腹泻病讲义PPT课件.ppt

小儿腹泻病infantilediarrhea,济医附院儿科,1,2,主要内容,概述、定义、分类、病因发病机制、临床表现诊断、鉴别诊断治疗、预防小儿三种常见肠炎的临床特点,3,概述1,年龄：6个月2岁，1岁者约占50%季节：四季均可发病病毒性秋末、春初细菌性夏季非感染性腹泻季节不明显是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因,4,概述2,5,概述3,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004,Sources:Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.,6,定义,多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病小婴儿发病率高（6月2岁）,7,分类,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,8,病因,易感因素（内因）感染（外因）喂养及护理不当（10%）食物过敏及吸收不良,9,易感因素（内因）,消化系统发育不成熟:胃酸、消化酶分泌少，酶活性低；水代谢旺盛，对缺水耐受差；脏器功能发育不成熟，易发生消化功能紊乱。机体防御功能差：胃酸偏低，杀菌能力差；血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA均降低，防御功能差。肠道菌群失调：新生儿、改变饮食、滥用抗生素生长发育快，胃肠道负担重人工喂养缺少母乳中所含体液因子，器具易污染,10,感染（外因）1,肠道内病毒感染占80%轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,11,致腹泻大肠杆菌：5大菌株致病性大肠杆菌：最早发现的大肠杆菌产毒性大肠杆菌：产生不耐热肠毒素、耐热肠毒素侵袭性大肠杆菌：直接侵入小肠或结肠粘膜引起炎症反应出血性大肠杆菌：产生与志贺氏菌相似的肠毒素，导致出血性肠炎粘附-聚集性大肠杆菌：集聚方式粘附于小肠下段及结肠粘膜致病,12,感染（外因）2,肠道内真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）,13,感染（外因）3,抗生素相关腹泻：抗生素可降低糖类的转运和乳糖酶水平长期、大量应用可引起肠道菌群紊乱药物难以控制,14,非感染因素,饮食因素：喂养质和量不当:多为人工喂养儿，过早给予淀粉、脂肪；果汁；原发或继发双糖酶（主要是乳糖酶）的缺乏,15,气候因素：天气变凉，肠蠕动过快；天气过热，消化液分泌减少或饮奶过多,16,发病机制,渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生,17,发病机制-肠毒素作用,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收水、钠、氯,肠上皮细胞减少钠和水吸收。促进氯分泌,不耐热（LT）,CAMP,耐热（ST）,鸟苷酸环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹泻,ATP,激活,激活,腺苷酸环化酶,18,发病机制-细菌直接侵袭作用,炎性变化明显：,19,轮状病毒腹泻的致病机理,1-感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶,20,发病机制-病毒感染,21,发病机制-非感染性腹泻,饮食不当,22,临床表现-急性腹泻,轻型：胃肠道症状：腹泻、呕吐、腹痛，无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。重型：多由肠道内感染引起，胃肠道症状（重）脱水：不同程度、不同性质代谢性酸中毒电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克,23,脱水性质的临床判断,24,轻、中、重度脱水程度的鉴别,观察指标轻中重精神状态稍差不安烦躁萎靡淡漠昏睡前囟眼窝稍凹明显凹深凹皮肤弹性稍差明显差极差口腔粘膜稍干干燥苍白干燥发灰泪（哭时）有泪少无泪尿量稍少明显少极少无尿脉搏正常稍弱细数血压正常稍低下降心音正常略钝低钝四肢皮肤温暖稍凉厥冷体液丢失50mlkg50-100mlkg100-150mlkg失水占体重(%)551010,25,26,脱水的性质腹泻时脱水的性质在临床上多表现为：轻中度脱水-等渗脱水；重度脱水-低渗脱水；高渗脱水少见。,27,脱水性质的评估,28,代谢性酸中毒原因：泻丢失大量碱性肠液；失水血容量血液浓缩、血流缓慢组织缺氧无氧酵解乳酸；进食少，吸收不良，脂肪分解酮血症；肾血流量少，尿少，酸性代谢产物潴留。表现：轻度临床表现不明显，稍有烦躁，呼吸稍快，CO2CP1318mmol/l；中度烦躁萎靡、口唇樱桃红、呼吸深而快，CO2CP913mmol/l；重度昏睡昏迷、口唇樱桃红或紫绀，呼吸深快、面色发灰或紫绀，伴周围循环障碍，CO2CP9mmol/l。,29,电解质紊乱低钾血症（3.55.5mmol/l）原因：吐泻失钾；进食少摄入不足；肾保钾功能差，缺钾时仍有钾排出。在脱水、酸中毒时，血钾可以正常。在脱水、酸中毒纠正后，血钾容易下降。,30,低钾的临床表现骨骼肌：四肢无力、肌腱反射减弱或消失，重者-弛缓性瘫痪；平滑肌：腹胀、肠鸣音减弱，重者-低钾性肠麻痹；心肌：心悸、心律失常，甚至室颤，心肌张力心音低钝；心电图：S-T段下移，T波平坦、倒置，Q-T间期延长，出现病理性U波。,31,低钙血症（2.22.7mmol/l）腹泻较久或有佝偻病活动期的患儿，血钙低，但脱水、酸中毒时，由于血液浓缩，离子钙不低的情况下，可不出现低钙症状，脱水、酸中毒纠正后，离子钙减少（1.9mmol/l）即出现低钙表现。显性症状：手足搐溺；惊厥；喉痉挛。隐性体征：面神经征；腓骨小头反射+；陶瑟氏征+。,32,低镁血症（0.740.79mmol/l）少数久泻营养不良的患儿可出现低镁血症，其症状同低钙，在用钙剂治疗无效时，应考虑到低镁（0.65mmol/l）。,33,2、几种常见类型肠炎的临床特点：（1）、轮状病毒肠炎：秋冬季；624月的婴幼儿；起病急常伴发热和上感；病初即吐，常先于泻；大便次数多、量多，水分多；常伴脱水酸中毒；可侵犯多个脏器，如心肌、脑；自限性病程，一般38天，少数较长；大便常规偶有少量白细胞；病初13天可从便中分离出病毒。产毒素性细菌引起的肠炎表现与轮状病毒肠炎相似，鉴别主要结合发病季节及依靠病原学检查。,34,（2）侵袭性细菌肠炎的共同特点消化道症状：起病急，常伴恶心、呕吐、腹胀腹痛，排黏液脓血便。全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、重者昏睡昏迷，甚至休克。可伴脱水、电解质紊乱、酸中毒。大便常规：大量白细胞和数量不等的红细胞。培养可找到相应的致病菌。空弯菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌属肠炎,为人、畜、禽共患性疾病，家畜和家禽是重要的传染源。,35,（3）抗生素诱发性肠炎金葡菌肠炎：中毒症状重，大便特点：为暗绿色（海水样），量多带有黏液，少数为血便，镜检：大量脓细胞及成簇的G+菌。培养阳性，凝固酶阳性。伪膜性小肠结肠炎：（难辨梭状芽孢杆菌）大便黄绿色，水样便，可有伪膜，厌氧菌培养+。真菌性肠炎：常伴鹅口疮，大便泡沫状或豆腐渣样，镜检真菌孢子。多为白色念珠菌所致。,36,临床表现-迁延性和慢性腹泻,似重型的临床表现伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调,37,诊断,诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断感染性非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,38,鉴别诊断,大便无或偶见白细胞：生理性腹泻导致小肠消化吸收功能障碍的的各种疾病：,39,大便有较多白细胞者：细菌性痢疾：流行病学史，起病急，全身症状重，里急后重感，大便红白细胞、吞噬细胞，大便培养：痢疾杆菌生长。坏死性肠炎：中毒症状重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，逐渐出现赤小豆汤样血便，常伴休克。X线呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。,40,治疗-原则,调整饮食、减轻胃肠道负担控制感染、合理应用抗生素纠正水及电解质紊乱加强护理，避免继发感染,41,治疗-措施,饮食疗法液体疗法药物治疗迁延性和慢性腹泻的治疗,42,饮食疗法,控制饮食适当禁食暂停辅食注意食物的质和量适量口服ORS,43,液体疗法-小儿体液平衡特点,小儿体液的总量年龄越小，水分的比例越大体液的分布年龄越小，细胞外液的量相对的多水分需求量小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱,44,液体疗法-目的,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,45,液体疗法-途径,口服,静脉,46,液体疗法-步骤,累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量维持基本生理机能所必需的水分和电解质纠正酸中毒,47,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,补充累积损失量1,48,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg301h内其余：812h内完成,补充累积损失量2,累积损失量补充,49,继续损失量补充,确定补液量,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,一般按1/21/3张补给,50,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,补充生理需要量,51,轻症：病因处理中、重症：所需碱性溶液mmol=(40-所测CO2CPVol%)/2.2=(22-所测CO2CPmmol/L)0.7kg=BE0.3kg通常先使用半量每提高10VOL%CO2CP需补充碱性溶液3mmol/kg：即：5%NaHco35ml/kg11.2%NaL3ml/kg,纠正酸中毒,52,1、先快后慢,液体疗法-输液原则,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4、随时调整,53,液体疗法-补钾注意事项,见尿补钾静脉补钾浓度46小时,54,液体疗法-口服补液盐（ORS）（oralrehydrationsalts）,氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释,55,液体疗法-口服补液盐（ORS）-机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压水分进入血液,56,液体疗法-口服补液盐（ORS）-特性,优点：渗透压接近血浆Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释),57,液体疗法-注意事项,新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良：适当减少液体量滴速宜慢浓度以2/31/2张为妥建议补充10%葡萄糖和或血浆,58,药物治疗,抗生素：庆大霉素细菌感染性腹泻时用，非感染性腹泻不用止泻剂：止泻宁细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用肠黏膜保护剂：思密达吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能微生态制剂：培菲康恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭,59,迁延性和慢性腹泻的治疗,供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态、维持营养平衡纠正脱水、电解质和酸碱失衡注意相关疾病的治疗,60,预防,加强卫生宣教，培养良好卫生习惯提倡母乳喂养避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调腹泻流行时加强消毒隔离,61,病例一：顾沁，女，10个月，于2001年3月2日入院。简史：腹泻4天，发热1天，大便次数增多，67次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。体检：T37，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺，全腹平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原血Na+135mmol/L，K+4.99mmol/L，Cl-104mmol/L，血CO2CP22mmol/L粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,62,病例一-病史特点：,女婴，10月症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7。尿量多体征：热平，HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。实验室：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。,63,病例一-诊断及诊断依据,诊断：婴儿急性腹泻（轻型）依据：大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。,64,病例一-治疗及观察,治疗计划：饮食控制，口服补液预防脱水，胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗，对症治疗观察：症状：大便次数及性质体征：脱水体征，注意电解质变化,65,病例二：陈子豪，男，9个月（10kg），于2001/10/27入院。简史：腹泻3天伴呕吐4次，大便次数增多，34次/天，渐增至89次/天，为蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多。伴有呕吐4次，为胃内容物，非喷射性，胃纳不佳，否认不洁饮食史。入院当天患儿精神软，胃纳差，尿量明显减少。体检：T37.8，P130次/分，R23次/分，Bp11/8Kpa，神清，精神萎，刺激后哭声响亮，哭时泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，前囟1.01.0cm，凹陷，颈软，浅表淋巴结，心肺，全腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性差，皮疹，NS。实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原(+)10/27：血Na+130mmol/L，K+4.56mmol/L，Cl-105mmol/L，CO2CP17mmol/L10/28：血Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP22mmol/L血常规：Hb130g/L，WBC4.3109/L，N22%，L78%粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长,66,病例二-病史特点：,男婴，9月症状：消化道症状：腹泻3天（大便次数增多，3-4次/天至8-9次/天，性质，蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多）伴有呕吐4次，精神软，尿量明显减少。体征：热平，HR130次/分，BP11/8Kpa，精神萎，泪少，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，前囟1.01.0cm，凹陷，四肢暖，皮肤弹性差（脱水症阳性），肠鸣音活跃。实验室：血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。,67,病例二-诊断及诊断依据,诊断：婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎（中型），伴中度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒依据：大便次数增多，性质改变，伴中度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+),68,病例二-治疗及观察,治疗计划：饮食控制，静脉补液纠正脱水及酸中毒，胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗，对症治疗，抗病毒治疗观察：症状：大便次数及性质体征：脱水体征是否纠正，注意电解质及酸中毒是否纠正,69,病例二-静脉补液计算-累计损失量1：,中度脱水补液总量：100ml/kg10=1000ml等渗性脱水：液体张力为1/2-1/3,70,病例二-静脉补液计算-累计损失量2：,第一步：计算理论上需Na的总mmol数（包括Nacl和SB）Na的总mmol数：（140-130）0.710kg=70mmol,71,病例二-静脉补液计算-累计损失量3：,第二步：计算实际需Nacl和SB的量SB（纠酸）的量：（22-17）0.710=35mmol（约5%SB58ml）实际上SB一般用半量，因此：352=17.5mmol（约5%SB溶液为30ml）Nacl的量：应扣除SB含Na的mmol数，因此：70-17.5=52.5mmol（约10%Nacl30ml）,72,病例二-静脉补液计算-累计损失量4：,第三步：配制溶液第1瓶：10%GS500ml10%Nacl18ml静滴5%SB20ml10%Kcl15ml（实际Na为42mmol）（1/2张为37.5mmol）,第2瓶：10%GS500ml10%Nacl12ml静滴5%SB10ml10%Kcl15ml（实际Na为26mmol）（1/3张为25mmol）,以上补液（第1、2瓶溶液）