时间，及时定制未回款项催缴与 坏帐核销处理方案，减少院方盲目垫付，降低经济损失o 4 2 有效缩短医院资金回流周期。现在我国普遍的医保统筹基金后付制支付 方式对医院的资金周转形成巨大的压力，因此，提高医院资金使用效率就显得尤为重 要。做好医疗保险回款对账工作，增加报账次数，建立账务会计与医保对账会计联审 2 7 6 震戳全军医院全成本核算软件培训鳌卫生经济管理学术研疆会 n 吖y 哪埔y i 删0 q , v i 嘲h es t , w 4 删, , l i n e 畦x u n m 氍ir , , , e z ej f j i 蚋l i 雎蛐w i 柚h i l i ： 通报制度，及时汇总核销情况，针对过期未付款项，要查明拒付或暂缓支付原因，制定 补救方案，最大限度地加快医保资金回笼，缩短医院资金回流周期。 4 3 有利于定点医院的自我约束和管理。一方面，通过医保对账流程优化过程 中的各项管理措施，能够使各科室人员深入领会医保精神，自觉规范医疗行为，为