医院二甲评审药剂科必备资料一.doc

医院二甲评审药剂科必备资料一目录第一部分 药事管理 1 药事管理委员会工作制度 1 药事管理委员会工作职责 2 药事管理委员会质量控制方案 2 药事管理考核内容及办法 5 药事管理政务公开的规定 7 临床用药管理制度 8 合理用药管理制度 8 合理用药信息公示通报制度 9 加强药物临床应用管理的规定 10 退药管理制度 11 新药引进及药品采购管理规定 12 药品遴选制度 17 中标药品采购管理规定 18 抗菌药物临床应用指导原则实施细则 18 抗菌药物临床应用指导原则实施细则（补充规定） 21 抗菌药物分级使用管理方案 23 特殊使用抗菌药物的管理规定 25 抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定 26 抗菌药物临床应用监测制度 27 抗菌药物临床应用预警机制 28 药事应急管理制度 28 突发事件应急药品供应预案 29 急救、抢救、应急预案用药管理制度 30 药品特殊安全事件处理预案 30 药物安全性监测报告制度 32 药品不良反应与药害事件监测报告制度 32 药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定 32 不良反应信息通报规定 33 用药错误监测报告制度 34 处方点评制度 34 门诊处方检查标准 35 处方保管制度 36 药物用量动态监测方法 36 药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度 37 处方质量管理通报制度 37 不合格处方、不合理用药干预制度 38 近效期药品管理制度 39 0第一部分 药事管理 药事管理委员会工作制度 为了加强医院药事管理委员会工作，加强医院的药事管理，强化药品质量责任，制定药事管理委员会工作制度如下。 一落实法律法规、规章 认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的药品管理法等相关的法律法规。 二强化职能 行使卫生部医疗机构药事管理暂行规定所规定的药事管理委员会的职责，完善职能，按照 iso 质量管理体系的要求，加强环节管理，强化药品质量管理。 三加强药事委员会委员培训提高 加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。 四加强药品管理 加强药品采购、使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理，制定医院临床合理使用药品的规范。 五加强临床合理用药的管理 1医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。 2医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院。 3临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。 4按照卫生部的指示，由药剂科每月开展药物使用情况点评。及时通报检查出来的问题。 5药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。 6药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。 六强化医院全员的法律法规的培训 由医务科、药剂科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不 1良反应以及防止药害事件的发生。 七例会制度 1医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。 2一般情况下，例会每季度一次，由常务副主任负责召集。 3到会人数超过半数时，方能召开会议。 4会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。 5药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。 6无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。 药事管理委员会工作职责 ，按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构 一认真贯彻执行药品管理法有关药事管理工作的规章制度； 二确定本机构用药目录和处方手册； 三审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； 四制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作； 五定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； 六组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正； 七组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。 药事管理委员会质量控制方案 为了加强我院的药事管理工作，根据上级的相关规定，制定医院药事管理委员会工作质量控制方案。 一控制目标 按照药品管理法等法律法规的要求，行使卫生部医疗机构药事管理暂行规定中有关药事委员会的工作职能，保证药品质量，做到临床合理用药，达到安全、有效、经济、适用的目的。 二工作职责 1认真贯彻执行国家药品管理法等法律法规。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施； 2确立本机构用药目录和处方手册； 3审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； 4建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负 2责对新药引进的评审工作； 5定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； 6组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正； 7组织药学教育、培训和监督，指导本机构临床各科室合理用药。 三监测指标 1药品采购供应合格率为100。 2药品调剂出门差错率1/100000。 3中药调剂称量误差5。 4制剂合格率100。 5处方合格率98。 6患者、医师、护理人员的满意度90。 7按照国家规定，药品价格符合率100。 8麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100。 9年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。 10患者窗口取药等候时间10分钟。 11年发生假药、劣药情况为0。 12未落实国家相关的法律法规为0。 13临床用药合理性检查评价每月大于4次。 14医师、药师药事管理制度的普及率100。 四保证措施： 1严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规，提高认识，做好知识培训，掌握领会文件精神。 2认真落实医院iso质量管理体系2010年质量目标的相关内容，落实医院质量管理体系的各项要求，建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。 3认真落实岗位责任制，认真履行各岗位职责，落实各项工作制度，严格按照医院的各项规章制度办事。 4临床医师、药学人员搞好三基训练，保证技术指标的落实。加强各相关岗位规范化管理，强化责任，强化业务学习，提高专业技术技能、水平。按照医院的要求组织相关的政策法规及业务学习，每季药事委员会委员集中学习，每年全院医务人员合理用药培训，每月药剂科组织药剂人员业务学习12次，留有记录。 五效果评价 1合理用药评价，落实卫生部的相关文件精神，落实医院处方点评制度，规范临床合理用药。 （1）指导思想和点评的范围 落实卫生部处方管理办法文件精神，促进合理使用药物，减少患者的负担，减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医师以及具有调剂权的药士以上职称的调剂人员；点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。 3 （2）点评方法 按照本院制定的医院处方管理规定的检查标准，检查处方的开具是否符合要求。同时按照门诊处方检查标准检查门诊处方的合理性； 按照本院制定的医院处方管理规定的检查标准，检查医嘱开具的是否符合要求。同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。主要依据内容如下。 1）抗癌药物合理应用评价原则 2）心脑血管药物合理应用评价原则 3）抗菌药物合理应用评价原则 4）生物制品临床应用原则 5）营养药临床应用原则 药剂科、门诊部负责门诊处方的合理性检查，按照规定检查分析处方开具是否适宜，调剂正确与否，是否合理用药，记录检查情况；医务科组织药物合理应用评价小组专家会同药剂科每周三集中检查病区医嘱的药物使用情况，掌握各科药物的使用情况，分析是否合理用药，记录检查情况；药剂科临床药学室每月检查出、入院病历，填写查房记录，发现问题及时汇报。 （3）纠正措施 检查门诊处方的合理性时，填写检查记录，发现问题时，并及时联系处方医师改正，在行政职能部门会上向领导汇报并以周会的形式通报全院； 药物合理应用评价小组检查住院患者的用药医嘱的合理性检查时，填写住院患者用药合理性检查登记表，发现问题时在行政职能部门会上向领导汇报并周会的形式通报全院； 院领导适时在全院会议上通报，以提醒全体处方医师注意； 定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向的发生。 2药品的采购管理评价，依据新药引进及药品采购管理规定、医院药品采购供应管理实施细则、医院中标药品采购管理规定等相关的规定。 （1）新药引进及药品采购管理规定的落实评价。 （2）医院药品采购供应管理实施细则的落实评价。 （3）医院中标药品采购管理规定的落实评价。 评价以确保临床用药安全有效，满足临床治疗对药品的需求，严格规范管理为目的。 3特殊药品的使用管理 按照国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部处方管理办法、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）。 （1）医院麻醉药品和精神药品管理规定的落实评价。 （2）医院麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度的落实评价。 （3）医院落实卫生部lt麻醉药品临床应用指导原则gt、lt精神药品临床应用指导原则gt实施方案的落实评价。 每季医院组织检查麻醉药品的使用保管情况，及时发现问题。 4药品采购临床使用双排序、双公示 4 按照上级的规定，每季对药品使用金额、数量前十位的生产企业、经营企业排序并予以公示。每季对使用前十位药品的科室、个人排位公示，必要时纪委谈话。 六信息反馈 在医院院周会的会议上，向全院通报合理用药的情况，及时处理发现的问题，对违反医院的规定、经评价属于不合理用药的当事医师给予批评教育及经济处罚，对违反处方管理规定的医师、调剂人员按照处方管理规定的处罚规定办理。 在药事委员会会议上听取药剂科关于药品采购工作的情况汇报，提出改进意见和建议。 在药事委员会会议上听取药剂科关于麻醉药品、精神药品管理工作的情况汇报，提出改进意见和建议。 在药事委员会会议上听取药剂科关于药品管理工作（药事法规落实、假劣药品查处）的情况汇报，提出改进意见和建议。 七考核奖惩 1严格按照卫生部处方管理办法的规定检查，对医院合理用药工作检查查出的一般处方开具问题，药剂科调剂室及时联系处方医师改正；属于调剂问题的由药剂人员改正。发现用药合理性、超常性存在问题时，药剂科予以登记，应由处方医师予以说明，必要时处方医师写出书面的情况说明。当事医生不能说明其药品使用合理的，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定的警示制度的有关规定处罚。 2对相关人员药品管理失职的行为，一经发现严肃处理。 3特殊药品的使用检查出的问题，对处方医师提出批评，购入、保管检查出的问题，对责任者提出批评。 4按照医院制定的医院药事质量管理规范及药事质量管理与持续改进情况检查考核标准每年对医院的药事管理工作做一次全面的考核。 药事管理考核内容及办法 为了落实卫生部医院药事管理暂行规定、医院管理评价指南（试行）、处方管理办法等文件的精神，加强医院的科学化规范化管理，科学、客观、准确的评价医院药事工作，重新修订2005年6月医院颁布的医院药事管理考核办法，对相关部门及岗位的考核内容和方法如下。 一、指导思想 1、认真学习党中央科学发展观的重要思想，从思想上提高认识，落实科学发展观，必须树立良好的道德观念，自觉抵制不良习气的侵袭，坚持不以药谋私，全心全意为人民服务，不断学习，提高认识，真正体现白衣天使良好的精神风貌。 2、用制度的形式规范全体义务人员的用药行为，严格落实医院的各项规章制度，为患者提供高质量的服务。 3、提高业务水平，合理诊断，合理治疗，合理用药，努力提高专业技术水平。 二、考核内容 （一）药事委员会 1、医院药事委员会组织机构健全，有组织机构职责。 5 2、每季按时召开医院药事委员会会议，会议通报医院重大药事活动，有会议记录。 3、医院重大药事活动有医院药事委员会委员集体决定。 4、及时通报医院药品购入使用情况，新药采购充分发挥药事委员会委员的作用。 5、每半年组织医院药事委员会委员检查医院相关部门的药事工作。 （二）药剂科 药剂科科室设置合理，设有门诊西药房、门诊中药房、住院药房、制剂室、中药制剂室、中药库、西药库、药检室、临床药学室、静脉输液配置中心，配备相应的药学专业技术人员从事技术工作。 1、专业技术岗位在岗专业技术人员持证上岗，合格率100。 2、药品的调剂、保管环境符合要求，药品购入合格率100，在库药品保管合格率100，有记录。 3、无经销假劣药品、过期失效药品。 4、检查处方的适宜性，做到合理用药，处方合格率98。 5、认真参加上级主管部门组织的药品集中招标采购，招标药品采购金额100。 6、窗口取药等候时间8分钟。 7、保证中药饮片的质量，称量误差5。 8、每年进行健康体检，持健康证上岗率100。体检不合格人员不得从事直接接触药品的工作。 9、自制制剂合格率100，自制制剂药检覆盖率100。 10、特殊药品管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品（相关科室管理）购置、使用与安全保管符合国家相关法律法规的规定。有相关的制度，有检查记录。 11、无药品调剂差错事故。 12、药品报损率1/1000。 13、药品保管库房、调剂室的药品帐物符合率100。 14、有药品特殊安全事件处理预案。 15、有安全生产的措施，经常检查安全生产情况。 患者、医师、护理人员的满意度90。 （三）临床药学工作 1、药剂科建立“以病人为中心”的药学管理模式。 2、按照规定，安排大学本科及以上毕业并且取得中级技术职称以上专业人员从事临床药学工作。 3、临床药学工作职责明确，有年度工作计划。 4、临床药学工作各项制度完善，有临床重症患者会诊制度，临床药学查房制度，门诊处方检查管理制度临床药品使用点评制度，开展药物咨询工作。认真开展相关的工作并有工作、检查记录。 （四）医院行政查房 医务科组织医院专业人员每周利用医院行政、医疗质量查房时间，检查病历用药情况，作好记录。门诊部会同药剂科检查门诊处方的合理性，提出奖惩措施。 6 （五）医院纪委、督察办公室 1、不定期组织检查药品使用情况，从纠风角度检查药品购入、使用情况问题，及时发现存在的问题。 2、每季统计公示药品使用排位前十为的生产厂家、经销公司，使用前十位的科室、医生。 3、其他有关药事管理的问题。 三、考核办法 1、医院纪委以及分管院长负责组织相关人员按照药事质量管理与持续改进情况检查考核标准考核各部门、各岗位工作情况，留有记录 2、对检查结果提出奖惩措施，检查出的违纪情况按照医院的相关规定处理。 药事管理政务公开的规定 为了加强医院的药事管理，加强药品购入、使用管理，重新修订医院药事管理政务公开的相关规定如下。 一指导思想 落实上级有关治理商业贿赂以及卫生部、河北省卫生厅医院院务公开、信息公开的有关规定，纠正药事管理中的不正之风，加强行风建设，按照规定院内院外公开，使社会及全院职工了解医院的药事管理活动情况。 二公示内容 1医院药事管理 医院药事管理委员会组成人员及工作开展情况，医院有关药事管理的规定如药品采购管理办法、药品招标采购工作通报。 2药品供应及药品价格管理 公示医院使用的常用药品通用名称、生产厂家、剂型、规格、价格。 3药品使用情况 对药品使用进行监控，单品种用药“双排序、双公示、双监控” 。每个季度的月初统计上季度使用金额、数量前十位的药品，并按照医院的相关规定经领导同意后通报并上报市卫生局纪委备案。 4药品合理应用情况 主要抗菌药物的使用监控情况，门诊处方用药与住院医嘱用药的合理性检查分析情况，处方定点评情况。 5药品的收入比例，药品使用金额排名前十位的科室、排名前十位的临床医生通报。 6医院的药事工作的许可事项。 7其他需要公开的有关医院药事管理内容，如药剂重要岗位轮岗的通报。 三公示方法 属于院外公示的内容，在门诊大厅以触摸屏、公示牌、电子屏的形式公示。医院制剂许可证明示悬挂在制剂室。属于院内公示的内容，以院周会、院药事委员会、院查房汇总、院内通报等形式公示。 四要求 1药事管理政务公开公示的相关内容由药剂科负责，按照要求，单品种用药“双排序、双公示、双监控”及主要抗菌药物的使用情况，门诊处方用药与住院患者用药的合理性检查 7情况每季度公示一次，处方点评每月一次，其他内容及时公示。 2所有公示的内容要求真实， 数据准确。 3对公示过程中反映的情况，相关部门要认真登记、处理并反馈整改处理落实情况。 临床用药管理制度 一临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药