呼吸机的使用与管理( 2011.10.17)(1).ppt.ppt

呼吸机的使用与管理,湖南省肿瘤医院重症医学科胡小弟,学习目标,掌握机械通气概念、目的、适应症及禁忌症掌握常用呼吸机通气模式及通气参数设置掌握呼吸机使用时监护护理要点掌握vap的预防护理了解关于呼吸机的几个名词概念了解常用人工气道的选择及管理了解呼吸机使用并发症及消毒保养,呼吸机是机械通气(人工呼吸)的工具,目前已广泛应用于急诊、麻醉、各种icu及ccu中的呼吸功能不全病人的呼吸支持。从“铁肺”到现代呼吸机，由于电子技术及计算机技术的进步，呼吸机功能不断完善。,什么是机械通气,机械通气是在人工装置的辅助和控制下，是肺间歇的膨胀和回缩，以维持或改善肺泡的通气，减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留，达到维持呼吸功能的作用。,机械通气,供氧特点：精确支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合,呼吸机使用的目的,1.改善通气不足。2.改善换气。3.纠正低氧、高碳酸血症、纠正低碳酸血症。4.减少呼吸肌作功、降低呼吸功耗。5.呼衰的预防性治疗。,呼吸机的一般结构,呼吸机一般由三部分组成：1.气源部分：气体来源有两种纯氧空气（压缩）1个大气压。呼吸机氧气工作压力为3.50.7kg/cm2.。2.主机部分：气路各种进出管道电路控制部分3.管道系统：主管道信号管道附件：加温器及温度指示计、湿化器、雾化器等。,呼吸机的种类,1.简单闭合式呼吸机2.简单开放式高频呼吸机3.多功能呼吸机电脑化,简单闭合式呼吸机,按呼吸相分：定容型容量切换定压型压力切换定时型时间切换按用途分：麻醉呼吸机成人呼吸机小儿呼吸机,简单开放式高频呼吸机,高频正压通气（hfpv）呼吸频率（rr）60-100次/分，潮气量（vt）=2-5ml/kg高频喷射通气（hfjv）rr=100-200次/分vt=3-5ml/kg高频震荡通气（hfov）rr=900-1800次/分vt=1.5-2.5ml/kg高频复合通气（hffv）rr=上述三种通气的组合,多功能呼吸机电脑化,第三代除上述外，还有记录打印装置，可将呼吸趋势波及图形、参数打印出来。或可行人机对话。功能齐全，但价格昂贵，属高档机：如美国的bennett,bear,bird及star等牌，西德的drager，英法连制的cpu，日本的aika等型,呼吸机支持,有创机械通气,无创机械通气,几个相关名词及概念,1、潮气量（tidalvolume，tv，vt）自主呼吸：静息状态每次吸入或呼出的气体量。机械通气：呼吸机每次压入病人呼吸系统的气体量。机械通气时，潮气量=吸入时间x平均吸入气流速。等式的三个变量在任何时候任何模式下都不可能同时预置，至多只能预置两个变量。容量控制通气型式下，潮气量要预置，其他两个变量则视不同的呼吸机技术设计来选择预置其中之一。定压或压力控制通气形式下，对于任何呼吸机从技术上来说，潮气量均是不可预置的，不是恒定的。其余两个变量，视不同呼吸机技术设计，可直接或间接预置。间接预置时，呼吸频率与吸呼时间比决定吸气时间。,2、分钟通气量（minutevolume，mv）定量控制通气形式下，分钟通气量=潮气量x呼吸频率。定压或压力控制通气形式下，分钟通气量=分钟内各次呼吸的潮气量的总和。在辅助呼吸时，分钟通气量=自主呼吸通气量+呼吸机补偿的机械通气量。具有分钟通气量通气模式（mmv）的呼吸机上可直接预置分钟通气量。,3、吸气触发灵敏度吸气触发是指令呼吸机触发与自主呼吸同步的机械通气的一条指令，吸气触发灵敏度规定了呼吸机在自主呼吸吸气达到多大的强度时呼吸机应给予一次同步机械通气或打开吸气阀提供大流量气流以支持病人自主吸气。吸气触发灵敏度有两种形式：压力触发、流量触发。,3、呼气撤换灵敏度呼气撤换是psv独有名词概念。原本含义是指令呼吸机在自主呼吸吸气终止前多长时间关闭吸气阀终止供气，但是因为自主呼吸时自主吸气时间通常不是恒定的，所以技术上难以时间为单位设计灵敏度。而呼吸机探测自主吸气气流速强弱的变化则是容易的，因而呼气撤换灵敏度被设计为指令呼吸机在自主吸气气流速减弱到峰流速的多少百分比时关闭吸气阀终止供气。,4、触发窗口它是一个时间概念，出现在simv、mmv、psv通气模式中，是触发呼吸周期的一部分，一个触发窗口的终止点也是该触发呼吸周期的终止点，其起点在触发呼吸周期中间，以起点为界就把触发呼吸周期分成两个部分：非触发期和触发期（触发窗口）。只有在触发窗口内，呼吸机才会作出反应，同步给予机械通气或压力支持通气。触发窗口的长短被描述为占触发呼吸周期的百分比，在simv、mmv模式中，触发窗口默认为触发呼吸周期的25%（即触发呼吸周期的后1/4部分为触发期），不可调节。,5、吸气暂停（吸气屏气、吸气平台，pause，plateau）吸气暂停是容量控制通气形式中的名词概念，是指呼吸机压人预定的潮气量后并不立即切换呼气，呼气阀延迟一定时间后才打开。吸气暂停所占用的时间是吸气时间的一部分。定压或压力控制形式的机械通气中不存在吸气暂停的概念。,6、呼气末正压（positiveend-expiratorypressure,peep）peep是指吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道内压高于大气压。peep的主要作用：呼气末正压的顶托作用，使呼气末小气道开放，利于co2排出；呼气末肺泡膨胀，增加功能残气量，利于氧合。,6、机械通气吸气气流形态：减速波型（ramp）、方形波型（square）减速波型：吸气开始气流迅速达到峰流，然后呈递减方式减速，直至吸气时间结束或压人气量达到预置潮气量。方形波型：吸气开始气流迅速达到峰流，且在整个吸气期内气流速恒定不变。7、叹息（sigh）叹息仅用于机械控制呼吸ippv模式中。,常用人工气道的选择,口咽通气道无法完全封闭气道,经口/鼻气管插管,气管切开,优点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰缺点容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤,经口插管经鼻插管,优点耐受性好易于固定缺点操作困难,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻窦炎vap发生率,气管切开,切开时机气道的保护能力差需长时间机械通气：7-21天无法进行气管插管充分考虑气管切开后气道狭窄对患者生活质量的影响,有创机械通气,一、有创机械通气使用指征及适应症,指征：可从呼吸功能、氧交换与肺通气三因素来考虑项目正常值需要人工呼吸值呼吸频率（rr）12-20次/分35次/分或60mmhg死腔指数（vd/vt）0.30.6最大吸气压（mif）75-100cmh2o2岁):双唇(12+年龄/2)cm,确定位置方法：听诊、吸痰、呼出co2波形、胸片、气管镜,推荐气囊压力,维持气囊内压力于25-30cmh2o之间定期检测，保持恒定不常规放气,清除气囊上滞留物,声门下滞留物吸引（ssd）持续负压吸引(cass)间断负压吸引(iass),机械通气应实施气道加温湿化,主动加温湿化器技术要求高被动湿化器（人工鼻）简便,近端气道要求达到:湿化温度3437oc,相对湿度100%,痰液的引流（吸痰）,非人工气道吸引经口/鼻腔吸痰经人工气道吸引密闭式吸痰开放式吸痰气管镜吸痰,四、停用呼吸机指征,1.病人全身情况好转，循环稳定，呼吸平顺，安静无汗，末梢红润，rf6ml/kg3.肺活量(vc)10-15ml/kg4.fio270mmhg,paco225cmh2o,呼吸机的撤离机械通气的原因袪驱除和病情稳定后开始脱机的筛查试验,通过符合筛查试验条件者开始进行自主呼吸试验（sbt）,未通过sbt者查找并纠正失败原因,通过sbt通过者应该评估人工气道的开放程度和保护能力,采用不导致呼吸肌疲劳的方式继续机械通气,sbt失败原因纠正后每24小时进行sbt一次,拔管,成功,nppv,保留人工气道注意呼吸道管理,脱机步骤：1.向患者解释，消除紧张恐惧。2.使用imv或mmv（10次/min-2次/min）。3.改用cpap或psv。4.面罩或鼻导管给氧，间断停机。5.逐渐停机如失败可再开机，病情缓解后积极撤机。6.停机后，有计划堵管、拔管。,sbt失败常见原因,1，神经问题：通气机依赖可涉及脑干、脑损伤或创伤以及脑肿瘤；大量应用镇静药及阿片类药物；由于创伤或疼痛导致神经损伤呼吸肌功能失常；2，呼吸负荷过重：这涉及呼吸肌疲劳，可由过重的呼吸功、呼吸机设定或人工气道的影响。由于废用肌萎缩，或外科创伤的肌肉损伤;支气管痉挛或过多分泌物使呼吸负荷增重；copd患者气体陷闭肺过度膨胀,损害了有效的吸气努力。呼吸泵力量和负荷不均衡-浅快呼吸是信号。呼吸机管路有大量液体或湿热交换器（hme）的阻塞;呼吸机送气在适当的时间点不结束吸气气流;人工气道太细、太长、或病人咬管、阻塞管腔;,3，代谢因素：不适当的营养和电解质失衡；copdco2潴留有酸碱代偿；机械通气患者过度通气，引起代谢失衡影响撤机；肾衰竭也可引起代谢失衡干扰撤机过程。4，低氧血症：因脓毒症，使血中氧含量低，paco2降低损害细胞氧摄取。5，心血管原因：体内液体量过多、心功能低下。6，心理因素：,五、呼吸机使用的操作管理及护理观察,1.根据病情需要选择合适的呼吸机2.湿化器贮水罐中置入过滤纸及无菌蒸馏水或冷水开水至上下限之间。3.连接呼吸回路，接模拟肺，试机。4.备齐用物至床旁，清醒病人给予解释，并交代上机后注意事项，争取配合。5.接通气路、电路，根据病情需要设置通气模式与参数。6.上机后严密监测呼吸与循环的各项指标并作好记录，上机30分钟后抽动脉血气，根据血气结果调节参数7.重视呼吸机报警信号，发现报警及时处理。,8、机械通气时的监护病人的观察与护理一般生命体征的监护胸部体征，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等。呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测。血气分析的监测。,呼吸机的监测检查机械故障的一般规律：不能立即排除，应先取下呼吸机。a、按报警系统提示的问题进行检查。b、查电源c、查气源d、查各连接部分是否紧密e、及时排除积水f、检查各参数有无变化，分析发生原因,气道压力的监测吸气压增高因素：a、呼吸道分泌物增多粘稠；b、气管痉挛或病情变化；c、气道阻塞或套管滑落；d、管道折叠扭曲；e、管道有积水逆流，发生呛咳；f、压力设置上限太低。处理：a、调整人工气道位置；b、抽出气囊气体；c、实验性插入吸痰管并吸痰；d、及时倾倒管道内积水，若气道梗阻不缓解，应重新建立人工气道，若气道压仍高，则考虑张力性气胸。,气道压降低因素：a、各部分连接不紧密；b、湿化罐盖未拧紧；c、气囊漏气或充气不足。d、管道脱落。e、预置潮气量过小；f、肺顺应性改善等处理：合理设置参数，检查各管理连接情况，拧紧湿化罐盖，保证气囊的有效压力。,通气量的监测低分通气量报警原因：a、气囊漏气b、管道连接不紧密c、气源不足而致通气量下降d、病人自主呼吸缓慢，微弱处理：检查气源压力，保证气囊有效压力，检查各部分管道是否连接紧密，密切观察病人情况。高分钟通气量报警原因：主要是呼吸频率过快处理：立即查找原因（不耐管，病人病情变化，呼吸机模式不适用于病人）及时报告调整参数。,观察人机是否同步不同步原因：a、通气不当；b、呼吸道分泌物过多；c、气管插管移位；d、疼痛；e、严重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；f、肺不张、血气胸等；g、胃潴留或尿潴留。处理：a、做好解释，取得合作；b、镇静及肌松药使用；c、及时倾倒积水；d、适当加温湿化；e、监测湿化温度；f、气囊定时放气，每46h一次，放气前吸尽口鼻分泌物。,9、人工气道护理人工气道要妥善固定；人工气道的湿化：保证充足的液体入量25003000ml；每日湿化量300500ml；雾化吸入等。气道分泌物的吸引；防止气道阻塞：痰液粘稠时反复湿化，彻底吸引；翻身时不要扭曲管道，移动病人头部时保护好气管导管，严防脱出。,10、感染的预防和护理严格无菌技术操作保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背口腔护理管饲饮食护理：饮食前吸尽痰液，抬高床头45；进食后30分钟再降低床头；进食半小时内尽量不吸痰，防止食物反流。11、对昏迷、躁动病人应严格管理。勤翻身、拍背、预防皮肤并发症发生。适当镇静并约束好病人，防人机对抗，防病人意外拔管或导管移位。,12.清醒病人做好心理护理，消除紧张恐惧心理。13.呼吸机放置应与病人保持一定距离，以免病人自己触摸开转动调节旋钮，出现意外。14.对突发呼吸机故障如停电、病人突发气胸、呼吸困难等应有清醒的认识和处理能力。,1、呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，vap)是指原无肺部感染的呼,吸衰竭患者，在气管插管机械通气(mechanicalventilation，mv)治疗后48h，或原有肺部感染使用呼吸机48h后发生新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染。,六、呼吸机通气并发症的处理,诊断标准,肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。机械通气期间出现发热，体温38。气管内吸出脓性分泌物。涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多,计数10.0109/l。深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌。胸部x线片出现新的渗出性病灶。在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30。,高危因素,1.人工气道的建立方式及时间气管切开后vap的发生率明显高于其他方式建立的人工气道患者，尤其是先经口(或经鼻)气管插管再行气管切开者。,人工气道建立时间越长，机械通气时间越长，发生的几率越高。,原因：插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率。,原因：机械通气病人吞咽活动受到抑制，而且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，而气管插管病人会厌无法闭合，使口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方，当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。,2.胃肺逆行感染,原因：长期使用抗生素可导致菌群失调，细菌谱从原本以条件致病菌和g球菌为主，转以g一杆菌及难治性的铜绿假单孢菌为主，并高达50%,同时长期使用类固醇激素，使患者易感性增加。,3.大量广谱高效的抗生素和激素的使用,4.交叉感染护士如未能做到不同操作前后更换手套或洗手，可使病原菌在手、环境、设备之间循环污染，导致医院感染发生。,5.口腔护理不到位对于气管插管的患者操作人员由于害怕导管脱出，口腔护理就不彻底，尤其是口腔分泌物多时，这就给细菌的繁殖创造了有利的环境。,6.具有严重的基础疾病icu收治的患者大多年龄较大、体质弱，且基础疾病较多，在治疗基础病的过程中，激素的应用使免疫防御功能严重受损，抵抗力差，尤其以气管切开病人易发生。原有呼吸系统疾病者及吸烟者感染vap机会更高，其在icu发生感染的机会要比普通病房高210倍。,预防及护理,1.加强人工气道的管理保持呼吸道通常和有效的气道湿化，避免经鼻插管,(1)用无菌注射用水持续点滴，加温湿化，调节水温在37。,(2)有效吸痰。负压;吸痰管插入深度;每次吸痰持续时间？,(3)做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压(2530cmh2o)。,(4)呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒，同一病人使用的呼吸机，呼吸回路，包括接管、呼吸活瓣及湿化器，更换时间不要过于频繁，即短于48h的间隔；不同病人之间使用时，需经高水平消毒。及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护理病人时要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度防止倒流。选择合适的呼吸机参数，做好血气检测，及时调整参数，减少上呼机的时间，防止气压伤。避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；,呼吸机管路,气管内套管,呼吸机内部机械装置,不要常规更换,没有足够的资料,患者间,呼吸机更换的频率,2.防止胃肺逆行感染控制胃内容物的反流和误吸是防止vap的重要环节(1)病情允许情况下病人床头抬高3045，以减少胃内容物反流。,(3)确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内容物，如胃内容物150ml时应停止或推迟鼻饲，防止出现返流。注意有无腹胀，切断胃口咽下呼吸道感染途径。,(2)行口腔护理每天q6h。,操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人进行擦拭，擦拭时动作要轻柔，防止刺激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，减少误吸的机会。,3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“六步洗手法”规范洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径。,(2)严格控制探视时间和人员，探视者需穿戴一次性隔离衣、帽、鞋。,(3)每月进行空气和物品表面细菌培养次，空气细菌控制在200cfu/m3,物品表面细菌数控制在5cfu/cm2。,4.加强对高危人群的支持保护性护理,(2)基础疾病严重的患者普遍存在营养不良，而机械通气时营养不良程度更加严重。因此应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感染机会。如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。,(1)对年龄大、体质差，特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔离，防止交叉感染。,2、通气不足,原因：呼吸机管道漏气或阻塞导致通气量减少患者肺顺应性下降时使用小潮气量人机对抗处理：正确调节呼吸机参数，避免管道漏气，保持呼吸道通畅肺顺应性下降患者需要使用较大潮气量,3、通气过度,原因：呼吸频率过快潮气量过大处理：根据血气分析调整呼吸频率、潮气量或更换通气模式严重情况可使用镇静、肌松治疗，降低呼吸频率必要时延长呼吸机y形管与人工气道的管道以增加气道的死腔量，并增加吸入气量,4、气压伤,原因：机械通气时，气道压力过高潮气量过大患者肺顺应性差处理：一旦确诊为气胸，应立即停止使用呼吸机，以免造成肺部受压更加明显如需要继续机械通气的患者，应置入胸腔闭式引流管，进行排气减压,5、肺不张,原因：气管插入过深，导管插入单侧支气管气管分泌物引流不畅，痰栓堵塞处理：一旦确诊有肺不张，应立即翻身、拍背、注入湿化液充分湿化气道吸痰，保证气道通畅必要时支纤镜吸痰如气管位置不对，应及时调整，听诊呼吸音,6、低血压,原因：机械通气时，因胸腔内压力增大导致心排血量下降处理：适当调整潮气量、i:e比值及时选用最佳peep适当补充血容量，增加静脉回流量，恢复心排量应用药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。,7、呼吸机依赖,概念：长期使用机械通气的患者无法撤机。原因：呼吸机长期高氧浓度、潮气量过大、吸气压力过高肺泡表面活性物质减少导致顽固性肺不张、肺组织纤维化及肺透明膜形成等处理：严格控制氧浓度患者情况好转，及早使用辅助通气模式，加强呼吸肌功能锻炼,8、腹胀,原因：气囊充气不足，气体进入胃内处理：留置胃管，胃肠减压服用胃动力药肛管排气,9、氧中毒,原因：呼吸机持续使用高浓度氧处理：使用呼吸机通气期间严格控制氧浓度在60%以下,七、呼吸机的常规保养与消毒,1.环境温度、湿度适宜。2.电源插座牢靠不松动，高功率仪器不宜使用太多。3.电源要有稳压装置，电压不超过220v的10%。4.防尘保洁，空气过滤网定期清洗（1次/周）5.加温湿化器不宜开得过大，调节输出气温28-23c，随时补充湿化器内蒸馏水，每天耗水300-500ml。,6.滤水杯内冷凝水及时倒掉。7.呼吸机管道脆、易折、易破、漏气，因此固定应牢。8.管道消毒按程序进行。9.机壳表面隔日用清洁软布沾清水擦拭。10.机器平移、防倒、定期通电、检修、整机功能测试。11.每次用后行性能及使用时间、人次登记，以便进行,成本效益分析。,无创机械通气,无创机械通气是指通过口罩、鼻罩或鼻面罩等