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文档简介

肺动脉高压与肺源性心脏病,张家港市第一人民医院徐春明,主要内容,肺动脉高压的分类特发性肺动脉高压慢性肺源性心脏病,肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH),是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压力异常升高的一种病理生理状态。可导致右心衰竭,可以是一种独立的疾病,也可以是并发症,还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为:海平面、静息状态下,右心导管检测肺动脉平均压(meanpulmonaryarterialpressure,mPAP)25mmHg。,肺动脉高压的分类,2008年世界卫生组织(WHO)第四届肺动脉高压会议重新修订了肺动脉高压的分类,共分为5大类:动脉性肺动脉高压左心疾病所致肺动脉高压肺部疾病和(或)低氧所致肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压未明多因素机制所致肺动脉高压。该分类对于制订患者的治疗方案具有重要的指导意义。,肺动脉高压的临床分类(2008年世界卫生组织(WHO)第四届肺动脉高压会议分类标准),一、动脉性肺动脉高压1.特发性2.遗传性:骨形成蛋白受体2激活素受体样激酶1,内皮因子(伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症)未知遗传因素3.药物所致和毒物所致肺动脉高压4.疾病相关性肺动脉高压:结缔组织疾病HIV感染门静脉高压先天性心脏病血吸虫病慢性溶血性贫血5.新生儿持续性肺动脉高压肺静脉闭塞病和(或)肺毛细血管瘤样增生症,肺动脉高压的临床分类(2008年世界卫生组织(WHO)第四届肺动脉高压会议分类标准),二、左心疾病所致肺动脉高压1.收缩性心功能不全2.舒张性心功能不全3.心脏瓣膜病,肺动脉高压的临床分类(2008年世界卫生组织(WHO)第四届肺动脉高压会议分类标准),三、肺部疾病和(或)低氧所致肺动脉高压1.慢性阻塞性肺疾病2.间质性肺疾病3.其他限制性与阻塞性通气障碍并存的肺部疾病4.睡眠呼吸障碍5.肺泡低通气6.长期居住高原环境7.肺发育异常,肺动脉高压的临床分类(2008年世界卫生组织(WHO)第四届肺动脉高压会议分类标准),四、慢性血栓栓塞性肺动脉高压五、未明多因素机制所致肺动脉高压1.血液系统疾病:骨髓增生异常,脾切除2.系统性疾病:结节病,肺郎汉斯细胞组织细胞,淋巴管平滑肌瘤病,神经纤维瘤,血管炎3.代谢性:糖原贮积症,戈谢病,甲状腺疾病4.其他:肿瘤阻塞,纤维素性纵隔炎,接受透析治疗的慢性肾功能不全,肺动脉高压的分类血流动力学特征,肺动脉高压的严重程度分级,静息状态下mPAP水平,主要内容,肺动脉高压的分类特发性肺动脉高压慢性肺源性心脏病,特发性肺动脉高压概念,特发性肺动脉高压(idiopathicpulmonaryhypertensionIPAH),是一种不明原因的肺动脉高压,过去被称为原发性肺动脉高压。病理上主要表现为致丛性肺动脉病,即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。,特发性肺动脉高压流行病学,可发生于任何年龄,多见于育龄妇女,平均36岁。欧洲资料发病率约5.9/100万人目前我国尚无确切流行病学资料,特发性肺动脉高压病因与发病机制,病因不明相关因素遗传因素免疫因素肺血管内皮功能障碍血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷,特发性肺动脉高压症状,症状缺乏特异性,早期可无任何症状随着肺动脉压力的升高,可逐渐出现全身症状呼吸困难:最常见,多为首发,呈活动性呼吸困难胸痛:右心后负荷增加,耗氧量增多及冠状动脉供血减少头晕或晕厥:心排血量减少,脑组织供血突然减少咯血:通常为少量咯血,有时也可出现大量咯血而死亡疲乏:是另一个较为常见的症状,往往被忽视,特发性肺动脉高压体征,主要有肺动脉高压和右心功能不全的体征颈静脉充盈怒张肺动脉瓣区第二心音亢进(P2亢进)肺动脉瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音肝大、下肢可凹陷性水肿,特发性肺动脉高压诊断,主要采用排除法确诊首先明确是否可能存在肺动脉高压存在不能解释的劳力性呼吸困难、右心功能不全PAH?心脏超声:三尖瓣反流速度3.4m/s或sPAP50mmHg,确诊PAH排除其他原因导致的肺动脉高压病史、临床表现、辅助检查,特发性肺动脉高压诊断,右心导管术及急性肺血管反应试验右心导管术准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法PAH诊断金标准急性血管反应试验:筛选出对长期口服钙通道阻滞剂(CCB)有效的患者药物:静脉用前列环素(依前列醇)、静脉用腺苷和吸入NO阳性标准为:mPAP下降10mmHg,且mPAP下降到40mmHg。同时心输出量增加或保持不变仅有10%-15%的IPAH患者可以达到此标准,特发性肺动脉高压治疗,氧疗:肺血管收缩、红细胞增多、肺小动脉重构药物治疗血管舒张药:钙拮抗药(急性血管反应试验阳性),前列环素(逆转肺血管重构),一氧化氮,内皮素受体拮抗剂,磷酸二酯酶-5抑制剂抗凝治疗:延缓进程,首选华法林利尿剂治疗:改善心功能肺或心脏移植健康教育,主要内容,肺动脉高压的分类特发性肺动脉高压慢性肺源性心脏病,肺源性心脏病定义,肺源性心脏病(简称肺心病):是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加,产生肺动脉高压,继而右心室结构或(和)功能改变的疾病。急性肺心病,常继发于急性大面积肺栓塞慢性肺心病,临床多见,常继发于慢阻肺等,慢性肺源性心脏病流行病学,我国在20世纪70年代的普查结果表明,14岁人群慢性肺心病的患病率为4.81992年在北京、湖北、辽宁农村调查资料显示:慢性肺心病患病率为4.4,其中15岁人群的患病率为6.7北方地区患病率高于南方地区,农村患病率高于城市,并随年龄增加而增加吸烟者比不吸烟者患病率明显增多,男女无明显差异冬春季节和气候骤然变化时,易出现急性发作,慢性肺源性心脏病病因,支气管、肺疾病慢性阻塞性肺疾病,约占80%-90%哮喘、支气管扩张、肺结核、肺尘埃沉着症、间质性肺疾病等,慢性肺源性心脏病病因,胸廓运动障碍性疾病严重的胸廓或脊椎畸形、胸膜广泛粘连等,慢性肺源性心脏病病因,肺血管疾病CTEPH、IPAH、肺小动脉炎肺血管阻力增加,肺动脉压升高,右心室负荷加重,慢性肺源性心脏病病因,其他原发性肺泡通气不足、先天性口咽畸形、OSAS等,慢性肺源性心脏病发病机制和病理,肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的解剖学因素血液粘稠度增加和血容量增多心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损害脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等,肺血管阻力增加的功能性因素,肺血管收缩在低氧性肺动脉高压的发生中起着重要的作用缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛,缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素,慢性肺源性心脏病发病机制和病理,肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的解剖学因素血液粘稠度增加和血容量增多心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损害脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等,肺血管阻力增加的解剖学因素,慢性支气管周围炎累及邻近的肺小动脉,引起血管炎,导致管壁增厚、管腔狭窄或闭塞肺气肿时肺泡内压增加,压迫毛细血管;肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损,严重时导致肺循环阻力增大,肺动脉增高慢性缺氧导致肺血管重建,肺小动脉平滑肌细胞肥大,纤维组织增生,血管壁增厚,管腔狭窄血栓形成,慢性肺源性心脏病发病机制和病理,肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的解剖学因素血液粘稠度增加和血容量增多心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损害脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等,血液粘稠度增加和血容量增多,慢性缺氧产生继发性红细胞增多,血液粘稠度增加缺氧可使醛固酮增加,导致水钠潴留缺氧又使肾小动脉收缩,肾血流减少也增加钠水潴留,慢性肺源性心脏病发病机制和病理,肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的解剖学因素血液粘稠度增加和血容量增多心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损害脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等,心脏病变和心力衰竭,肺循环阻力增加,右心室扩张,右心衰竭,肺动脉高压,超过右心室代偿能力,右心室失代偿,慢性肺源性心脏病发病机制和病理,肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的解剖学因素血液粘稠度增加和血容量增多心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损害脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等,慢性肺源性心脏病临床表现,肺、心功能代偿期咳嗽、咳痰、气促、活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。少有胸痛或咯血急性感染可使可使上述症状加重不同程度的发绀和肺气肿体征偶有干湿性啰音心音遥远,P2A2三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强颈静脉充盈甚至怒张,肝界下移,慢性肺源性心脏病临床表现,肺、心功能失代偿期呼吸衰竭呼吸困难加重,夜间为甚常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡、甚至表情淡漠,谵妄等肺性脑病的表现明显发绀,球结膜充血、水肿严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高表现腱反射减弱或消失,出现病理反射高碳酸血症致周围血管扩张,表现皮肤潮红,多汗,慢性肺源性心脏病临床表现,肺、心功能失代偿期右心衰竭气促更明显,心悸、食欲不振、腹胀、恶心等发绀更明显,颈静脉怒张心率增快,可出现心律失常剑突下可闻及收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音肝大且有压痛,肝静静脉回流征阳性,下肢水肿严重者可有腹水少数患者可出现肺水肿及全心衰的体征,辅助检查X线诊断,X线诊断标准如下:右下肺动脉干扩张,其横径15mm;其横径与气管横径比值1.07;动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上肺动脉段明显突出或其高度3mm中央肺动脉扩张,外周血管纤细,形成“残根”征肺动脉圆锥突出(右前斜位)或其高度7mm右心室增大具有上述任何一项均可诊断,辅助检查心电图检查,心电图诊断标准如下:主要条件电轴右偏、额面平均电轴90V1R/S1;V1QRS呈qR重度顺钟向转位:V5R/S1RV1+SV51.05mVaVRR/S或R/Q1V1V3呈QS、Qr、qr(需除外心梗)肺型P波次要条件右束支传导阻滞及肢导联低电压。具有一条主要条件可确诊,两条次要条件为可疑。,电轴右偏,重度顺钟向转位,Rv1+Sv51.05mV,肺型P波,辅助检查超声心动图检查,超声心动图诊断标准:右室流出道内径30mm右室内径20mm右室前壁厚度5mm或前壁搏动幅度增强左、右心室内径比值1.4肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征像:a波低平或A2颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性下肢水肿及体静脉压升高心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象,慢性肺源性心脏病鉴别诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史体检、X线、心电图、超声心动图检查提示左心室肥厚风湿性心脏病有风湿性关节炎和心肌炎病史二尖瓣、主动脉瓣常有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现原发性心肌病全心增大,无慢性呼吸道疾病史,慢性肺源性心脏病治疗,急性加重期控制感染原发病治疗氧疗、呼吸支持控制心力衰竭(利尿、正性肌力药,血管扩张药)控制心律失常抗凝治疗加强护理,慢性肺源性心脏病治疗,缓解期原发病治疗(中西医结合)增强患者的免疫功能去除诱因

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