吴永健教授TAVI发展现状.ppt

经导管主动脉瓣置入术治疗现状,吴永健国家心血管病中心阜外心血管病医院,经导管主动脉瓣膜置入术（transcatheteraorticvalveimplantation,tavi）,april16,2002,conclusions-nonsurgicalimplantationofaprostheticheartvalvecanbesuccessfullyachievedwithimmediateandmidtermhemodynamicandclinicalimprovement.,tavi已在全世界普遍开展,欧洲及美国绝大部分心脏中心亚洲：韩国、新加坡、香港、中国,2011年11月edwardssabian获fda批准,as治疗策略,症状性重度as重度/症状性中度as同时行cabg、主动脉或其它瓣膜手术无症状重度as运动试验出现低血压反应无症状极重度as（ava40mmhg，或最大流速4m/s）,死亡率（3%）卒中（2%）,重度、症状性、钙化性三叶as解剖适合tavr预期寿命12个月，外科手术风险30天死亡率50%及其他因素：虚弱、放射治疗史、主动脉瓷化、严重肝肺疾病,死亡率（3%-5%）卒中（6%-7%）路径并发症（17%）起搏器2%-9%（sapien）19%-43%（corevalve）,因严重合并症不能行外科avr患者减轻症状向avr过渡,无症状as的非特异治疗向不推荐用于症状性重度as适当控制血压和其他危险因素不推荐他汀预防as进展等待外科手术期间避免应用利尿剂、血管舒张剂、正性肌力药物,死亡卒中路径并发症再狭窄,血流动力学不稳定,tavi器械的发展,23mm26mm31mm,cribier-edwardsedwardssapien始于2002年，已经30000例,medtroniccorevalve始于2004年，已经20000例,newnovaflex(18f/19f),edwardsesheath:16frfor23mm18frfor26mm,23mm26mm29mm,新的瓣膜类型逐渐涌现,输送系统轮廓更小定位更加准确瓣周漏发生率更低可复位和收回,发展方向,edwardssapien：经股动脉和心尖路径,transfemoral,transapical,medtroniccorevalve：,股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径,edwardssapien人工瓣膜注册研究,corevalve瓣膜注册研究,tavi注册研究：症状及生活质量改善,corevalve：锁骨下动脉路径vs.股动脉路径,jamcollcardiol,2011,57:6345,jthoraccardiovascsurg.2011;142:e4752,eurheartj.2011;32:14857,术后转归,eurheartj.2011;32:14857,leonetal,nejm2010;363:1597-1607,评价：高危avr总共筛选3105例患者,highrisk,inoperable,评价经股动脉路径,评价经股动脉路径,是,否,是,否,经股动脉路径（tf）,经心尖路径（ta）,1:1随机分组,1:1随机分组,1:1随机分组,tf-tavi,avr,ta-tavi,avr,tf-tavi,标准治疗,主要终点：1年全因全因死亡率（非劣效）,主要终点：1年全因全因死亡率共同终点：全因死亡率及再次入院,n=104,n=179,n=179,n=103,n=248,n=244,vs,vs,vs,n=358,n=699,notinstudy,n=1057,partner研究设计,队列a,队列b,症状性主动脉瓣狭窄,leonetal,nejm2010;363:1597-1607,2年全因死亡率-队列b,standardrx,tavi,all-causemortality(%),months,at1yr=20.0%nnt=5.0pts,50.7%,30.7%,hr95%ci=0.540.38,0.78p(logrank)4m/s,特殊患者亚群,“主动脉瓷化”、易碎的主动脉硬化、放射性心脏病极高龄患者,-术前超声评价-选择最佳路径-注意栓塞风险,-对多种合并症功能状态综合评估-风险、获益、预后、术后并发症对患者和家属充分告知-手术成功：症状减轻、生活质量改善、延长寿命-呼吸困难和lvh：改善可能延迟或甚微,极度衰弱治疗无效,-高龄患者常见：活动减少能量消耗营养不良的恶性循环-确定病因：源于as，则治疗获益；源于其他系统疾病手术风险-评价困难：由“eyeballtest”到定量积分，如5m定时步速（6秒）,-临床极晚期患者，基于缺乏疗效和无长期生存可能-parter：1年死亡率虽然下降20%，但仍达到30%-如何定义仍存争议，但应考虑医疗资源的合理使用,30天的ami（who定义）主动脉瓣为单瓣或二瓣，或非钙化性混合型主动脉病变（as+ar3+）筛查期30天内血流动力学或呼吸功能不稳定任何原因需外科急救伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病lvef3mg/dl）或需透析的终末期肾病预期寿命1.2cm2-平均跨瓣压差20mmhg-最大流速3m/s-无中到大量瓣膜返流,30天联合安全终点,全因死亡率严重卒中威胁生命的或致残的出血3级急性肾损伤（包括肾移植治疗）围手术期mi严重血管并发症与瓣膜功能障碍相关的再次手术（外科或介入干预）,1年或更长的联合安全终点,全因死亡率（30天后）as治疗失败，因瓣膜相关的症状或心脏失代偿需要住院治疗置入瓣膜功能障碍,-瓣口面积1.2cm2-平均跨瓣压差20mmhg，或-最大流速3m/s，或-中到重度ar,varc关于tavi临床试验终点标准定义,jamcollcardiol,2011;57:25369,并发症及治疗,影像学评价（心脏超声、ct和cmr）,术前评估,术后评估,瓣环尺寸和形状评估主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口的距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价,主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价,术前全面的主动脉根部解剖学评价确保tavi手术安全进行,piazzaetal.circcardiovasciintervent,2008,1:74-81,mdct已经作为实施tavi患者常规的评价方法,主动脉根部评价,动脉粥样硬化负荷评价,胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价,瓣环尺寸测量,瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症,其他与tavi相关的参数,冠状窦最大内径及其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关系密切,冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞,收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞,总结,为主动脉瓣疾病的治疗带来了根本性的变革，为传统的外科avr提供了替代治疗