




已阅读5页,还剩69页未读, 继续免费阅读
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
原发性醛固酮增多症(PrimaryAldosteronism),广州中医药大学内科学教研室涂海涛,原发性醛固酮增多症,一、定义、发病机制及病因,二、中医病因病机,三、临床表现与实验室检查,四、诊断与鉴别诊断,五、西医治疗,六、中医治疗,七、预后、预防与调护,西医病例,患者刘XX,女性,59岁主诉:发现血糖升高2年,头痛、乏力半年现病史:患者2年前体检时发现血糖升高,空腹血糖7.4mmol/L,于当地医院就诊诊断为“糖尿病”,间断服用“诺和龙1mg每日3次”降糖治疗,空腹血糖控制在6-7mmol/L,近半年出现头痛、乏力症状,偶测空腹血糖11.4mmol/L,遂来诊。查体:体温正常,BP190/100mmHg,P70次/分,R17次/分H146cm,W65Kg,BMI30.9Kg/m2(18.5-23.9)神清合作,伸舌居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR70次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿,双足皮温低,双侧足背动脉搏动可,双侧巴氏征阴性。,西医病例,既往史:高血压病史10余年,最高血压210/120mmHg,平时规律服用“代为80mgQd、拜新同30mgQd”降血压治疗,血压控制在160/90mmHg低钾血症病史3年,血钾波动于2.8-3.6mmol/L无冠心病、甲亢等病史,无吸烟、饮酒史、无特殊用药史,无输血史,有高血压家族史,否认糖尿病家族史。实验室检查:入院当日化验:电解质:血钾2.75mmol/L,血钠144.6mmol/L,血氯93.1mmol/L血常规未见异常。尿常规示Glu+,Ket-,Pro-。,下一步检查?诊断?分型?治疗?,原发性醛固酮增多症的定义,定义:又称Conn综合征,是由于肾上腺皮质病变,分泌过多的醛固酮(ALD),导致水钠储留、血容量增多、肾素血管紧张素系统受抑制,继而出现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合征,简称原醛症(PA)。,背景知识:1.1955年ConnJW首先报告这一病种。2.早年曾推测高达20的高血压为原醛所致,但目前表明约10。,肾上腺解剖学部位,肾上腺,球状带,束状带,网状带,糖皮质激素,性激素,盐皮质激素(醛固酮),盐粒儿,糖葫芦,情网,肾上腺组织学,球状带,束状带,网状带,包囊,肾上腺皮质,肾上腺髓质,包囊,醛固酮,肾上腺髓质,醛固酮合成与分泌的影响因素:,1.肾素血管紧张素醛固酮轴(R-A-A)2.促肾上腺皮质激素(ACTH)3.血浆钾浓度,Na+,血压,交感神经输入信号,近球细胞,肾素,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,肾上腺球状带,醛固酮,血管紧张素转化酶,ACTH,血钾,下丘脑垂体,R,A,A,A,醛固酮的生理病理作用,醛固酮,细胞内钾降低,钠增高,肾脏重吸收钠增加,肾脏排出钾增加,血钠增加,血钾降低,肾脏泌氢离子增加,血中碱储备(HCO3)增加,血浆渗透压增加抗利尿激素增加,细胞外液增加,原发性醛固酮增多症的发病机制,钠潴留增加,醛固酮增加,肾上腺皮质,钾丢失增加,肾素降低,血管紧张素II降低,体液容量增加,高血压,低血钾,原发性醛固酮增多症的病因分类,1.醛固酮瘤,又称conn瘤:多为单侧肾上腺皮质腺瘤引起;,肾上腺皮质腺瘤(醛固酮瘤)直径介于1-2cm,切面呈金黄色,原发性醛固酮增多症的病因分类,2.特发性醛固酮增多症:简称为特醛症,双侧肾上腺皮质球状带增生;,图2.肾上腺双侧增生多为双侧球状带弥漫性增生,偶为局灶性增生。,原发性醛固酮增多症的病因分类,3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA):又称为ACTH依赖型醛固酮增多症,属于常染色体显性遗传病,醛固酮受体在束状带异位表达致束状带增生。4.原发性肾上腺皮质增生:单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生,病因不清,约占1%;,原发性醛固酮增多症的病因分类,5.醛固酮癌:少见,1%,体积较大,往往分泌多种皮质激素;,肾上腺皮质癌(同时分泌醛固酮)瘤体积大,直径5-6cm或更大,原发性醛固酮增多症的病因分类,6.异位分泌醛固酮组织:少见,可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。,原发性醛固酮增多症的中医病因病机,根据本病以头痛、眩晕、高血压、肌肉麻痹、震颤,甚至痿软不用、夜尿增多、肢软腰痛等表现特点,属于中医学“肝风”、“痉证”、“痿痹”等范畴,多见于青少年男性。病变初期病位在肝,继则影响脾、肾,最终可累计五脏。本病基本病因是情志失调、湿热内伤、先天不足等。,原发性醛固酮增多症的中医病因病机,1.情志失调忧思恼怒,情志不遂,郁怒伤肝,肝失疏泄,肝风内动,肝阳上亢,暗耗阴血,形成阴亏阳亢,风火内胜之痹。2.湿热内伤肝郁化火,肝木侮土,脾虚湿停,湿与火热之邪相夹;或平素嗜食肥甘厚味,脾胃受损,生湿生热而致本病。3.先天不足先天禀赋不足,若生活不节,纵情纵欲,忧思劳倦过度,肾精固摄失常,阴阳受损,或久病失于调理,正气不复,阴阳气血不足亦可致本病。本病病位在肝,而病根于肾,以阴虚、实热为主,并多夹有湿瘀阻滞,最终为心肾阴阳俱损之病证。,原发性醛固酮增多症的临床表现,一、高血压1.为其最早、最常见的表现;2.一般呈良性经过,血压逐渐升高,多170/110mmHg;3.一般降压药疗效较差;4.表现为头晕、头痛。5.长期高血压可致靶器官(心、脑、肾)损害。,原发性醛固酮增多症的临床表现,二、神经肌肉功能障碍1.阵发性肌无力和周期性麻痹(诱因:劳累、进食高糖,使用失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等),发作频率从每年几次至每日数次不等,先为双下肢,严重时波及四肢,甚至是呼吸肌。2.阵发性手足搐搦及肌肉痉挛:可与阵发性麻痹交替出现。在低血钾严重时,由于神经肌肉应激性降低,手足抽搐不明显,而补完钾以后,可能神经肌肉的应激恢复,手足抽搐变得明显。,原发性醛固酮增多症的临床表现,三、肾脏表现1.失钾性肾病:长期大量失钾,肾小管空泡变性,致使浓缩功能障碍,引起多尿、夜尿增多、尿比重低;2.大量醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多,易并发肾石病和尿路感染;3.长期高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿与肾功能不全。,原发性醛固酮增多症的临床表现,四、心脏表现1.心肌肥厚:较原发性高血压更易引起左室肥厚,病因去除后可改善;2.心律失常:低血钾可引起心律失常,以早博、阵发性室上性心动过速常见,严重者发生心室颤动。3.心肌纤维化和心力衰竭:醛固酮可致心肌纤维化,最终引起心脏扩大和顽固性心力衰竭。,原发性醛固酮增多症的诊断,一、早期诊断线索1.高血压伴低血钾;2.难治性高血压;3.低肾素活性型高血压;4.高血压伴多尿或碱血症;5.高血压发病年龄轻(50岁)6.肾上腺意外瘤,二、诊断步骤1.首先明确是否有原醛;2.确定病因类型。,原发性醛固酮增多症的诊断,第一步:明确是否有原醛1.血液生化检查:A.低血钾:大多数血钾低于3.5mmol/L,一般在2-3mmol/L之间,严重病例可更低;B.高血钠:正常高限或稍高于正常。C.碱血症:血pH值和CO2结合力为正常高限或稍高于正常;2.尿液检查:A.常规:尿pH中性或偏碱性、尿比重低、低渗尿、尿蛋白;B.尿钾:普通饮食条件下,血钾低于正常(1cm肾上腺包块,醛固酮升高、皮质醇降低,可疑或正常,特发性醛固酮增多症IHA,无醛固酮升高,但皮质醇降低,分泌醛固酮的腺瘤APA,肾上腺静脉导管取血,原发性醛固酮增多症的诊断思路,病例-初步诊断,2型糖尿病诊断依据:胰岛功能原发性醛固酮增多症诊断依据:低血钾高血压醛固酮分泌增多血浆肾素活性降低,病例-二次住院,血糖:空腹7.2-8.4mmol/L,餐后8.9-10.6mmol/L血钾:3.74mmol/L血压:130/70mmHg治疗方案:万苏平2mgQd,二甲双胍0.5bid,病例-随诊,空腹血糖:5.0-7.0mmol/L餐后2h血糖:7.0-9.0mmol/L复查电解质:血钾3.86mmol/L血压:130/80mmHg,原发性醛固酮增多症的西医治疗,一.手术治疗1.术前准备:A.纠正电介质紊乱,使血钾恢复正常,心电图低钾表现消失,并适当降压;B.补KCL46g/日,分次口服;C.血压、血钠特别高的宜低盐饮食;D.安体舒通,每次4060mg,口服34次/日。用安体舒通不必补钾,补钾过程需监测血钾。E.不宜使用利血平,以免术后血压骤降,2.术中处理A.一侧腺瘤:一般将一侧腺瘤连同整个肾上腺全部切除;B.一侧腺瘤伴两侧增生:切除腺瘤一侧,对侧切除一半;C.双侧增生:切除一侧,对侧切除一半;3.术后处理A.监测血压及血电解质变化B.双侧增生者较腺瘤患者疗效差(一般首选药物治疗),原发性醛固酮增多症的西医治疗,二.药物治疗1.安体舒通(螺内酯):仍是原醛治疗的第一线首选用药用法介绍:开始剂量:4060mg日服34次,一般低血钾可迅速纠正,但高血压需要48周;见效后逐渐减药,部分患者40mg即可维持疗效。在控制醛固酮瘤血压血电解质方面疗效远胜于其他药物,特醛则血压控制不理想。,原发性醛固酮增多症的西医治疗,2.钙离子通道阻滞剂钙离子是多种调节因素刺激醛固酮产生的最后通道。如硝苯地平、氨氯地平等;3.血管紧张素转化酶抑制剂可使特醛病人醛固酮分泌降低,改善钾平衡,并使血压下降。如卡托普利、依那普利等;4.赛庚啶:可使特醛者ALD下降,但疗效不确定;5.酮康唑:阻断ALD合成6.地塞米松:用于治疗GRA,原发性醛固酮增多症的西医治疗,原发性醛固酮增多症的中医治疗,一.中医辨证本病中药治疗有一定优势。中医认为本病多因情志不节、饮食劳倦等因素,耗伤阴液使肝风内动所致,失治而使脾胃气虚,气血不足肌肉失养;久病及肾,肾失固摄使气化失职。故早期适宜平肝潜阳,中、后期当健脾益气,以利生化之源。后期还应益肾固摄为主。本病发病率不高,临床往往根据现代医学病因分类和临床分期,把辨病和辨证相结合进行。,原发性醛固酮增多症的中医治疗,二.分证论治1.肝肾阴虚,肝阳上亢主证:头晕头痛,耳鸣,五心烦热或手足抽搐,舌质红,苔少或黄厚腻,脉弦细或弦。证候分析:肝肾阴虚,肝阳上亢,上扰清窍,故头晕头痛,劳则伤肾,怒则伤肝,肝肾阴虚使肝阳更盛,阳升则五心烦热或手足抽搐。治法:平肝潜阳。方药:镇肝熄风汤医学衷中参西录加减处方:龙骨20g,茵陈、天冬各12g,麦芽、牡蛎各30g,玄参、生地各15g,丹皮、山萸肉、龟甲、怀牛膝、白芍各10g。方中龙骨、龟甲、牡蛎潜阳熄风,玄参、天冬滋养阴血、柔肝息风,茵陈、麦芽疏肝平肝,山萸肉、丹皮补肾滋阴,牛膝引血下行,兼补肝肾。加减:头晕明显者加天麻、菊花养肝平肝;头困重、睡眠差者加石菖蒲、黄连、半夏清热化痰开窍;伴抽搐者加羚羊角粉冲服以平肝熄风;伴水肿者加车前子、茯苓、泽泻以利水肿;舌质紫暗者加桃仁、红花、泽兰、益母草活血化瘀。,原发性醛固酮增多症的中医治疗,二.分证论治2.脾肾两虚,气阴不足主证:下肢或全身乏力,腰膝酸软,纳差,大便溏薄,腹胀,手足心热,或头晕,舌质淡红,苔薄黄,脉弦细或沉细。证候分析:脾主肌肉,脾气不足,筋脉失养,则全身乏力、纳差;腰为肾之府,肾阴亏虚,则腰膝酸软,手足心热,精髓不足,不能充养于脑,故眩晕;脾失健运,则见大便溏薄,腹胀等证。治法:健脾补肾,益气养阴。方药:大补元煎景岳全书加减处方:人参、山萸肉、茯苓、山药、杜仲各10g,熟地黄、枸杞子各12g,当归6g,黄芪15g。方中人参健脾补气,山萸肉、山药、熟地、枸杞子滋阴补肾,杜仲补肾壮筋,当归、黄芪活血补气,茯苓健脾祛湿。加减:纳差者去山药、熟地、当归,加砂仁、炒白术、陈皮以健脾补气开胃;四肢麻木不仁者加桂枝、白芍以温通经络养肝柔筋;夜尿多者加金樱子、菟丝子。,原发性醛固酮增多症的中医治疗,二.分证论治3.气血两虚,经络痹阻主证:头晕头痛,耳鸣,五心烦热或手足抽搐,舌质红,苔少或黄厚腻,脉弦细或弦。证候分析:肝肾阴虚,肝阳上亢,上扰清窍,故头晕头痛,劳则伤肾,怒则伤肝,肝肾阴虚使肝阳更盛,阳升则五心烦热或手足抽搐。治法:气血双补,活血通络。方药:黄芪桂枝五物汤金匮要略加减处方:生黄芪、党参、鸡血藤各15g,生姜3g,大枣5枚,桑枝12g,白术、白芍、茯苓各10g,地龙、当归、桂枝各6g。本方益气健脾,助气血生化之源,以治本病之本,并有疏通经络、益气补血之功。方中黄芪、党参、白术、当归益气补血健脾,鸡血藤养血疏风,桂枝、地龙疏通经络,生姜、白芍健脾和中。加减:唇暗、舌质紫暗者,加川芎、桃仁、红花以活血;腰痛者加续断、杜仲、怀牛膝以强筋壮腰;伴心悸、失眠者,可改用归脾汤加减以养血安神。,原发性醛固酮增多症的中医病例,袁某某,男,29岁,河南人。主诉:1年前由工作及情绪等因素引起手足抽搐,夜尿多,口渴,多饮,多尿,当时疑为糖尿病,服用中西药治疗疗效不显,经多次系统检查,诊断为原发性醛固酮增多症,近因病证加重来诊。初诊:口渴欲饮,头晕目眩,手足麻木,胸胁胀闷,急躁易怒,因情绪异常加重抽搐,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦细。辨证为肝郁生风,肝阳上亢,治当清肝解郁,平肝潜阳;给予镇肝熄风汤合天麻钩藤饮加减:龙骨20g,牡蛎30g,龟甲10g,麦芽30g,天麻12g,钩藤12g,石决明12g,柴胡15g,枳实15g,茵陈12g,丹皮10g,怀牛膝10g,白芍10g。6剂,水煎服,每天1剂,每日3服。二诊:口渴缓解,口苦减轻,以前方6剂。三诊:胸胁胀闷好转,以前方6剂。四诊:近1周未再出现手足麻木,以前方6剂。五诊:头晕目眩止,以前方6剂。,原发性醛固酮增多症的中医病例,之后,以前方治疗60余剂,诸证悉除。为了巩固疗效,以前方变汤剂为散剂,每次6g,每日3次,治疗约半年。随访1年,病情稳定,一切尚好。用方提示:根据急躁易怒、因情绪异常加重辨为肝郁,再根据手足抽搐、麻木辨为肝风,因口渴口苦、苔薄黄辨为肝热,以此辨为肝郁生风证。方以四逆散疏肝解郁,调理气机,天麻钩藤饮清肝降逆,息风止痉。方药相互为用,以奏其效。,原发性醛固酮增多症的预后,特发性醛固酮增多症无手术指征,经中西医结合治疗,预后良好。醛固酮瘤手术效果良好,手术后电解质紊乱可获纠正,临床症状消失,大部分患者血压降至正常或接近正常。醛固酮癌预后不良,发现时往往已失去手术根治机会,化疗药物如米托坦
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 二零二五年离婚房产分割与调解协议书
- 2025年汽车行业重型货运运输合同范本
- 2025房产买卖合同(英文学术版含绿色建筑标准)
- 2025版素食餐饮合作租赁合同范本
- 二零二五年度移动端安全测试服务协议
- 2025年度城市基础设施建设项目规划与技术实施合同范本
- 2025版厂房设备租赁与产业政策支持合作协议
- 鹦鹉知识课件下载
- 方木产品环保材料研发与购销合同
- 二零二五年度现代农业承包土地种植技术服务合同
- 热射病预防和防治课件
- 高速稽核岗位考试题库及答案
- 租用写字楼协议合同范本
- 车辆维修安全协议书范本
- 3.5.2分式与比课件青岛版数学八年级上册
- 解除艺人经纪合同协议书
- 2025年广东省中考道德与法治试卷(含答案)
- 2025年度河南交通投资集团有限公司公开招聘82人(社招+校招)笔试参考题库附带答案详解版
- 2025至2030中国石墨制品行业市场深度调研及发展趋势与投资策略报告
- 钣金工知识培训课件
- 老年性肺气肿个案护理
评论
0/150
提交评论