MDR-TB诊断与治疗.ppt

耐多药结核病诊断与治疗,烟台市莱阳中心医院感染科,主要内容,概述诊断病人发现治疗策略药物分组治疗原则治疗方案疗效评价,概述,耐药疫情,耐药全球结核病疫情回升耐药监测：新病人10.2%至少对一种抗结核药物耐药MDR-TB1.1%复治病人18.4%至少对一种抗结核药物耐药MDR-TB7.0%,耐药疫情,全球每年新出现MDR-TB患者约30-60万，实际病人数可能已达100万。WHO估计，全球1/7结核病人在中国，1/4MDR-TB在我国。,2000年全国流调,MDR-TB化学治疗现状,治疗费用高毒副反应多治疗周期长治疗效果差病死率较高,解决办法,DOTSDOTS-PlusDOTS-Plus+（NTP）,耐多药结核病诊断,定义,耐多药（MDR-TB）：结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。耐多药结核病的治疗对于许多病人来说都是最后的选择，一旦治疗失败将会引起更大的公共卫生问题XDR-TB。,相关概念,单耐药（monoresistance）：结核杆菌对一种一线抗结核药物耐药。多耐药（polyresistance）：结核杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药(不包括同时耐异烟肼、利福平)。,相关概念,严重耐多药（XDR）：结核杆菌耐异烟肼、利福平MDR对任何氟喹诺酮类药物耐药至少对一种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐药即：MDR+一个氟喹诺酮类+一个二线注射剂XXDR：结核杆菌对所有的抗结核药物耐药,耐多药结核病人确诊手段,确诊MDR-TB的唯一手段：痰培养和药物敏感试验（DST）,病人发现,原则,通过有质量保证的药敏试验发现MDRTB病人,WHO提出，从2019-2019年，将发现130万耐多药病人，并对其中的80万进行治疗。,耐多药结核病发现对象,资源充足地区目标人群所有结核病人资源有限地区目标人群高危人群,耐药结核病高危人群,复治失败和慢性结核病人，MDR比例80%与耐多药结核病接触者初治失败者在私人诊所抗结核治疗失败者,耐药结核病高危人群,短程化疗2或3个月痰涂片仍阳性者复发和返回MDR-TB爆发或高流行机构中的暴露者MDR-TB高流行地区的居民,耐药结核病高危人群,使用低质量抗结核药物在规划执行欠佳地区治疗者（特别是最近和/或频繁发生药物供应不足的地方）伴有吸收不良或急性传染性腹泻者某些地区的HIV感染者,MDR-TB高危人群（WHO）,复治失败者与耐多药结核病人密切接触者初治失败者,相关概念,初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查仍为阳性。复治失败：复治涂阳患者治疗到第5个月末或疗程结束时痰菌仍为阳性。,相关概念,密切接触者：与新登记的痰涂片阳性肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。慢性患者（WHO）：在复治方案治疗结束时痰涂片仍然阳性者。慢性患者（新指南）：经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者或复治失败患者。,MDR-TB可疑者（新指南）,所有的复治涂阳患者，尤其是复治失败者3月末痰菌仍阳性的初治患者与耐多药肺结核病患者密切接触的涂阳患者,病例纳入条件,确诊MDR-TB能够除外XDR-TB治疗依从性好项目地区常驻人口接受24个月DOT无严重合并症和并发症,治疗策略,标准化治疗经验性治疗个体化治疗,标准化治疗,治疗方案根据特定病人分类的有代表性的耐药监测资料，同一组或同一类别的所有病人使用同一治疗方案。,标准化治疗优点,治疗更多的病人治愈率可与个体化治疗相当实施相对简单药物购置简单容易培训不容易出现管理错误对高技术实验室依赖性低,经验性治疗,治疗方案根据病人既往抗结核治疗史和有代表性的耐药监测资料进行设计，并根据随后获得的药敏试验结果进行调整。,经验性治疗,经验性治疗对于得到药物敏感试验结果前病人的治疗非常关键，可以较早期对耐药结核病可疑者或确诊病人进行治疗，并在药敏结果得到后进行药物调整。,个体化治疗,治疗方案根据每个病人抗结核治疗史和药敏试验结果而确定。,个体化治疗,对实验室要求较高，对二线抗结核药物进行药敏试验。避免使用已经耐药的、毒性大的、价格昂贵的药物。适用于二线抗结核药物耐药率高、很难找到适合所有病人的标准化治疗方案的地区。,药物分组,抗结核药物的组别,口服一线抗生素,HRZE,注射用药物,SMKMCMAMK,喹诺酮类药物,CPX环丙沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星MFX莫西沙星GFX加替沙星,口服抑菌二线抗生素,疗效不确切的药物,PAS对氨水杨酸钠CS环丝氨酸Eto乙硫异烟胺/Pto丙硫异烟胺,未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸,氨苯吩嗪,克拉霉素),一线口服抗结核药物,第一组：H、R、Z、E此组药物最有效、耐受性最好。只要实验室或临床提示有效就应使用。如果INH低浓度耐药，高浓度敏感，四种核心药物不应包括INH。,注射用抗结核药物,第二组：Sm、Km（卡那霉素）、Am（丁胺卡那霉素）、Cm（卷曲霉素）、Vi（紫霉素）从药物的有效性、不良反应和价格看，第二组药物应该使用于所有对其敏感或怀疑敏感的病人。如果菌株敏感，首选链霉素。卡那霉素及丁胺卡那霉素为第二选择。丁胺卡那霉素和卡那霉素作用相似，几乎100%交叉耐药。如果对以上药物耐药，使用卷曲霉素。,氟喹诺酮类药物,第三组：Cfx（环丙沙星）、Ofx（氧氟沙星）、Lfx（左氧氟沙星）、Mfx（莫西沙星）、Gfx（加替沙星）如果菌株敏感，应该使用第三组药物。喹诺酮类药物药效从高到低排序：莫西沙星=加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星=环丙沙星。,口服抑菌二线抗结核药物,第四组：Eto（乙硫异烟胺）、Pto（丙硫异烟胺）、Cs（环丝氨酸）、Trd（特立齐酮）、PAS、Th（氨硫脲）首选乙硫异烟胺/丙硫异烟胺，因其成本较低且疗效确切。,口服抑菌二线抗结核药物,如果不考虑成本，应首选PAS。如果需要加用2种药物，通常使用环丝氨酸+乙硫异烟胺/丙硫异烟胺或PAS。乙硫异烟胺/丙硫异烟胺和PAS合用具有很高的胃肠道不良反应发生率，因此只有当4组内的药物全部需要加用时，才考虑将这两个药合用。,口服抑菌二线抗结核药物,特立齐酮包括2个分子的环丝氨酸，可替代环丝氨酸使用。氨硫脲可引起皮疹，尤其在HIV阳性病人中常见.氨硫脲与乙硫异烟胺/丙硫异烟胺有交叉耐药，其抗结核活性相对较弱。,疗效不确切的抗结核药物,第五组：Cfz（氯法齐明）、Amx/Clv（阿莫西林/克拉维酸）、Clr（克拉霉素）、Lzd（利奈唑胺）由于第五组药物效果不确切，WHO没有推荐常规用于耐多药结核病的治疗。但是当1-4组内的药物无法产生合理方案时可考虑使用。,MDR-TB治疗原则,治疗方案建立在本国常用的药物、方案、耐药监测资料以及病人用药史基础上。药物选择方案应该包括至少4种确定有效、或几乎确定有效的药物。如果对某种药物的有效性不清楚，此药也可以包含在方案中，但治疗的成功不能依赖这种药物。,用药方法药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类尽量每天给药，因为高的药物血清浓度可能达到更好的疗效。根据病人的耐受性，其他二线抗结核药物也可以每天使用一次，但是习惯上还是将乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、环丝氨酸和PAS每天分次服用。,治疗阶段第一阶段注射期，包括5种药物，每天用药，持续时间至少6个月，或痰菌阴转后至少4月；第二阶段非注射期，包括4种药物，每周用药6次，时间为1218个月。,药物剂量根据体重而定注射剂至少使用6个月或痰菌阴转后至少4个月治疗疗程痰涂片和培养阴转后至少18个月,治疗全程DOT，强化期有条件患者可考虑住院治疗，便于督导、观察和处理药物不良反应。及时发现并正确处理药物不良反应。若实验室质量可靠，尽量用药敏试验结果指导治疗。,尽量全程使用吡嗪酰胺。多数MDR-TB病人伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境。加强健康促进和与患者沟通，保障患者的治疗依从性。MDR-TB的早期诊断和及时治疗是取得良好疗效的重要因素。,MDR-TB可疑者确诊前的治疗原则,复治病人继续复治方案的治疗；完成复治方案后由地市专家小组确定给予经验治疗治疗3月末痰菌仍阳性的初治病人继续初治方案治疗；初治方案治疗疗程结束后转为复治方案治疗耐多药结核病人密切接触者由专家小组讨论确定是否给予耐多药结核病方案治疗,治疗方案,方案设计应考虑的因素,既往用药史药物敏感试验与耐药病人密切接触史当地耐药监测资料交叉耐药性耐受性与不良反应药物功效,标准化治疗方案,全球基金项目6ZKmOfxPtoCs/18ZOfxPtoCs（吡嗪酰胺、卡那霉素、氧氟星沙、丙硫异烟胺、环丝氨酸）,药物剂量,药物体重70kg乙胺丁醇25mg/kg/日8001200mg/日12001600mg/日16002000mg/日(100,400mg)吡嗪酰胺3040mg/kg日10001750mg日17502000mg/日20002500mg/日(500mg)链霉素(S)1520mg/kg日500750mg日1000mg日1000mg日(1g/瓶)卡那霉素、丁卡、卷曲霉素同链霉素氧氟沙星(Ofx)800mg800mg/日800mg/日8001000mg/日(200,300,400mg),药物剂量,药物体重70kg左氧氟沙星(Lfx)750mg/日750mg/日750mg7501000mg/日(250,500mg)乙硫异烟胺(Eto)1520mg/kg日500mg日7507501000mg日(250mg)丙硫异烟胺(Pto)1520mg/kg日500mg日7507501000mg日(250mg)环丝氨酸(Cs)1520mg/kg日500mg日7507501000mg日(250mg)对氨基水杨酸150mg/kg日8g日8g日8g日(PAS)(4g每袋),给药方法,Km、Ofx为每日用药1次；Z、CS、Pto每日用药3次。Pto应从小剂量（250mg）开始使用，35天后逐渐加大至足量（750mg）。链霉素使用前应皮试。,药物替代,标准方案中的口服药物需替代时，在项目提供的药物中选择敏感或可能敏感的药物，如乙胺丁醇和对氨基水杨酸(PAS)。卡那霉素需替代时，使用卷曲霉素。药物的替代需经地市专家小组讨论确定。,综合治疗,手术治疗免疫治疗介入治疗,特殊人群MDR-TB治疗,妊娠,治疗时机与方案应在妊娠三个月后开始抗结核治疗，如果病情严重立即开始治疗。避免使用注射剂对胎儿听力有毒性，卷曲霉素同样可能有耳毒性的风险，但如果必须使用注射剂，卷曲霉素是一种选择。避免使用乙硫异烟胺加剧恶心呕吐；动物实验中有致畸作用。,哺乳,及时适当的化疗是避免将结核菌传染给婴儿的最好方法推荐使用婴儿配方奶粉替代母乳母亲和婴儿不应该被完全隔离。但是如果母亲是涂阳病人，最好由其他家庭成员照顾婴儿，直至母亲痰菌阴转。母亲和婴儿在一起时，应在通风良好的环境下或者室外。,儿童,氟喹诺酮带来的好处大于任何风险。但是，考虑到我国的现状，儿童使用氟喹诺酮应慎重。乙硫异烟胺、PAS和环丝氨酸用于儿童疗效很好，且儿童易耐受。应参考病人体重决定抗结核药物剂量。每月监测儿童病人的体重。除乙胺丁醇外，包括氟喹诺酮在内的所有药物剂量应为推荐范围的上限。,儿童二线抗结核药物剂量,糖尿病,合并糖尿病的耐多药结核病人疗效很差。糖尿病会加重抗结核药物的不良反应，特别是肾功能不全和外周神经炎。严格控制血糖必要时加大口服降糖药物剂量。使用乙硫异烟胺或丙硫异烟胺可能会加大控制胰岛素水平的难度。密切监测肌酐和血清钾，在第一个月内每周一次，之后至少每月一次。,肾功能不全,肾功能不全的病人使用二线抗结核药物应更加慎重，剂量和服药间隔应根据情况进行调整,肾功能不全病人抗结核药物剂量的调整,肝功能异常,吡嗪酰胺是最具肝毒性的药物。乙硫异烟胺、丙硫异烟胺和PAS也具有肝毒性。应用氟喹诺酮极少引起肝炎。,肝功能异常,如果病人有肝病史（如慢性肝病、肝炎病毒携带者、急性肝炎病史、过量饮酒），但没有临床症状，可以接受抗结核治疗，但这些病人出现抗结核药物肝毒性的可能性会更高。有些病人可推迟抗结核治疗，直至急性肝炎得以控制。,肝功能异常,慢性肝炎病人可以使用除吡嗪酰胺外的其他所有药物，但应密切监视肝酶变化。一旦出现明显的肝脏炎性反应，必须停用相应的药物。急性肝炎期间需要进行抗结核治疗的病人，联合应用四种无肝毒性的药物是最安全的办法。,惊厥,首先确定惊厥是否被有效控制，以及病人是否正在服用抗惊厥药物。如果惊厥未被控制，在抗结核治疗前应该开始或调整抗惊厥药物。另外，如果存在诱发惊厥的因素，应立即纠正。处于惊厥活动期的病人，在药物治疗尚未有效控制的情况下，应避免使用环丝氨酸。如果环丝氨酸是治疗方案中的重要部分，则应调整抗惊厥方案，在能控制惊厥发作的情况下给与环丝氨酸。,精神异常,耐多药结核病人中抑郁症和焦虑症的发病率很高，与疾病的迁延性和社会经济压力过大有关。对于精神病病人，在耐药结核病治疗开始前，由专科医生对其进行评估。在治疗开始或治疗期间诊断的精神疾病应给予详细记录。,精神异常,环丝氨酸并非绝对禁忌，应权衡利弊。如使用环丝氨酸，应密切监测。提倡学科间合作，组织精神疾患应急体系，以应对精神病、自杀倾向及其他对病人自身或他人造成危险的紧急事件。,药物成瘾,使用依赖性药物不是抗结核治疗的禁忌，但应尽可能鼓励病人完全戒除酒精或其他成瘾药物。如果抗结核治疗因病人的药物成瘾而中断，应暂停抗结核治疗，直至有成功的治疗或手段能够保证病人的依从性。,药物成瘾,良好的DOT有助于药物成瘾的病人顺利完成治疗。对酒精或其他物质依赖的病人应用环丝氨酸时，出现不良反应的几率较高。但若环丝氨酸是治疗方案中的重要组成部分必须使用时，应密切监测不良反应，并对不良反应给予正确的治疗。,疗效评价,项目病人疗效分类,治愈：符合下列条件之一者1、病人完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天。2、病人完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果