疾病医疗护理眼科管理知识分析.doc

第二部分 疾病护理眼科疾病护理一、青光眼【概念】青光眼是一种表现为眼内压增高、视神经和视功能损害的眼病。眼内压力或间断或持续升高，可给眼球各部分组织和视功能带来损害，造成视力下降和视野缩小。如不及时治疗，视野可全部丧失甚至失明。故青光眼是致盲的主要病种之一。【发病原因】劳累过度、睡眠不足、情绪波动、饮食不节或暴饮暴食等因素，可以影响血管神经调节中枢，使血管舒缩功能失调。一方面可使毛细血管扩张，血管通透性增加，造成睫状肌水肿、前移，堵塞前房角，使房水流出通道受阻；另一方面可使房水分泌过多，后房压力过高，周边虹膜受压向前移而使前房变浅，前房角变窄。这些因素均可引起眼压的急剧升高，最终导致青光眼急性发作。【疾病分类】 闭角型青光眼原发性青光眼 开角型青光眼 继发性闭角型青光眼继发性青光眼青光眼继发性开角型青光眼混合型青光眼 原发性先天性青光眼先天性青光眼青光眼合并先天异常或综合征原发性青光眼是指该病没有与可以认识的眼病有确切联系者。继发性青光眼是由于眼部疾患或某些全身病引起的眼部改变，影响眼内房水排出，导致眼压升高。混合型青光眼是指两种或两种以上原发性青光眼、继发性青光眼或原发与继发性青光眼合并存在的一大类青光眼。【临床表现】（一）青光眼的早期症状1、眼胀、头痛情绪激动或在暗处停留过久(如看电影、电视或在暗室工作)，便有眼胀、头痛、视物模糊，眼前如同有一层云雾，这是闭角型青光眼的早期症状。多次反复出现后，有可能突然进入急性大发作期。 平时一次喝水较多时出现头痛。这是因为饮水速度快，量多，可使血液稀释引起渗透压降低，进入眼内的房水就会增多，从而引起眼压升高。患者常在饮水后1530分钟出现眼胀头痛。 2、视力下降显著40岁前出现老花眼，尤其是女性，且老花度数变化很快，需频繁更换眼镜。这可能与眼调节力减退有关，并与青光眼早期病变的程度成正比。视力逐渐下降，验光配镜视力矫正不到1.0。尤其高度近视者，戴适度的眼镜后仍常有头痛眼胀感。由于高度近视的巩膜变长，弹性明显下降，所以出现高眼压时，自觉症状不明显或无症状，患者容易疏忽，而视力却在悄悄损失，医生也往往易漏诊。 3、晨起阅读困难早晨起床后看书报较吃力，易出现鼻梁根部酸胀和眼眶前额胀痛。因为正常人的眼压有昼夜波动的规律，一般清晨偏高，夜间较低。青光眼患者24小时的眼压波动幅度更大，故早晨眼压就更高，就会出现症状。4、虹视症晚间看灯光出现五彩缤纷的晕圈，好比雨后天空出现彩虹一样，医学上称虹视。这是由于眼压上升，角膜水肿而造成角膜折光改变所致。这是青光眼发病时的一个很特殊的症状，应引起重视。 【检查】1、查眼压：在青光眼早期眼压常不稳定，一天之内仅有数小时眼压升高。因此，测量24小时眼压曲线有助于诊断。2、眼底改变：视盘凹陷增大是青光眼常见的体征之一。早期视盘可无明显变化，随着病情的发展，视盘的生理凹陷逐渐扩大加深，最后可直达边缘，形成典型的青光眼杯状凹陷。采用陷凹与视盘直径的比值（C/D）表示陷凹大小。C/D大于0.6或双眼C/D差大于0.2为异常。视盘邻近部视网膜神经纤维层损害是视野缺损的基础，它出现在视盘或视野改变之前。因此，可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。3、查视野：视野是诊断开角型青光眼的一项重要检查。开角型青光眼在视盘出现病理性改变时，就会出现视野缺损。4、确定青光眼的类型：首先检查前房角，房角开放者为开角型青光眼，反之则为闭角型青光眼。【治疗】1、补充营养素：胆碱、泛酸(B5、)芸香素、维生素B群、维生素c、维生素E、锗等。2、激光疗法：其方法是利用激光照射虹膜，形成一个小洞，以舒解眼压。如果发生急性或闭角性青光眼，此时，角膜会受眼压过高所形成的水肿影响而变模糊。在这种情况下，激光疗法不是最佳选择，而需要更进一步的手术。3、手术治疗【护理】（一）术前护理1饮食：多进粗纤维食物，保持大便通畅。 2观察患者有无头痛、眼胀、虹视、雾视等高眼压先兆。3用药指导： （1）手术前禁用阿托品、托品卡胺等扩瞳眼药水。 （2）滴入缩瞳剂后压迫泪囊23分钟，以减少药物全身吸收，防止中毒。（3）慎用安定、颠茄酊类药物，以免引起眼压增高。 （4）服乙酰唑胺后如出现手足麻木、恶心、乏力等症状，应及时告诉医护人员，及时调整用药。使用噻吗心胺类药物时，注意观察病人脉搏，如50次/分，要及时报告医师停药（5）使用甘露醇、甘油等高渗脱水剂时，要注意有无乏力、头晕、眼花、腹胀症状，避免出现脱水过度或低钾现象发生。（二）术后护理1. 手术后卧床休息12天，避免过早下床活动，牵动伤口引起出血。 2. 一眼已手术，另一眼未手术的病人点眼药水后应保持平卧。因两眼所点的眼药作用完全不同，以免眼药水相互流入。 【健康教育】1、保持心情舒畅，避免情绪过度波动，青光眼最主要的诱发因素就是长期不良精神刺激，脾气暴躁、抑郁、忧虑、惊恐。2、生活、饮食起居规律，劳逸结合，适量体育锻炼，不要参加剧烈运动，保持睡眠质量，饮食清淡营养丰富，禁烟酒、浓茶、咖啡、适当控制进水量，每天不能超过1500-2000ml，一次性饮水不得超过300ml。3、注意用眼卫生，保护用眼，不要在强光下阅读，暗室停留时间不能过长，光线必须充足柔和，不要过度用眼。4、综合调理全身并发症。5、注意药物影响。6、妇女闭经期、绝经期、以及痛经可使眼压升高应高度重视，经期如出现青光眼表现者，应及时就诊专科。7、青光眼家族及危险因素者，必须定期复查，一旦有发病征象者，必须积极配合治疗，防止视功能突然丧失。【出院指导】1、保持乐观情绪，避免情绪激动。 2、不暴饮暴食；不饮酒，不喝浓茶、咖啡；不一次性大量饮水；衣领不宜过紧；不宜在光线过暗处久留。 3、坚持锻练，增强体质，预防感冒、咳嗽、打喷嚏等诱发眼压增高的因素。 4、严格按医嘱滴眼药，定期复查。二、白内障【概述】人眼的晶状体像一个透明的双凸透镜，光线透过它在视网膜上汇聚。当晶状体混浊时光线的透过就要受影响，看东西就会不清楚，这种晶状体的混浊称为白内障。【病因】引起白内障的原因是多方面的，常见的老年性白内障发病机制迄今尚未完全揭示，可能与下列因素有关：（1）年龄。（2）营养素代谢: 通过动物观察，发现某些维生素和微量元素缺乏与白内障形成有关，如钙，磷，维生素E、A、B2等。（3）阳光与紫外线: 多年来，人们已经注意到阳光参与了人类白内障的形成。在紫外线影响下，磷离子可能与衰老的晶状体中的钙离子结合，形成不可溶解的磷酸钙，从而导致晶体的硬化与钙化。同时紫外线还影响晶状体的氧化还原过程，促使晶状体蛋白变性，引起白内障。（4）外界的温度: 国外学者普查在高温下工作的60岁以上的工人白内障的发病率明显增高。（5）缺氧: 在缺氧的情况下，可使晶体内钠、钙增加，钾、维生素C相应减少，而乳酸增多，促使白内障的形成。（6）内分泌: 内分泌紊乱可以促使白内障的产生，从糖尿病病人发生白内障较一般人高，就足以说明。（6）遗传: 人体在发生脱水的情况下，体内液体代谢紊乱，就会产生一些异常物质，损害晶体。（7）硬化脱水【临床表现】 白内障的主要症状是视力减退，视物模糊。由于白内障部位及程度的不同，其对视力的影响也不同，若白内障长在晶状体的周边部，视力可不受影响，若混浊位于晶状体的中央，轻者视力减退，重者视力可能只看见手动或光感，一般情况下白内障眼无红、痛症状。 【临床分期】白内障主要分为皮质性、核性和后囊下型三类。皮质性白内障是最多见的类型，按其发展过程可分为四期：1.初发期 晶状体内灰白色混浊出现，呈楔形，作辐射状排列，当混浊未波及瞳孔区时视力多无明显影响。2.膨胀期又称进展期楔状混浊渐向中央进行，因水分增加，晶体处于膨胀状态，前房变浅。容易引发青光眼。这时视力减退已明显，并日渐加重。3.成熟期 经过数月或数年，晶体内含的过多水分又逐渐消退，膨胀现象消失。晶体全部混浊，虹膜阴影消失。此期手术较理想。4.过熟期（成熟期） 晶体纤维液化呈乳液体，晶体核沉于下方，晶体核随眼球摆动，此即莫干（morgagnian）白内障。此期前囊膜松驰形成皱折、且囊膜可变厚而不透明。同时前房加深，虹膜震颤，可使囊膜破裂，晶体脱位，继发青光眼，同时亦可使玻璃体液化，给白内障手术造成困难。 【治疗】到目前为止，手术是白内障唯一有效的治疗方法。1.白内障囊内摘除术：手术方法相对简单，手术时将晶状体囊一并摘除。2.白内障囊外摘除术：是现代白内障手术的常用方法，于剪开前囊后，将白内障核及皮质摘出，保留完整的后囊。切口较囊内摘除术小，对组织损伤小。因此，白内障囊外摘除术已成为目前白内障的常用手术方式。3.白内障超声乳化术：使用超声乳化仪，应用超声波将晶状体核粉碎使其成乳糜状，然后连同皮质一起吸出，术毕保留晶状体后囊膜，同时植入房型人工晶状体。其优点是切口小，组织损伤少，前房保持良好，手术时间短，视力恢复快，屈光状态稳定，角膜散光小。缺点是手术难度大，依赖机器，费用高。如操作不当会造成一些并发症而影响视力的恢复。4.人工晶体植入术【护理】（一）术前护理1.眼部检查： 一般包括视力、眼压、角膜曲率.另外需常规做泪道冲洗，以排除慢性泪囊炎，防术后眼内感染。2.全身检查：一般包括血尿常规、肝肾功能、血糖等化验，以及血压、心电图等内科检查，其目的是要为了解病人的全身状况，有无高血压、糖尿病及其病情程度，心功能情况，是否能胜任白内障手术。对心功能较差或得过心肌梗塞者的，手术时可进行心电监护，以防心脏意外。慢性支气管炎患者，术前应给予适当治疗，手术时给予止咳药，以免咳嗽发生手术意外。若有高血压、糖尿病或咳嗽应该请内科医师诊断、治疗，待病情稳定后再进行白内障手术。若有服用高血压、糖尿病或咳嗽等内科药物，在手术前后和当天都继续服用，将血压、血糖、心脑血管指标等调整到最佳状况。3.生活护理（1）手术前一天做好个人卫生（洗头、洗澡）。手术当天请将脸部清洗干净，不可使用任何化妆品。手术前可以少量进食。 手术当天一定要有家属陪同。（2）食宿要规律，多吃些软食及易消化的食物。每天坚持吃水果以补充必要的维生素。（3）防止大便干燥，以保证术后顺利恢复。 （4）预防感冒，睡前可口服安眠药，以保证良好的休息，更好地配合医生完成手术。 4.心理护理：向病人介绍病房环境，使其熟悉适应陌生环境，不仅让病人的心理舒适，还可减少病人因手术包扎双眼失去定向力而产生不安害怕的感觉。向病人说明手术的必要性及手术过程，解释术前、术后常规处理的理由及重要性，如术前要进行结膜囊及泪道冲洗是预防手术感染的措施。强调积极因素，如白内障手术痛苦不大，复明效果肯定，以消除顾虑，增加疾病治愈的信心，病人能够主动配合治疗和护理。5.术前护理指导：根据需要对术中、术后可能遇到的问题做床边指导。如指导病人练习床上活动、呼吸调整、眼球上下转动，教会如何防止咳嗽和打喷嚏等。便于病人更好的配合术中术后的治疗和护理。6.眼部准备：术前3天滴抗生素眼药水，每2小时一次；术前冲洗结膜囊（如有必要进行结膜囊细菌培养）、冲洗泪道等，以预防手术感染；按医嘱给散瞳药充分扩大瞳孔（达6mm）。必要时给降眼压药以软化眼球。（二）术后护理1.术后注意观察术眼有无疼痛不适。术眼胀痛伴同侧头痛、恶心、呕吐等症状，可能为高眼压。术眼剧烈疼痛和视力急剧下降，流泪，畏光可能为感染性眼内炎，应及时通知医生处理。2.由于手术的应激，合并糖尿病、高血压的病人血糖、血压可能会升高，注意密切观察全身情况，就是控制血糖血压。【健康指导】1.向病人讲解年龄相关性白内障的相关知识，指导病人的用眼的卫生知识，不宜长时间看电视、电脑和阅读，宜多休息，外出戴防护眼睛。2.合并全身疾病者，积极治疗，尤其是高血压，糖尿病。3.教会病人滴眼药水和涂眼药膏的正确方法，叮嘱其必须遵医嘱按时滴用眼药水。4.饮食宜清淡，易消化的食物，少食坚硬、辛辣的食物，多进食维生素、纤维素的食物，保持大便通畅。5.严格按医嘱门诊随访，若出现头痛、眼痛、视力下降、恶心、呕吐等症状，应立即送医院就诊。6.术后配镜指导：白内障摘除术后，未值入人工晶体者，无晶状体呈高度远视状态，指导病人佩戴框架或角膜接触镜；植入人工晶体者，3个月后屈光状态稳定时，可眼光佩戴近【出院指导】1.出院后，一周需到医院复诊四次。2.术后一周内洗脸、洗澡时避免污水入眼。3.术后一个月内避免剧烈运动和负重，以免用力过度，眼压过高而引起手术切口裂开。有便秘和咳嗽者，宜用药物加以控制。4.1个月内禁烟酒，忌食辛辣食物。食用易消化，营养丰富质软的食物，忌用硬食。5.术后3个月内，避免揉擦、碰撞术眼，以免人工晶状体与角膜磨擦而损伤角膜内皮。三、视网膜脱离【概述】视网膜是眼球壁最里面的一层组织，不仅十分菲薄，而且其结构精细复杂，显微镜下视网膜可以分为10层，最外面一层叫色素上皮层，其余9层为神经感觉层。正常情况下，视网膜色素上皮伸入神经感觉层间质中联合，加上两层组织间存在活跃的新陈代谢所产生的吸引力，这种贴附相当牢固，只有当视网膜或玻璃体发生病理变化时（如玻璃体液化、粘连，视网膜裂孔等），色素上皮层与神经感觉层才容易分开，这种分离称为视网膜脱离。视网膜脱离是一种严重的眼病，一旦发生，就像照相机里的底片脱落一样，物体就不能在眼里形成物像，因而引起严重的视力减退。如脱离范围较大或伴有黄斑区脱离，治疗又不及时，常可导致失明。【分类及病因】视网膜脱离通常分为原发性和继发性两种。原发性视网膜脱离（也称孔源性视网膜脱离）真正原因还不十分清楚，这种病人常由于某种因素而存在视网膜变性、萎缩、变薄，或有高度近视，玻璃体液化、脱离、浓缩及与视网膜粘连等，在这些异常情况下，眼球受到震动，与视网膜粘连的玻璃体牵引，可促使变薄的视网膜形成破口，液化的玻璃体经破口处进入视网膜神经感觉层与色素上皮层之间，形成视网膜脱离。继发性视网膜脱离原因比较明确，是眼部其它疾病或某些全身病引起，如渗出性视网膜炎、急性弥漫性脉络膜炎、妊高征性视网膜病变等，有大量渗出液积聚于视网膜下，造成视网膜脱离。某些眼外伤或视网膜静脉周围炎玻璃体出血以后，机化增殖的玻璃体条索牵引，把视网膜拉下来。还有一些脉络腠肿瘤或视网膜下寄生虫可把视网膜顶起来，形成视网膜脱离。全身疾病如糖尿病玻璃体视网膜病变，由于玻璃体增殖牵引视网膜而致脱离。还有一些特殊眼病引起的视网膜脱离，如先天性脉络膜缺损、马凡综合征等，均与眼底先天发育不良有关。【症状】早期视网膜脱离多无特殊感觉，细心的病人有时可回忆起眼部或头部震荡史。常见的症状有：（1）眼前有闪光感或冒金花。视网膜脱离时，其内层的视细胞受激惹，视网膜的电波发生紊乱，在脱离部位的对侧视野中产生闪光感觉。（2）眼前黑影飘动。因玻璃体变性、混浊或出血所致。（3）视野缺损。随着脱离的发生和发展，病人常感到有幕状黑影从某方向逐渐延伸到中央。由于视网膜脱离部外层的营养障碍，致感光功能降低，检查时出现红蓝色视野交叉现象。当脱离波及黄斑区时，中心视力锐减，视物变形或有水波样感。视野缺损出现最早的部位，提示了视网膜脱离的部位，也常常是视网膜裂孔的所在。（4）视力减退。视网膜脱离发生在周边部，可无视力障碍，当病变累及后极部视网膜或发展成视网膜全脱离时，视力严重障碍，最后可因眼球萎缩而失明。【治疗】绝大多数的视网膜脱离需用手术治疗，其目的在于设法封闭视网膜裂孔和解除玻璃体增殖物对视网膜的牵拉，使脱离的视网膜恢复原来位置。有一部分继发性视网膜脱离，玻璃体又没有明显的牵引，视网膜呈局限性扁平脱离（浅脱离），视网膜上找不到明确的裂孔，这种类型视网膜脱离可以用药物保守治疗。如渗出性视网膜炎、急性弥漫性脉络膜炎、严重的视网膜震荡伤、渗出性脉络膜炎，以及妊高征等引起的继发性视网膜脱离。【护理】(一)手术前准备1.术前准备 按眼部手术前常规护理准备2.心理支持 术前向病人讲述手术的大概过程以及手术前后的注意事项，耐心解答病人的疑问，消除病人不良心理，增强其对手术的自信心，鼓励病人密切配合治疗，争取早日康复。3.术前充分散瞳，详细查明视网膜脱落区及裂孔。病程短并且视网膜下积液多，不易查找裂孔时，应卧床休息，使眼球处于绝对安静状态，再检查眼底。4.安静卧床，并使裂孔处于最低位，减少头部活动，降低视网膜脱落范围扩大的机会。(二)手术后护理1.疼痛管理 由于手术时间太长，大多数患者术后都有不同程度的疼痛，部分病人除眼痛症状外，还出现恶心、呕吐等症状。术后当天疼痛可考虑为手术牵拉眼肌或高压眼所致，判断眼部疼痛的原因，注意观察疼痛的性质、程度，及时通知医生。2.体位护理 玻璃体筑或注油病人为帮助视网膜复位和防止晶状体混浊应低头给予恰当体位，使裂孔处于最高位，待气体吸收后行正常卧位。应告知病人或家属保持正确的重要性，即有利于视网膜复位和预防并发症的发生，从而提高病人的依从性，保持治疗效果。同时观察病人有无因特殊体位引起的不适，及时给与指导，3.病情观察 玻璃体注气的种类包括空气、惰性气体,惰性气体有膨胀功能，术后可能引起眼压升高、眼痛等症状；硅油填充术后眼压升高的原因可能有前房硅油颗粒、硅油乳化、周边虹膜粘连、瞳孔阻滞及硅油毒性导致的小梁网损伤，使得防水流出受阻，引起眼压升高。行巩膜环扎术的病人也会引起明显的眼痛。因此，要严密观察病人有无头痛、眼痛，听取病人主诉，评估病人眼压的情况，及时通知医生处理。4.心理护理 大部分患者不能适应术后俯卧位，表现出烦躁、不配合，对此应讲解体位在疾病康复和并发症发生中的意义。另一方面还要加强护患沟通，建立和谐的护患关系，提高患者的遵医嘱行为。5.生活护理 病人卧床休息期间协助病人生活护理，满足病人各项生活所需。【健康指导】1.术后恢复期遵医嘱继续坚持适当体位；并且在恢复期内勿剧烈运动或从事重体力劳动，如抬或扛重物、体育运动等，从而防止视网膜再次脱离。2.教会病人正确点眼药的方法，嘱患者按时用药，按时复查，如有异常，随时就诊。【出院健康指导】1.出院3个月内后定期门诊复查，半年内避免激烈运动、重体力劳动。配带小孔眼镜，限制眼球活动。2.滴眼药前要洗净双手，保持眼部清洁，预防感染。洗脸时动作轻柔，不可揉眼。3.正确指导患者的营养摄入 适当口服一些神经营养药，如维生素B1、肌苷、三磷酸腺苷等，有利于视网膜功能的恢复，指导患者增加粗纤维食物，多吃新鲜的蔬菜、水果及适量的猪肝等，忌吸烟，禁饮酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通畅，鼓励其养成定时排便的习惯，避免过度用力大便，保证眼睛恢复时的足够营养和防止患者视网膜再次脱离的发生。4.如发现眼部不适、视力突然下降、眼前黑影飘动、视物变形，应及时就诊，早发现早治疗，防止再次视网膜脱离发生。四、葡萄膜炎【解剖】人的眼球由眼球壁和内容物（包括房水，晶状体，玻璃体）组成。眼球壁分成三层，最外层的是外膜（由角膜、巩膜组成）；中间层是包含了脉络膜、睫状体及虹膜的葡萄膜；最内层则是视网膜。中间这层组织充满血管、黑色素，负责分泌眼房水，调节晶状体以及控制瞳孔缩放。 葡萄膜炎是一类由于多种原因引起的葡萄膜的炎症。由于其发病及复发机制尚不完全清楚，多发生于青壮年，常反复发作。【病因】1.感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等病原体感染2.非感染性： 外源性：外伤、手术等物理损伤和酸、碱及药物等化学损伤 内源性：免疫反应【分类】1.按其部位分：前葡萄膜炎（包括虹膜炎，虹膜睫状体炎，和前部睫状体炎），中间葡萄膜（累及睫状体平坦部，玻璃体基底部，周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病），后葡萄膜炎（累及脉络膜，视网膜，视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎，视网膜炎，脉络膜视网膜炎，视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎），全葡萄膜炎是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。2.按病理分类：可分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。以往认为肉芽肿性葡萄膜炎主要与病原体感染有关，而非肉芽肿性与过敏有关。实际上，感染和非感染因素均可引起两种类型的炎症，并且一些类型的葡萄膜炎，有时可表现为肉芽肿性，有时又表现为非肉芽肿性炎症。 【症状与体征】（一）前葡萄膜炎症状：疼痛，畏光，流泪，和视力减退。体征：1.睫状充血或混合充血 。2.角膜后沉着物（简称KP）炎症时由于血-房水屏障破坏，房水中进入大量炎症细胞和纤维素，随着房水的不断对流及温差的影响，渗出物逐渐沉着在角膜内皮上，多在角膜下部排成基底向下的三角形角膜沉着物。 3.房水闪光：是由于血-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的。用裂隙灯观察房水时，见光束增强，呈灰白色混浊，如阳光透过灰尘空气之状，形成tyndall现象，称为房水闪光，为炎症活动期的指征。4.虹膜改变 ：可出现虹膜水肿，纹理不清等改变。5.瞳孔改变 ：因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，引起瞳孔缩小，光反射迟钝或消失。散瞳后，虹膜后粘连不能完全拉开，瞳孔常出现梅花状，梨状和不规则状多种外观。6.虹膜后粘连及玻璃体浑浊 ：晶状体前表面的纤维蛋白渗出和机化，使虹膜和晶状体粘在一起，称为虹膜后粘连。 虹膜后粘连散瞳前后 部分虹膜后粘连（二）中间葡萄膜炎症状：轻者可无任何症状或出现飞蚊症，重者可有视物模糊，暂时性近视，黄斑受累或出现白内障时，有显著视力下降。 体征：1.眼前段改变：可有羊脂状或尘状KP，轻度前房闪辉，少量至中等量前房细胞，可出现虹膜后粘连，前粘连及房角粘连。2.玻璃体雪球状浑浊和睫状体雪堤样改变（特征性改变）。3.视网膜脉络膜损害。（三）后葡萄膜炎 症状：可有眼前黑影，或暗点，闪光，视物模糊或下降，合并全身性疾病者则有相应的全身症状。体征：1.玻璃体内炎症细胞和浑浊；2.局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，大小可不一致，晚期形成疤痕病灶。3.视网膜血管炎，出现血管鞘，血管闭塞和出血等； 4.视网膜或黄斑水肿。 一般不出现眼前段病变。【治疗】 目前无特效的根治性药物和方法。目前常用于治疗葡萄膜炎的药物有：糖皮质激素（如强的松、地塞米松等）、阿托品、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢霉素等。这些药物均具有多种毒副作用，可引起多种全身多系统并发症和眼部并发症的发生：如药物性青光眼、高血压、糖尿病、胃肠道溃疡穿孔出血、股骨头无菌性坏死、出血性膀胱炎、继发性肿瘤、白血病、不育、肺纤维化、肝功能损坏、肾功能损坏、脱发、皮肤损害以及其它意外情况，严重时可危及生命。 目前常用于治疗葡萄膜炎的方法有：滴眼剂点眼、口服药物、静脉输液、结膜下注射、球周注射、球后注射、玻璃体腔注射以及手术治疗并发症等局部应用散瞳剂。（一）前葡萄膜炎的治疗： 治疗原则：立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。1.睫状肌麻痹剂：是治疗急性前葡萄膜炎的必需药物，其目的在于，预防和拉开虹膜后粘连，避免并发症，解除睫状肌，瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血，水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。如后马托品眼膏2.非甾体消炎药：主要通过阻断前列腺素，白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用，给予吲哚美辛，双氯芬酸等滴眼液治疗。3.糖皮质激素眼周和全身治疗。4.病因治疗：由感染因素所引起的，应给予相应的抗感染治疗。5.并发症治疗：（1）继发性青光眼：可给予降眼压药物治疗，必要时联合口服或静脉滴注降眼压药物，对有瞳孔阻滞者应在积极抗炎治疗下，尽早行激光虹膜切开术，或行虹膜周边切除术，如果房角粘连广泛可行滤过性手术。（2）并发白内障：应在炎症得到很好控制的情况下，行白内障摘除加人工晶体植入术，术前，术后应局部或全身使用糖皮质激素，必要时给予其他免疫抑制剂治疗，以预防术后葡萄膜炎的复发。 （二）中间葡萄膜炎的治疗1.定期观察 对视力大于0.5,且无明显眼前段炎症者,可不给予治疗,但应定期观察。2.糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗。3.手术 药物效果不佳,可行睫状体扁平部冷凝;出现视网膜新生血管,可行激光光凝治疗。（三）后葡萄膜炎的治疗1.确定为感染因素所致者,应给予相应的抗感染治疗.2.由免疫因素引起的炎症主要口服糖皮质激素，使用免疫抑制剂的治疗如环磷酰胺等【护理】1.疼痛 ：眼痛，与睫状神经刺激有关。（1）向病人解释疼痛的原因，解除其紧张情绪。（2）帮助病人转移注意力，如与病友聊天、听音乐等。（3）避免强光刺激角膜，遵医嘱滴用抗生素眼药水及全身应用抗生素控制炎症。（4） 保持环境安静、舒适，以减少感官刺激，有利于病人休息，提高对疼痛的耐受性。（5） 按医嘱滴镇痛眼药水，如乐可。2.焦虑：与视功能障碍有关。（1）入院时热情接待病人，主动介绍环境及主管医师、负责护士，消除其陌生与紧张感。（2）耐心向病人解释病情，消除其顾虑，帮助其正确对待疾病，使其积极配合治疗。（3）鼓励病人表达自己的感受，并给予安慰和理解。（4）进行各种操作、检查前，应向病人做好解释，操作准确轻柔，避免其紧张。3.自理能力下降：与视力下降有关。（1）向患者介绍医务人员及周围环境，将床旁桌椅及日常用物按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。（2）鼓励病人寻求帮助，教会使用传呼系统，以便能及时得到帮助。（3）主动帮助病人料理日常生活，协助病人洗脸、漱口、洗脚等。（4）加强巡视，及时了解病人需要，帮助其解决问题。4.知识缺乏 ：缺乏皮质类固醇激素和散瞳药的用药知识。（1）散瞳方法：眼局部点阿托品眼药水或涂阿托品眼药膏。（2）点散瞳药后压迫泪囊部3-5分钟，防止药液通过泪道，鼻腔吸收而发生中毒。尤其小儿更要注意，用药浓度要低，如出现口干欲饮水，继而心跳加快，面色潮红，头晕，烦躁不安，胡言乱语等症状要及时停药，及时通知医生，及时救治，让病人卧床，多饮水，保温，静脉滴注葡萄糖。 （3）老年人，前房浅的病人要警惕后房角堵塞，引起青光眼发作。（4）阿托品散瞳，瞳孔要10-14天才能恢复，为了减少强光刺激，可戴有色眼镜。（5）局部应用糖皮质激素可抑制炎症反应，可滴眼、涂眼及球结膜下注射。全身及局部长期应用激素的病人要注意副作用，如向心性肥胖，胃出血等。（6）加强病人的心理护理，讲解疾病的病因、治疗、预后，解除病人的焦虑心理，密切配合治疗。5.有眼压升高的危险：与虹膜周边后粘连使房水流通不畅，继发青光眼有关。（1）向病人介绍充分散瞳是治疗该病的重要手段之一，使之能主动配合治疗。（2）密切观察瞳孔的变化，遵医嘱使用散瞳剂，维持瞳孔的药物性散大状态。密切观察眼压的变化，嘱其出现眼胀、眼痛等眼压升高的症状立即告诉医护人员，以便及时处理。（3）按时督促病人服用激素类药物，并严密观察用药后反应。（4）用眼罩及有色眼镜保护眼睛，避免强光刺激。（5）告诉病人避免一些引起眼压升高的诱因，如便秘，一次大量饮水，衣领过紧，长时间低头等。【健康指导】1.教会病人正确点眼药的方法。2.指导病人热敷的正确方法，防止烫伤。3.本病易反复发作，因此应指导病人戒烟酒，季节变换时注意预防感冒，减少急性虹膜睫状体炎的复发。4.如明确有过敏物质，应避免与过敏原接触。如有全身性自身免疫疾病或面部感染性疾病应积极治疗。5.出院后按医嘱用药，切忌自行停药，应用激素的病人，注意监测不良反应，如有不是及时就诊。【出院指导】1.葡萄膜炎治疗过程中要定期门诊复查，定期检查肝肾功能等，治疗过程不能随意停药。2.葡萄膜炎治疗过程中有的患者会急性或慢性发作，所以如有不适，应随时就诊。葡萄膜炎患者要注意保存门诊病历和有关检查结果，就诊时要带上门诊病历和目前使用的有关药物以及有关检查结果。3.葡萄膜炎患者日常生活中要注意防寒保暖、防湿避风，特别是在天气骤变或季节交替时更应该格外注意。4.避免劳累，预防感冒，适当锻炼身体戒烟戒酒，忌食辛辣刺激食物。如无医生建议，原则上不宜自行服用各类补品。五、慢性泪囊炎【概述】由于鼻泪管的阻塞或狭窄而引起，这是一种比较常见的眼病，好发于中老年女性，农村和边远地区多见。【病因】由于鼻泪管的阻塞或狭窄而引起，常见于沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大等阻塞鼻泪道，泪液不能排出，长期滞留在泪囊内，泪液中的细菌，如肺炎球菌、葡萄球菌等在此滋生，刺激泪囊壁，引起泪囊黏膜慢性炎症，产生黏液性或脓性分泌物。【临床表现】1.溢泪，内眦部结膜充血，皮肤常有湿疹。2.以手指挤压泪囊部，有黏液或脓性分泌物自泪小点流出。3.由于分泌物大量聚积，泪囊逐渐扩张，内眦韧带下方呈囊状隆起。【治疗】1.对患病不久鼻泪管未完全堵塞的病例，可点抗生素眼药水，每日46次，点药之前挤净分泌物，做泪道冲洗，冲洗后注入少量0.25%氯霉素液加0.5%可的松及1：5000糜蛋白酶，同时应治疗鼻腔疾病。2.如鼻泪管仅部分狭窄，可试做泪道探通术或鼻泪管插管术。3.泪点和泪小管正常者，可做泪囊鼻腔吻合术。4.如泪囊过分狭小，或病人年老体弱，或伤后合并有严重瘢痕者，可行泪囊摘除术。【检查】除溢泪外，无其它症状，仅在冲洗泪囊时，可以见到分泌物倒流出来。【护理】（一）术前护理（1）向病人解释手术目的、方式，消除其紧张、恐惧心理。（2）术前3天应用抗生素液冲洗泪道、1%麻黄碱滴鼻。 （3）注意眼部卫生，用干净柔软的手巾揩擦眼泪，避免擦伤角膜、结膜引起充血、发炎。 （二）术后护理（1）术后半卧位，利于伤口积血的引流，减少出血。切口加压包扎2天，观察伤口渗血情况，出血量较多时可行面颊部冷敷。（2）手术当天可以进冷流质饮食，次日进软食，逐渐过渡到普食。（3）注意鼻腔填塞物和引流管的正确位置，嘱病人勿牵拉填塞物及用力擤鼻，以防伤口出血。鼻腔填塞影响呼吸时，可经口呼吸，嘱其多饮水，预防口腔粘膜干燥。（4）伤口渗血、渗液流入口腔后要轻轻吐出，勿咽下，以免引起胃部不适，且便于观察出血量。（5）用1%麻黄素滴鼻，以收敛鼻腔粘膜，利于引流。（6）术后第3天开始连续进行泪道冲洗，保持泪道通畅。（7）7天拆除皮肤缝线，同时拔去引流管，嘱病人定期复查。 【健康教育】指导病人正确滴抗生素眼液，每日46次，用药前应先挤出泪囊内分泌物。【出院指导】3个月后医院门诊复查。出现溢泪、溢脓，随时就诊。上睑下垂【概述】各种原因造成上睑缘位置低于上方角膜缘下2mm，以致上睑遮盖部分或者全部瞳孔引起视物障碍，称为上睑下垂。上睑下垂矫正术是指利用外科手术将不同程度不能发挥正常功能的上睑提肌和其所支配的神经进行矫正，以恢复上提上睑的功能，使下垂的上睑得以矫正。【病因】 提上睑的肌肉主要是提上睑肌，其他协同肌还有额肌和Mller肌。提上睑肌受动眼神经支配，Mller肌受交感神经支配。由于各种原因造成的提上睑肌和Mller肌的功能减退或者丧失，都可导致不同程度的上睑下垂。上睑下垂患者往往会过分收缩额肌或者仰视来摆脱视物障碍，上睑下垂不仅影响外观和容貌，还影响视野和视力发育等视觉功能。上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科计菁【发病机制】从上睑下垂的发生机制来看，主要有4型，分别是神经源性、肌源性、腱膜性和机械性。神经源性上睑下垂主要指支配提上睑肌和Mller肌的动眼神经、交感神经功能障碍所引起的睑下垂，包括动眼神经麻痹、眼肌麻痹、下颌-瞬目综合征、Horner综合征等。肌源性上睑下垂主要指单纯的提上睑肌发育不良或者伴有眼外肌功能减退，包括先天性上睑下垂、小睑裂综合征、重症肌无力等。腱膜性上睑下垂则指提上睑肌腱膜病变引起的睑下垂，包括老年性上睑下垂、睑松弛症等。机械性上睑下垂则指眼睑肿瘤或者瘢痕所致的睑下垂。【分类】 （一）根据睑缘高度或者瞳孔被遮挡的程度分：轻度：去除额肌作用，上睑缘位于瞳孔上缘；中度：位于瞳孔上缘和遮盖瞳孔1/2；重度：遮挡瞳孔超过1/2者。（二）病因分类：1. 先天性上睑下垂 上睑下垂中最常见的类型，多因提上睑肌发育不全，或者支配它的神经(周围性和中枢性)发育障碍所致。临床上根据上睑下垂是否伴有眼部或者其他部位的异常，分为以下四种类型。（1）单纯性上睑下垂 最为常见，它是因为提上睑肌发育异常导致其功能减弱或丧失，不伴有眼外肌的功能障碍或者其他部位的异常。（2）上睑下垂伴眼外肌麻痹 文献报道占先天性上睑下垂的12%, 临床上除上睑下垂外还伴有上直肌或者下斜肌麻痹，导致眼球上转受限。多因中枢性神经发育障碍造成。（3）上睑下垂综合征 表现为上睑下垂、小睑裂、倒向型内眦赘皮和内眦间距增宽，称之为小睑裂综合征，又称komoto综合征，有时还可伴发小眼球、睑缺损、多指（趾）或并指（趾）畸形。（4）协同性上睑下垂 下颌-瞬目综合征（Macus-Gunn综合征），表现为静止时一侧上睑下垂，当咀嚼、张口、下颌向对侧移动时，下垂的上睑突然抬起，达到正常，甚至超过对侧正常眼睑高度。这是一种特殊类型的先天性上睑下垂，其原因可能是三叉神经核的翼外神经部分与提上睑肌的神经核区之间存在异常的联系，或者是三叉神经与动眼神经之间发生运动支的异常联系。该病有自愈倾向，部分患者发育成熟后上睑下垂恢复正常。2.后天性上睑下垂（1）动眼神经麻痹性上睑下垂 当动眼神经周围或者中枢遭到病损时都会导致上睑下垂的发生，有时还伴有眼外肌麻痹和瞳孔的改变。病因有肿瘤、外伤、炎症或者血管病变等。（2）交感神经性上睑下垂 交感神经麻痹后导致Mller肌功能障碍所产生的一种上睑下垂，如出现病变侧眼球内陷、瞳孔缩小、睑裂变小、同側面部潮红无汗、皮温升高的症状，称之为Horners综合征。（3）肌源性上睑下垂 最多见的是重症肌无力。全身重症肌无力的患者最早出现的症状是上睑下垂，有典型的“晨轻暮重”的现象，新斯的明试验阳性可以帮助鉴别诊断。此外，慢性进行性眼外肌麻痹、进行性肌营养不良和肌强直综合征都会出现肌源性上睑下垂。（4）腱膜性上睑下垂 由于各种原因造成的提上睑肌腱膜损伤而导致的上睑下垂。也是临床较为多见的上睑下垂。分为外伤性、老年性、医源性和萎缩性。（5）机械性上睑下垂 由眼睑本身病变所致，如上睑肿瘤、炎症、瘢痕和组织增生造成的眼睑本身重量增加，而导致的上睑下垂。3.假性上睑下垂外观显示上睑呈下垂的状态，但是客观检查发现提上睑肌肌力正常，上睑缘的位置正常，或因眼睑缺少支撑而造成的睑缘位置低于正常，提上睑肌肌力基本正常。假性上睑下垂的主要原因如下： （1）上睑皮肤松弛 老年人因上睑皮肤松弛而遮盖部分或全部瞳孔，遮挡视物，影响视野，严重者可影响视力，但是提起上睑皮肤后见睑缘位置正常，提上睑肌功能检查正常。通过手术切除松弛的皮肤就可以改善症状。（2）上睑缺乏支持 小眼球、眼球内陷、眼球萎缩等情况，都会造成眼睑失去支撑，导致眼睑塌陷，睑缘位置低于正常。（3）保护性假性上睑下垂 角膜炎症、光亮度改变、反射性半闭眼或在风尘吹拂中半闭眼，均可出现保护性闭眼的假性上睑下垂。（4）眼位异常 上斜患者，眼球上转瞳孔过多的被眼睑遮挡，误认为存在上睑下垂，临床鉴别中应该注意对照正常眼提上睑肌的功能。【检查】术前检查包括眼部常规检查、提上睑肌肌力测定、下垂量测定、眼外肌功能测定等。【治疗】根据上睑下垂发病原因、下垂程度、提上睑肌肌力、发病时间等情况，选择治疗方法。对于重症肌无力、炎症、肿瘤、内分泌、神经和血管因素引起的上睑下垂，主张先采用积极的药物治疗和原发病治疗。目前矫正上睑下垂的常用手术方法主要包括额肌手术、提上睑肌手术和Mller肌手术三种，采用何种手术方法主要取决于患者提上睑肌的肌力。1.额肌瓣悬吊术：当提上睑肌肌力小于4mm时，选择利用额肌力量的手术。目前最常采用的是额肌瓣悬吊术。2.提上睑肌缩短术：提上睑肌肌力在4-9mm时选用。先天性上睑下垂患者缩短量不低于10mm，而老年性上睑下垂患者缩短量则不超过10mm。3.提上睑肌折叠术：提上睑肌肌力在10mm以上者。4.提上睑肌腱膜修补术：主要用于腱膜性上睑下垂患者。5. Mller肌缩短术：如下垂量小于2mm，还可考虑做睑板-Mller肌切除术。【护理】（一）术前护理1.做好心理护理。2.手术前保证充足的睡眠，多食富含维生素的饮食，保暖，预防感冒。3. 配合完成各项术前检查。4.术前检查患眼有无炎症和手术禁忌症。（二）术后护理1. 做好心理护理，饮食应易于消化，富有营养。2卧床休息，术后术眼加压包扎一天，局部冰敷，观察敷料有无渗血，绷带松紧是否合适，防止出血和血肿。3术后特别注意有无缝线和睫毛刺激角膜，了解眼睑闭合状态、角膜暴露程度等；保持局部创口清洁。4. 按时点滴抗生素眼药水、睡前眼膏涂眼，涂眼膏时避免将眼睫毛粘在角膜上，眼膏应覆盖整个角膜。5. 多做眼球的旋转运动，保持角膜湿润。 【健康教育】1. 术后应减少外出，必须外出者要戴保护眼镜，以减少灰尘及异物对角膜的损伤。2. 术后要保持伤口的清洁、干燥，忌玩耍时碰撞伤口，以免引起伤口血肿和伤口裂开。【出院指导】1. 教会病人涂眼膏、滴眼药水的方法，出院后仍需按时点滴眼药水和眼膏三个月。2. 注意眼部卫生，避免碰撞术眼，以防创口裂开，影响手术效果。3. 若出现术眼分泌物增多、结膜充血、视力模糊、倒睫及结膜脱垂，应尽早来院检查。4. 定期门诊随访（出院后1周、1月、3月）。耳鼻喉疾病护理一、慢性化脓性中耳炎【概念】慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后68周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性化脓性中耳炎 。 【病因】 急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或急性坏死型中耳炎病变深达骨质。急性炎症病程迁延长达8周以上者，即为慢性。全身或局部抵抗力下降，如营养不良，全身慢性疾病等。婴幼儿免疫功能低下，患急性中耳炎时较易演变为慢性。鼻、咽部存在慢性病灶，咽鼓管长期阻塞或功能不良。 【病理及临床表现】临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。有部分中耳炎可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。按病理变化和临床表现可分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型三种 。（一）单纯型又称咽鼓管鼓室型，粘膜型。本病的主要病理变化为粘膜充血，增厚，有圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。病变主要位于鼓室。临床特点：耳内间断流脓，量多少不等；脓的性质为粘液脓，一般不臭 。鼓膜紧张部有穿孔，穿孔的大小、位置不一，因穿孔周围均有残留的鼓膜，故称中央性穿孔；鼓室粘膜微红或苍白，鼓室内有分泌物，或鼓室内干燥，一般无肉芽、息肉形成。听力损失一般不重，为传导性。CT扫描示中耳各部正常。（二）骨疡型又有肉芽型、坏死型之称。本病组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓沟、鼓窦及乳突骨质可发生慢性骨疡。 临床特点：耳内长期持续流脓，脓液粘稠，可有臭味；若肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血。患者有较重的传导性听力损失。 （三）胆脂瘤型胆脂瘤是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外以一层厚薄不一的纤维组织与邻近骨壁或组织紧密相连。临床特点：耳内长期持续流脓，脓量多少不等，由于腐败细菌的继发感染，脓液常有特殊的恶臭。一般均有较重的传导性听力损失；但上鼓室内早期局限性的小胆脂瘤可不引起明显的听力损害。单纯型坏死型胆脂瘤型流脓性质 粘液或粘脓性，不稠，色白或淡黄，臭味不大完全脓性，不稠，色黄，有时带血性，有臭味 完全脓性，量少，很稠，有痂皮，色黄，臭味极大 流脓时间 反复发作，间歇性 持续性持续或间歇，脓很少外流鼓膜穿孔多为中央性小穿孔中央大穿孔或边缘性穿孔孔松弛部或边缘性穿孔听骨链多正常，鼓室粘膜水肿听骨链有破坏，鼓室有肉芽及息肉听骨链有破坏，鼓室有肉芽及胆脂瘤耳聋轻度传导性耳聋中度传导耳聋重度传导性耳聋或混合性耳聋胆脂瘤无很少有常见乳突X线摄片小密度增加无骨质破坏间质性乳突骨髓炎，间有骨质破坏硬化乳突，多有边缘整齐圆形骨质破坏治疗原则药物治疗药物治疗,无效手术尽早手术【治疗】治疗原则为消除病因，控制感染，通畅引流，彻底清除病灶，防治并发症；重建听力。 病因治疗：积极治疗上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。局部治疗：局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。（一）单纯型1.以局部用药为主按不同病变情况选用药物：抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%洁霉素液、1%黄连素液等，用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓液或粘脓时。酒精或甘油制剂，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.55%氯霉素甘油等，适用于粘膜炎症逐渐消退，脓液极少，中耳粘膜水肿、潮湿者。粉剂，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，仅用于穿孔大、脓液极少时，有助于干耳。局部用药注意事项：用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液，方可滴药。抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，应慎用或尽量少用。粉剂宜少用，粉剂应颗粒细、易溶解，一次用量不宜多，鼓室内撒