脑血管疾病PPT课件.ppt

脑血管疾病,目的要求:1掌握短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血的诊断、鉴别和治疗原则。2了解急性脑血管病的分类。新华医院神经内科,1,概述,脑血管病(CVD)是指因各种脑血管病变而导致脑功能缺损的许多疾病。绝大多数呈急性起病，称急性脑血管病，亦称卒中或中风（stroke）,一、定义,2,二、脑血管病的分类,急性,3,脑部的血供解剖,颈动脉系统供应眼部及大脑前3/5部分:额叶、颞叶、顶叶及基底节等,椎基底动脉系统供应大脑半球后2/5部分：枕叶及颞叶的基底面，枕叶内侧及丘脑等,4,大脑半球外侧面血液供应分布,5,大脑半球内侧面血液供应分布,6,脑部的血供,7,脑底动脉环(Willis环),8,基底动脉,9,脑血管病的病因及危险因素,血管壁病变（动脉硬化及粥样硬化）心脏及血液动力学改变（房颤，高低血压）血液成分改变血液流变学异常（高粘血症）其他病因（空气，脂肪栓子，脑血管受压，痉挛）,10,短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA),一、定义指颈A或椎-基底A系统的局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI有脑组织缺血表现。传统TIA定义为24小时内完全恢复，但可有反复的发作。,11,二、病因和发病机制,微栓塞学说（附壁血栓，粥样斑块脱落）脑血管痉挛学说（脑动脉硬化狭窄形成涡流）血液动力学改变（低血压，心律失常）颈部动脉受压其他（血液成分改变：红细胞，白细胞，血小板增多症）,12,三、TIA临床表现,好发于5070岁。发作突然，历时短暂，常为530分钟,220mmHg舒张压120mmHg或平均动脉压130mmHg可降压治疗，维持血压170180/95100mmHg水平,34,急性期治疗,(3)溶栓治疗尿激酶(UK)：50150万IU加入生理盐水100ml一小时内静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):0.9mg/Kg，1/10静脉推注，其余60分钟内静脉滴注。,35,急性期治疗,(3)溶栓治疗溶栓适应证禁忌证并发症,36,急性期治疗,(4)脑保护治疗（钙拮抗剂、自由基清除剂）(5)抗凝治疗(6)降纤治疗(7)抗血小板聚集剂,37,急性期治疗,(8)卒中单元(9)血管扩张剂、脑代谢活化剂(10)手术治疗(11)中医药康复治疗(12)预防,38,恢复期治疗,主要目的是促进神经功能恢复,39,二、脑栓塞(cerebralembolism),(一)、定义：脑栓塞系指来自身体各部位的栓子,经颈A或椎A进入颅内，阻塞脑血管,引起相应供血区脑组织缺血坏死出现脑功能障碍。脑栓塞占脑卒中的15%-20%。,40,脑栓塞病因及栓子来源示意图,心源性,非心源性,来源不明,风心心内炎心梗塞心肌病心脏粘液瘤二尖瓣脱垂先心,大动脉粥样斑块脓栓脂肪癌细胞寄生虫卵空气,(二)病因,41,房间隔缺损,心内膜炎主动脉瓣血栓,二尖瓣脱垂,二尖瓣狭窄心房内血栓,42,(三)发病机理,多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。急性缺血，而且引起血管痉挛。易引起出血性梗塞。,43,(四)临床表现,1急骤起病，为所有脑血管疾病中发病最快的一种。2完全性卒中,出现三偏、失语或其他脑局灶性症状。3严重者可突然昏迷,全身抽搐，因脑水肿或颅内出血而使病情加重。4原发病的症状:如瓣膜杂音、房颤等。,44,(五)辅助检查,头颅CT检查CSF血象EKG胸部X线检查脑血管造影,45,诊断:典型病例根据急性起病，突然出现完全性偏瘫的NS定位体征和有栓子来源的原发疾病，诊断不难。鉴别诊断:应与脑血栓形成及脑出血鉴别。,(六)诊断和鉴别诊断,46,脑部病变治疗：1脑水肿时应先给脱水治疗。2抗凝治疗：确诊无出血性梗塞，非炎性栓子和无感染并发症。3其他治疗同脑血栓原发疾病治疗,(七)治疗原则,47,三、腔隙性梗死(Lacunarinfarct),高血压小动脉硬化引起的一种特殊类型微梗死,病变血管为深穿支,梗死直径一般0.2-15mm。,48,脑出血(cerebralhemorrhage),脑出血是指脑实质内出血（非外伤性）。多数发生在大脑半球内，少数原发于脑干和小脑内，是死亡率最高的疾病之一。,(一)定义,49,(二)病因,高血压合并动脉硬化，为脑出血最常见的病因。先天性脑血管畸形脑动脉瘤破裂。血液病。抗凝剂应用引起脑内出血。脑梗塞性出血。瘤卒中。,50,(三)发病机制,长期高血压,血管破裂,脑出血,51,(四)病理,脑出血80%位于大脑半球，主要在内囊和基底节附近。其次是各脑叶的皮质下白质,小部分见于脑干及小脑。,52,出血与内囊的关系,一、外侧型(外囊出血):出血位于壳核,带状核附近二、内侧型:出血位于内囊,丘脑附近.出血量大时可破入侧脑室或第三脑室三、混合型内侧型或外侧型扩延的结果四、脑干、小脑等可穿破第四脑室,53,1脑出血,2急性期,血块溶解,胶质增生,软化灶,颅内水肿,脑组织移位,脑疝形成,病理,54,脑出血发病部位,55,(五)脑出血-临床表现,1).脑出血好发年龄50岁以上，以高血压患者最多见。常在活动时发病发病突然2).临床症状大致可分为二种：全脑症状局灶症状,56,3).脑出血按照出血的部位不同，临床表现亦不同。,基底节出血临床最常见（基本症状：三偏征）1）轻型（外侧型出血）2）重型（内侧型或混合型出血）脑叶出血ICP增高+各脑叶受损的表现脑干出血（交叉性瘫痪）小脑出血脑室出血,(五)脑出血-临床表现,57,(六)辅助检查,常规化验头颅CT：高密度影。CSF：压力常增高，可呈血性。脑出血造影,58,基底节出血,59,丘脑出血,60,左顶叶出血,61,左颞叶出血,62,右小脑出血破入脑室,63,脑出血吸收过程,64,小脑出血吸收过程,65,血肿量的计算,多田公式计算法（单位：ml）血肿量(V)=/6LSslice(L为血肿最大长轴,S为血肿短轴,slice为CT层面数),66,血肿量的计算,简易计算法（单位：ml）血肿量(V)=1/2LSslice(L为血肿最大长轴,S为血肿短轴,slice为CT层面数),67,(七)脑出血诊断,多为50岁以上，有高血压病史。活动时突然发病，进展迅速。有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐.颅内压增高症状。血压明显升高。有三偏征，失语等脑局灶体征。头颅CT：发现脑内高密度影。脑脊液：可为血性。,68,(八)脑出血鉴别诊断,1.首先应与引起急性昏迷的全身性疾病和中毒性疾病相鉴别。2.有NS局灶定位体征者，应与其它颅内占位性病变相鉴别。3.当考虑为脑血管疾病后，则应与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血相鉴别。（见表8-2）,69,(九)脑出血治疗,目的首先挽救生命，其次降低残废率一、急性期治疗：保持安静，防止继续出血；积极抗脑水肿，减低颅压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。二、恢复期治疗,70,一、急性期治疗,1、一般处理2、控制脑水肿，降低颅内压3、调整血压4、止血剂应用5、抗生素应用6、降温治疗7、支持和对症治疗8、外科手术治疗,71,手术适应征,1.脑出血颅内压增高伴脑干受压体征；2.小脑出血血肿10ml,有脑干受压征或急性阻塞性脑积水；3.脑室出血导致阻塞性脑积水；4.脑叶出血AVM和占位效应明显。,72,加强瘫痪肢体功能锻炼,针灸,理疗。失语者应积极进行语言训练。,二、恢复期治疗,73,(十)脑出血预后决定于出血部位，出血量及是否有合并症。脑干、丘脑、脑室出血预后差。(十一)脑出血预防积极控制高血压，注意劳逸结合，心理健康，戒烟忌酒等。,74,蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage,定义：SAH是指各种原因出血(脑表面血管破裂后),血液流入蛛网膜下腔的统称。临床分型：外伤性SAH自发性SAH原发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血,75,病因,1颅内先天性A瘤最常见(50%-80%)2脑血管畸形,76,病因,3、梭形动脉瘤（高血压动脉硬化）4、动脉炎5、颅内肿瘤破坏脑血管6、血液病7、抗凝治疗的并发症8、大脑底异常血管网(Moya-Moya病),77,SAH发病机机理及病理,90%以上的颅内动脉瘤为囊形动脉瘤前交通动脉与大脑前动脉的接合处30%后交通动脉与颈内动脉的接合处40%大脑中动脉的分叉处20%动脉硬化性动脉瘤又称梭形动脉瘤最常见于基底动脉AVM是一种先天性发育异常的动静脉瘘以大脑额顶区为较常见,78,SAH发病机机理及病理,颅内动脉瘤或动静脉血管畸形破裂，血液涌入蛛网膜下腔可迅即发生颅内压升高阻碍脑脊液循环与吸收，导致脑积水血液刺激均可产生动脉痉挛,79,动静脉畸形AVM常位于大脑中A和大脑前A供血区的脑表面,动脉瘤好发部位颈内A与后交通A,大脑前A与前交通A分叉处.90%见于脑底动脉环前部,80,各个年龄组均可发病,但以40岁-70岁多见。1、起病前情况：大多数无前驱症状2、发病诱因：情绪激动或用力3、起病情况：绝大部分为突然起病。,临床表现,81,临床表现,4、起病时症状：剧烈头痛伴恶心、呕吐意识障碍：一般浅而轻其他：抽搐发作、精神症状、头昏、眩晕项背或下肢疼痛等。5、体征：脑膜刺激征：颈项强直，克氏征阳性眼底检查：玻璃体膜下呈片状出血常无局灶性定位征象（少数一侧动眼神经麻痹、轻瘫等）,82,常见并发症,再出血（20%2周再发）脑血管痉挛急性或亚急性脑积水扩展至脑实质内的出血癫痫发作、低钠血症,83,辅助检查,1、头颅CT检查2、CSF检查3、脑血管造影4、常规检查,84,头颅CT示脑沟，脑池或外侧裂中有高密度影,脑脊液检查示均匀血性脑脊液,DSA大脑中动脉动脉瘤,85,突发剧烈头痛,恶心、呕吐脑膜刺激征(+)均匀血性脑脊液特征性头颅CT表现眼底见玻璃体膜下片状出血对诊断有帮助,诊断,玻璃体膜下片状出血,86,蛛网膜下腔出血,87,鉴别诊断,1、急性脑膜炎2、精神病3、有偏瘫时与脑血管疾病鉴别,88,1、一般治疗2、控制脑水肿3、止血剂应