肺动脉高压APPT课件.ppt

小儿肺动脉高压研究进展,1,诊断及分类,诊断静息PAP25mmHg运动PAP30mmHg,2,诊断及分类,分类指导治疗WHO1998年肺动脉高压（PH）原发性肺动脉高压（PPH）先天性心脏病引起的PH心内畸形显著心内畸形不显著新生儿持续性PH（PPHN）结缔组织病引起的PHHIV感染引起的PH药物、毒物引起的PH,3,新生儿持续性肺动脉高压,肺循环未能适应子宫外环境高死亡率、高并发症病因：多因素先天性或获得性缺氧性肺疾病先天性心脏病特发性,4,新生儿持续性肺动脉高压,肺动脉壁厚，未按正常方式重塑,5,功能性异常：内皮源性血管舒张缩血管因子NO通路缺陷L-arginineasymmetricdimethylarginine多种血管舒张通路成熟障碍NO、prostaglandin、endotheliumderivedhyperpolarisingfactor内皮素持续ET-A受体ET-B受体,新生儿持续性肺动脉高压,6,治疗：补充内源性因子NO、磷酸二酯酶抑制剂血管扩张剂调整SMC细胞骨架重塑,新生儿持续性肺动脉高压,7,原发性肺动脉高压,遗传学家族性（FPPH）占PPH6%常染色体显性遗传不完全外显女性外显率0.30，常于幼年开始发病男性外显率0.15遗传早发现象,8,原发性肺动脉高压,遗传学家族性染色体定位2q31-32型形态形成蛋白受体（BMPR2）基因变异占FPPH不足40%血管重塑调控失常肺血管细胞增殖遗传性出血性毛细血管增多症合并PH型TGF-受体基因变异遗传性血红蛋白病及血小板病变合并PPH尚未定位,9,原发性肺动脉高压,遗传学散发性与FPPH病理改变及治疗相同BMPR2基因变异占26%,10,原发性肺动脉高压,病理改变尸检中，晚期阻塞性病变多见于成人及大龄儿童，但也可见于3岁以内幼儿幼儿PH病变多局限于中膜肥厚及内膜细胞增生并不单纯由BMPR2等位基因缺失造成，但存在遗传易感性机理不详，形态结构改变是各种病因的最终共同通路,11,原发性肺动脉高压,发病机理及治疗内皮功能异常内皮素强效缩血管剂及有丝分裂原内皮素转换酶表达NO、前列环素血管扩张剂、抗增殖、抗细胞游走长期治疗前列环素及类似物疗效确定NO、磷酸二酯酶抑制剂sildenafil疗效及安全性尚未验证内皮素受体拮抗剂疗效及安全性确定，儿童使用正在临床试验中,12,原发性肺动脉高压,发病机理及治疗血管收缩过度各种损伤因素引起的早期反应性改变晚期病变中亦存在儿童5060%、成人20%机理：SMC细胞内Ca+浓度SMC细胞膜K+通道表达下调SMC细胞膜非电压依赖性Ca+通道表达上调,13,原发性肺动脉高压,发病机理及治疗血管收缩过度Ca+通道阻滞剂ATP敏感性K+通道开放剂,14,原发性肺动脉高压,发病机理及治疗血小板功能异常血栓素血管收缩、血小板聚集5-羟色胺纤维多肽A、纤溶原位血栓形成治疗抗凝治疗提高生存率,15,原发性肺动脉高压,发病机理及治疗免疫系统功能异常部分PPH儿童有自身免疫性疾病PPH是多种自身免疫性疾病的一部分，尤其是硬皮病,16,原发性肺动脉高压,17,病变一般始于出生后肺高压病变进程基本取决于心内畸形快速进展型PH可能有遗传学易感性,先心病肺动脉高压,18,病变内皮细胞损伤、中膜SMC增殖、肥大、细胞表型转变内皮功能障碍NO、血栓素/前列环素血管舒缩失衡，血管收缩、血小板聚集内皮依赖性舒张反应障碍，与PVR及更晚期病变有关,先心病肺动脉高压,19,VEGF与TGF1共存在扩张性病变及丛样病变中诱导内皮依赖性舒张反应强效生血管因子，TGF上调VEGF生血管作用（体外实验）,先心病肺动脉高压,20,肺动脉高压的诊断,超声心动图运动试验肺功能检查血氧饱和度,21,肺动脉高压的诊断,右心导管充分镇静检测酸碱平衡及失血量测量氧耗量吸氧及药物试验判断远期疗效短效药物NO、前列腺素、腺苷阳性CO不减低而PAP下降20%,22,肺动脉高压的诊断,肺活检复杂心脏畸形、可疑肺静脉梗阻性疾病、血管炎定量分析及病变的全面描述使用Heath-Edwards分级在幼儿中易低估手术风险,23,终身治疗治疗方案个体化，并及时调整密切监测，必要时复查右心导管优化治疗方案将改善生活质量，提高生存率,原发性肺动脉高压的治疗,24,钙拮抗剂延长成年患者生存率适于急性药物试验阳性儿童禁用于急性药物试验阴性者（促进或加重右心衰）用药：心痛定,原发性肺动脉高压的治疗,25,药物试验阴性者伊洛前列素（iloprost）气雾剂（612次/天）与依前列醇（epoprostenol）结构类似依从性好的年长儿童，NYHA级幼儿使用不便贝前列素钠（贝雷普罗，beraprostsodium）片剂非重症成年患者有效，儿童未试用treponistil（UT-15）皮下注射前列环素拟似物疼痛，不适于儿童,原发性肺动脉高压的治疗,26,药物试验阴性者双重内皮素受体拮抗剂Tracleer（bosentan）成年患者有效，儿童处于试验阶段磷酸二酯酶抑制剂sildenafil安全性尚未验证过于短效有视网膜不可逆性损害可能,原发性肺动脉高压的治疗,27,依前列醇（epoprostenol）前列环素长期静脉注射治疗用于重症患儿，疗效确实剂量据主客观临床效果及时调整儿童较成人剂量大，易耐受，剂量需不断上调家庭治疗及技术支持,原发性肺动脉高压的治疗,28,其它治疗吸氧改善症状抗凝预防原位血栓形成推荐使用华法林而不是阿司匹林或潘生丁支持治疗右心衰患儿使用利尿药物，不建议使用地高辛房间隔切开术社区看护机构及技术支持,原发性肺动脉高压的治疗,29,家族遗传学筛查及基因测试PPH患儿一级亲属筛查FPPHFPPH家族内个体一生中有510%可能出现PPHDNA序列分析BMPR-2基因变异多样性,原发性肺动脉高压的治疗,30,先心病肺动脉高压的治疗,手术矫治时的年龄长期疗效好坏的最关键因素9月龄前手术术后一年PVR正常2岁后手术术后一年PVR下降，仍高于正常肺小动脉中膜重度肥厚，术后易并发肺高压危象,31,Eisenmenger综合症的治疗吸氧改善症状，提高生存率口服潘生丁减少血小板聚集、粘附磷酸二酯酶抑制剂，有扩血管作用抗凝治疗放血高HCT者，改善症状,先心病肺动脉高压的治疗,32,Eisenmenger综合症的治疗前列腺素治疗气雾剂吸入治疗不使用iv，副反应重L-精氨酸禁用钙拮抗剂,先心病肺动脉高压的治疗,33,药物治疗无效的各种肺血管病少用于幼儿疗效尚不稳定，应慎重选择适应症,