胸腔积液引发的思考PPT课件.ppt

汇报人：张涛,胸腔积液引发的思考,患者基本情况,患者：王树棚性别：男年龄：45岁职业：自由职业,主诉：四肢感觉、运动障碍伴大小便功能障碍一月,诊疗过程,入院后完善全脊柱MRI提示椎管内、椎旁占位性病变，于2013年7月3日在全身麻醉下行腰椎旁占位性病损切除术，术后病理检查结果提示浆母细胞型淋巴瘤，患者家属要求行化疗治疗，遂转至血液科。但转科后患者手术切口裂开约0.5cm，再次转入我科处理局部手术切口。,目前诊断,1.椎旁浆母细胞型淋巴瘤2.椎管内浆母细胞型淋巴瘤3.脊髓损伤（全瘫）4.尿路感染等,治疗过程中突发情况,患者于2013年7月28日晚突发：胸闷、气促、呼吸困难追问患者：患者诉右侧胸背部疼痛不适,补充信息：患者瘫痪在床3月余,查体,体温：37.2C脉搏：145次/分呼吸：45次/分血压：110/75mmHg胸式呼吸为主，吸气性三凹症呼吸动度两侧基本对称，但呼吸动度较大左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱双肺未闻及明显干湿啰音心音有力、律齐，未闻及明显病理性杂音,紧急处理,心电监测、面罩吸氧,抽血：血气分析、血常规、肝肾电、心肌酶谱等,辅查：心电图、床旁胸片等,急诊请呼吸内科、心内科等会诊,检查结果,胸腔积液,肺栓塞,检查结果,心电图：窦性心动过速138次/分，心电轴不偏偶发室性早搏，顺钟向转位肢导低电压,检验结果,血常规：白细胞计数4.16109/L、中性粒细胞百分比86.6%、血小板171109/L、红细胞计数4.351012/L、血红蛋白126g/L,肝肾功：总蛋白46.3g/L、白蛋白25.3g/L、丙氨酸氨基转移酶23IU/L、天门冬氨酸转氨酶81IU/L；电解质：渗透压246.94mOSM/L、钾3.60mmol/L、钙2.00mmol/L、钠127.0mmol/L、氯92.6mmol/L,血气分析：pH值7.469、氧分压76.6mmHg、二氧化碳分压35.5mmHg、氧含量15.8mL/dL、氧容量16.3mL/dL、碱剩余3.1mmol/L、实际碳酸氢根26.0mmol/L,检验结果,心肌酶谱：天门冬氨酸转氨酶76IU/L、肌酸激酶103IU/L、肌酸激酶同工酶22IU/L、乳酸脱氢酶1681IU/L,D-二聚体11.05mg/L,血凝：纤维蛋白原2.097g/L、凝血酶原时间12.5SEC、活化部分凝血活酶时间26.5SEC、凝血活酶时间16.60SEC,思考,胸腔积液？,肺栓塞？,下一步？,进一步处理,胸腔彩超、心脏彩超,胸外科、ICU等相关科室急会诊,进一步检查结果,胸腔彩超：患者仰卧位扫查，于左、右侧膈上分别探及前后径6.8cm、8.5cm的无回声区。彩色血流未见异常。考虑双侧胸腔积液。心脏彩超：1.各心腔大小及大血管内径正常。2.室间隔及左室后壁厚度及搏幅正常。3.左室EF%及FS%正常。4.心包腔内可见少量液性暗区。考虑1.心包积液（少量）；2.左室收缩功能正常,胸外科、ICU会诊后考虑：胸腔积液建议：胸腔闭式引流术,处理方法及结果,处理方法：胸腔闭式引流术首次引出850ml淡红色血性液体10小时持续引出2300ml淡红色血性液体,术后患者胸闷、气促、呼吸困难等症状立即明显缓解呼吸频率降至28-35次/分，心率降至110-120次/分血氧饱和度升至97-99%,结果,术后患者恢复情况,引发的思考,胸腔积液,肺栓塞,症状,呼吸困难胸疼胸闷发热咳嗽(干咳）心悸,呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安、惊恐、濒死感咯血咳嗽心悸猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）,体征,视：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱叩：实音听：呼吸音消失气管、纵隔向健侧移位,呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。心脏体征：心动过速，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。,影像学检查（X线）,少量积液：（0.3-0.5L）积液X线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复,中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续,大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽,典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等，肺野局部浸润影小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变,影像学检查（CT）,CT：可显示段以上的大血管栓塞的情况,CT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。,超声VS核素,超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。,放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率95。,无创诊断肺栓塞首选,心电图,QRS电轴右偏，肺型P波，I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。,窦性心动过速，偶发室早等,血气分析,低氧血症P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高,低氧血症呼吸性碱中毒,实验室检查,D-二聚体强阳性(500mgl),D-二聚体正常,敏感性高:92%-100%低于500ug/ml可基本除外急性PTE特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染性疾病,恶性胸水或感染性疾病D-二聚体也可增高,诊断,病史+体征,胸腔积液,胸腔穿刺术,胸部X线、超声,确诊标准：满足以下四项标准之一肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA（螺旋CT肺动脉造影）阳性肺核素通气灌注显像高度可疑肺核素通气灌注显像中度可疑血管彩色Doppler检查发现下肢DVT临床表现高度可疑彩色Doppler检查发现下肢DVT肺动脉造影目前仍为PTE诊断的金标准,病史+体征,胸部X线、CT,治疗,1.一般治疗：心电监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染，吸氧，呼吸支持等2.抽液治疗或胸腔闭式引流术3.针对病因治疗4.糖皮质激素,1.一般治疗：心电监测，绝对卧床，通便，对症，吸氧，呼吸支持，血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲、异丙间羟胺2.抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、华法林3.溶栓治疗：重组组织型纤溶酶原激活剂，尿激酶，链激酶4.手术及介入治疗5.病因治疗,治疗中注意事项,胸腔闭式引流注意事项,胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉处理：立即停止抽液、平卧位、观察血压及休克发生、必要时皮下注射O.1肾上腺素O.5ml。,溶栓并发症最重要的并发症是出血，发生率约为5；其它副作用有：发热、过敏反应、低血压、呕吐等,溶栓注意事项,急性