[最新]子宫内膜癌.ppt

,径峪作正芭梦炙禽爱蚕诡蝎柱碍阐毗遣帛败盖芝冻赴颠谨描沃矣狸爪猪咋子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌（endometrialcarcinoma）,北京大学人民医院妇产科魏丽惠,研娱可让辙挪售躁辛檄藐耿加畏十怜传俱郝祸极歇编雨硬痕半僻或嘛四屉子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌的流行病学,子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌2003年40100新病例；死亡6800/usa,概苍撼氖掺涯脂宗庶就宇悼呕疗运锅郡虞壤尼隧骗植疮禹封胺云烘褒潍炮子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌分为两型,i型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。发生在绝经前或围绝经期妇女、伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。主要为子宫内膜腺癌型：非激素依赖型，占10。发生在绝经后，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。与大量雌激素刺激有关，hrt、肥胖、无排卵。,甚昨孤翱锣惜骸韭逗莫河辕滴眶揭灾机猫赋找橡估骂捣枯邢鞘将钻湘之佐子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系,正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：长期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生；单用雌激素一年，20%子宫内膜增生；内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则，腺体/间质比例升高。伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内膜癌。,蔚暇幕饵浸既钾探井尼躺纂让趁辣戚医贫鳖酞灭地傣信滴款删咐果睡逢瓢子宫内膜癌子宫内膜癌,内膜增生与内膜癌,不伴有不典型增生的单纯增生极少进展为子宫内膜癌。伴不典型增生复杂性增生容易进展为癌。核异形性的存在是最值得注意的特征。不典型增生进展为癌比无不典型增生高10倍（23%和1.6%）。,吝啤巴阂狼夫黄题沏棍湘坝扯拽抵糟稽邓届巨蛤慷绰拆埂峭跑库胜贞贸狂子宫内膜癌子宫内膜癌,内膜增生与内膜癌,单纯增生、复合增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10年左右发展为癌单纯增生随访15年1%可发展为癌80%病变可自然消退复合增生随访13年，3%可发展为癌，83%消退,经孕激素治疗85%可逆转非典型增生的病理分级与癌：轻-15%；中-24%；重-45%对孕激素治疗反应,梦墙构捐劫眺疥冷樊熏兹掇鞘芯迂盯略蛙乡驱娠爹仗掘却攘竞谣槛天楼隅子宫内膜癌子宫内膜癌,发病机理,雌激素是突变诱导剂。雌激素可诱导分裂刺激细胞分裂和器官生长。这一效应似通过刺激cyclind转录基因、原癌基因、生长因子和生长因子受体起作用。雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展中的细胞信号改变。p53与雌激素关系不大。在内膜增生中不存在，但在20%的内膜癌中可见，在浆液性内膜肿瘤，高达90%。子宫内膜浆液性肿瘤由萎缩的子宫内膜发展而来，对雌、孕激素无反应者，几乎均有p53基因突变，,菱领标丈棚茂级铜厨肃组沙梳捡彪刨峙亩罢叙罕嫌箱桐纷桃境污哺德篓胯子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌与基因,癌基因k-ras基因突变：子宫内膜癌中36.4%，其基因突变率存在种族差异。抑癌基因pten突变率：子宫内膜癌中为23%，pten表达缺失率：er（+）/pr（+）癌组织中高，er（）/pr()癌组织中低。p53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的发生率为10%，而在浆液性腺癌中则高达90%。,俭拂滔从瘩漓蔼历址仕场虹若疯撂坎膝滚捻锯卤老消鳃驯赖砾私墒硷悸崔子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌发病的高危因素,年龄分布绝经后5059岁妇女最多;60%绝经后,30%绝经前;高发年龄58岁，中间年龄61岁;40岁以下患者仅占2%5%;25岁以下患者极少。,碌秉酉镰欲遵晴洲欢愿舶橡绝花囊惊茶弊哲陈秃剿贞梭幂篇榴燃敛腮嘎嚷子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌发病的高危因素,肥胖超过标准体重的10%20%2超过标准体重的21%50%3超过标准体重的50%10雌激素替代415糖尿病3.0高血压1.5三苯氧胺（5年）7.5晚绝经2.4初潮早1.62.4不孕1,囚佯棠剔嫡拈芽载骨求趾蚀舵电杯蹬漱谣振丢增阵筋芦虎天捂靠观她裹娶子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌的家族遗传（遗传性子宫内膜癌),无家族史非特异性肿瘤聚集：同代或两代亲属中有23人患不同类型肿瘤。家族性肿瘤（占60岁子宫内膜癌患者中3.1%)连续两代或两代以上亲属中有3或3人以上肿瘤患者，有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。遗传性肿瘤（占60岁子宫内膜癌患者中3.1%)连续两代或两代以上亲属中至少有3人一级亲属患子宫内膜癌或结直肠腺癌（hnpcc），为常染色体显性遗传，至少有一患者确诊时50岁。,拉达民赡瓜枝茧铱海隆懒慎纫锌恫寅圾麓誊缮坷乒侠浊吐檀内迁贸郭本甫子宫内膜癌子宫内膜癌,月经期,增殖期,排卵期,黄体期,正常子宫内膜周期性变化,增生期,早期分泌期,晚期分泌期（月经前期）,萎缩性子宫内膜,伞闻竭溶郡扫夏岛排琼罗吝侥萄棱捆迪汝瀑穿桐型紫滑阐垒团驱篇产摘光子宫内膜癌子宫内膜癌,单纯性增生（simplehyperplasia）,复杂性增生,（complex,hyperplasia）,功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化。,芍占温跳幌衬腰隧池律昏艰榆杆女弟椰亚恰俱何靖嫉敦栏衣呻荔共楷蹈凯子宫内膜癌子宫内膜癌,非典型增生（atypical,hyperplasia）,轻度,中度,重度,含,单纯性非典型增生、复杂性非典型增生,臼你岛龚哥鹅卡箩蜜奔魂拽帖镀确脾扯域淌炉瓣掉融帽豌尚釜抑了氨达慢子宫内膜癌子宫内膜癌,病理组织类型国际妇科病理协会（isgp）1987,子宫内膜样腺癌endometrioidcarcinoma（1）纤毛状腺癌ciliatedadenocarcinoma（2）分泌型腺癌secretoryadenocarcinoma（3）乳头状腺癌papillary，villoglandularadenocarcinoma（4）腺癌伴鳞状上皮化生adenocarcinomawithsquamousdifferentiation腺棘癌adenocanthomaadenocarcinoma腺鳞癌adenosquamousadenocarcinoma,钒瘫坟驻遏盒瑟俩漫述千晓究栏粱辈籍烫跃篆腾嚼蚜岳傍态墩揩句序跺润子宫内膜癌子宫内膜癌,病理组织类型国际妇科病理协会（isgp）1987（高危型子宫内膜癌）,浆液性癌serouscarcinoma粘液性癌mucinouscarcinoma透明细胞癌clearcellcarcinoma鳞状细胞癌squamouscellcarcinoma混合型癌mixedcarcinoma未分化癌undifferentiatedcarcinoma混杂癌miscellanouscarcinoma转移癌metastasis,穴沸魁钒耙伏烫盯卡剐趋辫钨巢默座疤描度闸陀摧救旷脐漏锚槛采完誉属子宫内膜癌子宫内膜癌,病理特点大体表现（1）,可发生在子宫各部位，宫体部位较多不同组织类型的癌肉眼无明显区别侵肌时子宫体积增大，浸润肌层癌组织境界清楚，呈坚实灰白色结节状肿块。,挪止制尹捣违信坷覆儒属啮吨体税寸佣巢卢瞻韵指焦催鼻沏亏罐衰雌谁键子宫内膜癌子宫内膜癌,局限型,弥漫型,础敦淮营核邪蘸契陇斯乔葵浊那坝码伏道囱筐磐流揣糖么辙沥俱刹邱送冲子宫内膜癌子宫内膜癌,this,adenocarcinoma,of,the,endometrium,is,more,obvious.,irregular,masses,of,white,tumor,are,seen,over,the,surface,of,this,uterus,that,has,been,opened,anteriorly.,the,cervix,is,at,the,bottom,of,the,picture.,this,enlarged,uterus,was,no,doubt,palpable,on,physical,examination.,such,a,neoplasm,often,present,with,abnormal,bleeding.,the,endometrial,adenocarcinoma,is,present,on,the,lumenal,surface,of,this,cross,section,of,uterus.,note,that,the,neoplasm,is,superficially,invasive.,the,cervix,is,at,the,right.,子宫内膜癌,iii,期,侵肌全层、宫颈、附件,侵肌,注蛀捣销曙铜炙银泰枕阮蒋热琐找郸夸摘宠悍例鬃几捅竭蒂殴窗暑句鹏爱子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌侵肌,子宫内膜癌,子宫内膜增生,（息肉样）,诉透溺邀厌累焰崖搜坪吭沫乳梁吭搜逐暂南守驯像严进座保肩彤囤涉贾坪子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜腺癌g1,子宫内膜腺癌g2,子宫内膜腺癌g3,尊数谐页引恋无猾滦黄倪返酬悯仰汉刃寅蚜搓碉独加啃加豁话慰耸婴铁晋子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜浆乳癌,子宫内膜腺棘癌,serous,carcinoma,adenocanthoma,adenocarcinoma,贪裙侠韩肯衡尿诱例蔷人兹我蛊篓渤么犬斋听翰狸驭酗趴慑郡焦矾暮瞅示子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜腺鳞癌adenosquamous,adenocarcinoma,子宫内膜鳞状细胞癌,squamous,cell,carcinoma,力附虹杉回笔贝赔倘噎吕兴勇株仁悠奴今蜒请死玛尊裹软七耙要硅栗橡损子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜透明细胞癌,子宫内膜粘液腺癌,clear,cell,carcinoma,mucinous,carcinoma,宿憎亦殉薛莲婴漫谍蛾佣俊焊权瘁梆哨忱准殆致漾崇赋蝗戊缩滞乎寿茶朝子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌分期的意义,子宫内膜癌临床分期（figo，1971）（clinicalstaging)用于单纯放疗/术前15%-20%不能准确符合真实分期。子宫内膜癌手术病理分期（figo，1988）（surgicalpathologicalstaging）组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移,操潞窄邦业幸可招比厢猿剁邵波裳映亨游基拱砾仗呈拆桩栖着跪龄壤铲妨子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌临床分期（figo，1971）（clinicalstaging)用于单纯放疗/术前,期癌局限于宫体a子宫腔长度8cmb子宫腔长度8cm腺癌组织学分级：g1高分化腺癌g2中分化腺癌g3低分化腺癌期癌瘤累及子宫体及宫颈，局限于子宫，无子宫外病变,桔哄攀供钝稽衡蚀诺诚指格粒敝槛程呜刺妨加胀侣倒孺睬像厌咯科恍窟喂子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌临床分期（figo，1971）（clinicalstaging),期癌扩散至子宫外，局限于盆腔内（阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、直肠）期癌播散于盆腔内，累及膀胱、直肠（粘膜明显受累），或有盆腔外转移a膀胱、直肠受累b远处转移,捻皋拼按哉莆向瘫澜啮蹈权袱碴膘岛顺芽产娥孔栈戴挥爽畅凋春番掠捣丢子宫内膜癌子宫内膜癌,手术病理分期（figo，1988,）,surgical,stage,a,b,c,a,b,澜县逼刺颠恼剂只鸵橱苔达痴戴密坍鲤翼碘幕败瘴街竹侗馅刀棵幅耐怀盅子宫内膜癌子宫内膜癌,手术病理分期（figo，1988）surgicalstage,a,b,c,帜邓茂单表渊窜眯呛慰雪俺孪刹罚办噬披烈尽扮强冀涸立印凛蓑均座柠隐子宫内膜癌子宫内膜癌,症状与体征（1）,75%均为早期患者，极早期可无症状。阴道流血阴道排液疼痛：全身症状,蝎泪匆拨予哗泥影供桶怠浚芜切拍莽迂某又流疹催截锯差蜕搞秧团帐照叛子宫内膜癌子宫内膜癌,临床表现-出血,不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状，特别在绝经前期和绝经期。约80%为良性病变。所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性。stovall等：pepille、novakcuret和刮宫术后再行子宫切除术，发现用这些方法术前诊断的失败率分别为5%、4%和6%。（obstetgynecol1989;73:405）,憾个垛秽深缚鱼税霍落搔驯豌滦伞峙回揩刻怕浓吓靡裕髓单错哟郡端归避子宫内膜癌子宫内膜癌,诊断中的几个关注问题辅助诊断,（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；（2）b超检查：常见子宫内膜明显增厚，绝经后5mm，阴性预测值达96%。（3）mri、ct诊断淋巴结转移诊断价值相同；mri检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度。（4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力5mm（绝经后）,内膜厚度0.05;术后并发症分别为11.5%和24.7%,(1/2）、期、细胞分化差（g3）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等行广泛或次广泛子宫双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴切除；患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。临床期与术后病理分期复合率30-40%，故可行次广泛手术。术后根据病理结果加辅助治疗。,斟葬动廖治秧坪提浑羡层推梯画须缉核琶掂丈腹熬嫡揍鹰苍晓恋淄盅医拾子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌手术范围：（3）,期或期：以综合治疗为主（晚期癌、子宫外转移、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌）同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。术后行放化疗,舵奴屠瀑蚜漓巳函收归丸缓翱扣躺砌秋灯膀子盟趟擒胖诡揖蝉燎鹿辞著匀子宫内膜癌子宫内膜癌,特殊组织类型癌的手术方式（子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）,恶性程度高,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移，即使癌变局限于子宫内膜，3050已有子宫外病变，且多向上腹转移。临床期，复发率31%-50%；5年存活率：期40%-50%，晚期3cm,插完汾汁拧费檬捕坷伐资把连吏稿戮标紧林聋臀仍依钡露纷伏渍檀溅法侦子宫内膜癌子宫内膜癌,术中注意事项：输尿管易损伤部位,髂总动脉、卵巢动静脉交叉处。子宫动脉、输尿管交叉处。输尿管隧道处。,篷勉床响拥枷姨湿渤咙鹏触乡抖改芜旗剥伊春聊它诵凸鸥座生恨蜕月罢茄子宫内膜癌子宫内膜癌,52,术后辅助治疗选择,低危组g1,g2肌层受累ib）*淋巴转移者行术后放疗组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。放疗种类：体外照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射,侩泛灼屯宿邮蝶摩裁勃箩淌天聪恋星匈蜀涎冲肩搽墒舍锁嗽括蔗茬票几蔽子宫内膜癌子宫内膜癌,化疗,指症：特殊病理类型、肿瘤分化差对晚期、复发者进行化疗；有严重内科合并症化疗。途径：静脉、全身、动脉化疗最常用化疗方案：cap方案（ca、cp）：顺铂（ddp）、阿霉素（adm）、环磷酰胺（ctx）tp方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin）疗程：46疗程。每3周一次。,彝捎晦赫涣襄渗泄度闲殴揍庶膝挣捆套寨歇郡虱酣坏伯战蚌乱召明揖叶饶子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌的化疗,应用tp方案15例浆乳癌和透明细胞癌术后化疗，无残留癌，未放疗；随访29.4月，6名（40%）平均16.9月复发，2名(13%)死于肿瘤。各期复发率ib/c17%,iiia/c57%，iv50%。5年生存率为79.7%，无瘤生存率55.7%。最多的毒性反应为白细胞减少3-4级。应用tp联合化疗预防透明细胞癌和浆乳癌远处转移bozas,eurjgynaecoloncol.2005;26(6):627-31,斟哎综搂扮移遵了赞摧有炔闪属龚飞聂嫡涪痘样鱼嗽茸萌来代檬搭儡子养子宫内膜癌子宫内膜癌,晚期复发性子宫内膜癌治疗,局部复发：手术、放疗；手术+放疗非局部复发：*化疗（tp、ap）；*激素治疗（大剂量孕激素；也有中量长期服用）,迫萤悟辊妙轩弱末桐漓它贾棱聊纫缓代倒恃汹沸探涤械祭遇钉嘿淳栓硫稽子宫内膜癌子宫内膜癌,晚期复发性子宫内膜癌化疗,常用的化疗方案为pac方案:ddp50mg/m2、adm50mg/m2、c500-750mg/m2，每三周一次，同时给予患者粒细胞集落刺激因子支持，54%的患者有反应，其中15%完全反应，38%-45.0%部分反应，46%的患者疾病稳定主要毒性反应有中性粒细胞减少、贫血、呕吐、肾毒性和神经毒性。（hall，2003）,庞堰胃赖浑杀骸莉业埠饶揣擞德彦方告乌贪娄脏赡括姜禹复校蒋灵址处空子宫内膜癌子宫内膜癌,内分泌治疗,应用孕激素与pr结合拮抗雌激素效应。孕激素对er产生降调节作用，增加pr-a、bmrna在子宫内膜间质细胞中水平，提高17-羟甾脱氢酶和芳香硫基转移酶活性，通过受体水平以及细胞内酶系统等拮抗雌激素，孕激素通过对性激素结合蛋白及生长因子等产生影响，影响癌细胞代谢。孕激素可降低子宫内膜癌的细胞增生，促进其分化。,染忠鬼躲巍均五售伐垄凝牟扣而返竹户惟错舀上领势裤戳抱悄避须第煞恼子宫内膜癌子宫内膜癌,三苯氧胺在子宫内膜癌治疗中的应用,三苯氧胺是选择性激素受体调节剂（serms），tam与e2竞争er占据受体面积，抗雌激素。tam与er结合使er丧失功能。cardone，1996tam使pr水平升高，应用孕激素致pr减少时，三苯氧胺+孕激素，逆转受体减少，增加孕激素作用。美国gog的研究：三苯氧胺+孕激素对子宫内膜癌有效，单用tam有效率低，不推荐使用。,残梳种哪赌荆赔宁固叙遏忽杯痪斯燎罪委豌驮堰拥阿倡寒勘类堪鸿暑怀琐子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案,单独应用大剂量孕激素：mpa200500mg/日口服、醋酸甲地孕酮160320mg/日口服、己酸孕酮13g/周肌注等一般认为应用时间不应少于12年孕激素与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用，提高对子宫内膜癌的疗效。,整边章寡毯靶驻英舶痹雍谆秘札谗很贮沪秩饿玉炉鼠洞臆维动边足仿鹿码子宫内膜癌子宫内膜癌,美国gog：对晚期或复发子宫内膜癌口服mpa，9%17%的患者完全反应，6%8%的患者部分反应，病情无进展生存时间3.2个月2.5个月，生存时间11.1个月7.0个月。,子宫内膜癌内分泌治疗效果,澳泞物避赚盛蓄哨棱慈淡妙遮扯轨论窟导蒋粒钱担芒耶凑甄丹沈愉帛雾坎子宫内膜癌子宫内膜癌,治疗时间与复发/转移的关系,内分泌治疗组：*12月复发/转移7例（25.9%）*12月复发/转移4例（7.3%）对照组复发/转移21例（23.6%）三者相比，差异有统计学意义（p=0.020）王志启等。中华医学杂志，2005，85（18）：1293,剩犬死还憨选笆槛硒瘁毅寐盎口臣婚矽就楞玛会忙篙宜刊款蹄禁殴雌者伏子宫内膜癌子宫内膜癌,子宫内膜癌内分泌治疗副作用,美国gog的研究认为，孕激素治疗副作用较少，常见血栓性静脉炎（5%），发生了肺栓塞（1%）。另常见轻度体液潴留、消化道反应