心境障碍PPT课件.ppt

心境障碍,1,2,心境障碍（MOODDISORDER)情感性精神障碍,是各种原因引起的、以显著而持久的情感或心境高涨或低落为主要特征的一组疾病。临床特征：以情绪高涨或低落为主要、基本症状，伴有相应的认知、行为改变。可有精神病性症状，大多数有反复发作倾向。,3,主要类型,抑郁发作躁狂发作双相障碍,4,流行病学患病率,西方国家心境障碍终生患病率在3%25%,按DSM-IV确立的抑郁症终生患病率重性抑郁障碍（MDD）：中国5.8%美国17%女性10-25%男性5-12%,抑郁障碍的疾病负担巨大。,5,流行病学特点,抑郁的患病率远高于躁狂婚姻状况：男性/女性好发年龄：2060岁抑郁症患病率女性高于男性（2：1）,6,病因与发病机制,7,（一）遗传因素,1、家系研究,心境障碍患者中，有家族史者为3041.8%。先证者亲属患病率为一般人群的1030倍。血缘关系越近，患病率越高。发病年龄逐代提早，严重性逐代增加。遗传基因尚不明确。,8,单卵双生MZ,双卵双生DZ,2、孪生子研究,同病率46%-70%,同病率20%,遗传因素占重要地位,9,8例患心境障碍母亲的寄养子,118例无心境障碍母亲的寄养子,寄养子研究,3例患心境障碍,8例患心境障碍,心境障碍中，遗传因素相较环境因素更重要,10,presynapticalpha2autoreceptor,postsynapticalpha2receptor,postsynapticbeta1receptor,（二）神经生化改变,11,（一）5-羟色胺5-HT功能活动心境抑郁5-HT功能活动心境躁狂,（二）NE假说NE功能活动心境抑郁NE功能活动心境躁狂,（三）DA假说,依据资料：自杀者脑脊液；利血平；溴隐亭。,12,（三）神经内分泌功能紊乱,肾上腺轴下丘脑-垂体-甲状腺轴生长素轴如皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，地塞米松抑制试验阳性如部分抑郁症患者甲状腺素水平降低,13,睡眠脑电图：抑郁症患者-总睡眠时间减少，觉醒次数增加，REM期潜伏期缩短脑电图异常：抑郁低频率，躁狂高频率,（四）脑电生理变化,14,（五）神经影像变化,结构性影像学：CT、MR提示脑室扩大功能性影像学：PET:左额叶局部血流量降低，与抑郁程度正相关,15,BipolarBrain:Activity,PETscans:theindividualshiftsfromdepressiontomaniaandbacktodepressionovera10daysperiodBlueandgreen:lowlevelsofbrainactivityRed,orange,andyellow:highlevelsofbrainactivity,16,正常,17,基因作用的单胺假说:应激对脑源性神经营养因子的影响,StahlSM.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications;2000:187.,谷氨酸,压力,糖皮质激素,没有脑源性神经营养因子,脑源性神经营养因子,抗抑郁药,神经元萎缩/死亡,18,应激性生活事件：LES量表中生活事件频度比正常人群高3倍错误的认知：举例-为儿子担忧的老妇人经济状况差、社会阶层低,（六）心理社会因素,19,成长经历和个性,儿时成长经历:缺乏照料和关爱丧失至亲(特别是母亲)个性焦虑性、依赖性人格强迫性人格,20,临床表现,21,抑郁发作,Depressiveepisode,22,郑某，女性，49岁，自8月前搬入新居后感觉上下楼不方便，无愉快感。该楼又地处使馆区，物价较贵，患者总觉得钱不够花，担心退休后无经济能力供孩子读书，觉得日子要过不下去了。患者总觉得活着太累，见什么都烦，常说：“我现在算什么人呢，脑子象木头一样，蒸馒头煮米饭都弄不熟了。”自述活着没意思，经常想跳楼；总唠叨过去的事情，认为自己过去做的事都不对，食欲明显下降，夜间入睡明显延迟。近一月来，患者自述脑子坏了，自责，认为一家人都给她拖累了，曾企图上吊自杀而未遂。,案例,23,临床表现,1、情绪低落就是高兴不起来、总是忧愁伤感、甚至悲观绝望。缺乏兴趣和快感是情绪低落更为核心的症状。2、思维迟缓就是自觉脑子不好使，记不住事，思考问题困难。-抑郁性假性痴呆三自：自责、自罪、自杀三无：hopeless，helpless，worthless严重者可有妄想（疑病、虚无、罪恶）,24,临床表现,3、精神运动抑制就是不爱活动，浑身发懒。走路缓慢，言语少等。少数出现激越。严重的可能不吃不动，生活不能自理-抑郁性木僵4、躯体症状很常见，主要有睡眠障碍（早醒）、体重下降、性欲减退、便秘、阳痿/闭经、乏力、抑郁情绪晨重暮轻。5、其他焦虑，强迫，人格解体，幻觉(如命令性幻听)等,25,自杀与抑郁症,抑郁症患者15死于自杀；自杀者30以上有抑郁；关于自杀的几个名词：自杀观念和行为自杀未遂自杀姿态扩大自杀,26,躁狂发作,Manicepisode,27,张某，男，26岁，平素寡言少语，老实本份且勤俭节省。近来却一反常态，整天西装革履，油头粉面，满面笑容。逢人便打招呼，又是点头握手又是敬烟，侃起来滔滔不绝。出门便打的，还坚持要付小费。出了宾馆便进舞厅，“潇洒大方”花钱如流水。夜晚更是忙得不可开交，似无需睡眠，闹得家里不得安宁。其妻困惑之余带他到医院就诊，原来张君得了“躁狂症”。,案例,28,临床表现,1、情感高涨主观体验到轻松、愉快，兴高采烈。2、思维奔逸联想过程明显加快，概念接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。常有音联、意联。因注意力分散，话题常随境转移。常有妄想：夸大、被害、关系3、活动增多精力旺盛，兴趣广泛，做事虎头蛇尾，慷慨，乱花钱，打扮夸张，自控能力下降,29,临床表现,4、躯体症状食欲、性欲一般是增强的，睡眠需求减少。5、其他症状注意力增强，记忆力增强(但不持久)幻觉无自知力,30,老年躁狂发作,易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，言语增多，但常较啰嗦，可有攻击行为。心境高涨、意念飘忽和性欲亢进等症状较少见。病程较为迁延,31,躁狂分类,轻躁狂发作不伴有精神病性的躁狂发作有精神病性的躁狂发作,32,临床发作其他类型：,双相障碍：抑郁+躁狂(型和型)快速循环发作：一年有4次以上发作混合性发作,环性心境障碍,恶劣心境障碍,33,恶劣心境障碍(dysthymicdisorder),一种以持久的情绪低落状态为主的轻度抑郁。常伴焦虑、躯体不适感、失眠持续2年以上,34,35,Normalmood,MAINTYPES,Mania,Depression,Cyclothymia,dysthymic,35,四、病程和预后,80%预后较好预后不良因素：反复发作，慢性化，家族史，病前适应不良，合并躯体病，缺乏社会支持，治疗不恰当、不规律等。,36,KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.,随着抑郁症发作时间延长，治愈率逐渐降低,54%,16%,11%,6%,1%,0,20,40,60,6月,1年,2年,4年,5年,%治愈率,100,Recovery=8weeksofPsychiatricStatusRating(PSR)1or2.Recovery=sustainedremission.,N=431,37,诊断与鉴别诊断,38,抑郁症诊断标准,抑郁发作F32一、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：1.兴趣丧失、无愉快感；2.精力减退或疲乏感；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低、自责，或有内疚感；5.联想困难或自觉思考能力下降；6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8.食欲降低或体重明显减轻；9.性欲减退。,39,抑郁症（抑郁发作）诊断标准,二、严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。三、病程标准：1.符合症状标准和严重标准至少已持续2周。2.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。四、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。说明：本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。,40,（一）诊断要点,典型的主要临床表现伴发的躯体症状发作性病程家族史,41,鉴别诊断,精神分裂症,1.分裂症以思维障碍和情感淡漠为原发症状；心境障碍则以心境高涨或低落为原发症状。2.分裂症的精神活动是不协调的，心境障碍的情感反应与外界环境和内心体验是协调的。3.分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留的精神症状或人格改变；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。4.病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均有助于鉴别。,42,继发性心境障碍,1.有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或精神药物史，体格检查有阳性体征，辅助检查有相应改变。2.可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，而心境障碍除谵妄性躁狂外无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。3.心境症状随原发疾病病情的消长而波动。4.（症状不典型）某些继发性心境障碍所致躁狂发作，心境高涨的症状不明显，主要为易激惹、焦虑和紧张，或表现为欣快、情绪不稳等。5.既往无心境障碍的发作史。,43,鉴别诊断,急性应激障碍适应障碍广泛性焦虑障碍社交恐惧症人格障碍-“宅人”,44,治疗,45,抑郁障碍疗程及目标,急性期：4-8周-控制症状，尽量达到临床痊愈巩固期：4-6月-防止复燃，恢复生活质量维持期：6月到3年-防止复发,46,抑郁障碍治疗原则,个体化逐渐加量，使用最低有效量，缓慢减量。足量足疗程，单一用药观察病情及不良反应。配合心理治疗积极治疗共病,47,选药原则,STEPS原则SAFTY安全性TOLERABILITY耐受性EFFICACY疗效PAYMENT价格SIMPLICITY便利性还要考虑个人喜好，年龄，合并躯体疾病，既往用药等,48,一、抑郁发作药物治疗,1、SSRIS：氟西汀、帕罗西汀等,2、SNRIS:文拉法辛,3、NaSSAS瑞美隆,4、TCAS（三环类）阿米替林、丙米嗪,二、电休克治疗,三、心理治疗：如认知治疗，人际关系治疗,5、其他：MAOIS、四环类,49,双相障碍治疗原则,综合治疗个体化长期治疗联合用药（心境稳定剂为主）监测血药浓度,50,一、双相障碍药物治疗,1、锂盐治疗常用的锂盐制剂是碳酸锂。一般治疗量600mg2000mg/日。血锂浓度应维持在0.61.2mmol/L，维持治疗为0.4mmol/L0.8mmol/L。上限血锂浓度不宜超过1.4mmol/L。,2、抗癫痫药治疗卡马西平丙戊酸钠拉莫三嗪,3、抗精神病药治疗适用于急性期躁狂症病人，尤其是精神运动性兴奋症状明显的病人。4、苯二氮卓类药物控制兴奋、激越、失眠。,二、电休克治疗,51,锂盐的副作用,52,53,Copyright(c)HoughtonMifflinCompany.Allrightsreserved.,UnipolarDepressiveDisorder,PsychoticFeatures?,SingleEpisodeorRecurrent?,MelancholicFeatures?,SeasonalPattern?,MajorDepressiveDisorder,DysthymicD