降压药物的应用PPT课件.ppt

降压药物的应用,潍坊医学院附属医院心内科杜爱玲,目录一、何时启动降压治疗？二、降压目标是多少？三、常用降压药物种类及各类药物特点四、降压药物的治疗方案五、排除继发性高血压六、特殊人群高血压处理七、高血压时间治疗学,一、何时启动降压治疗？,JNC8指南,何时启动药物降压治疗2014中国高血压基层管理指南,初诊断的高血压患者，要根据CVD危险分层来决定何时开始服用降压药,二、降压目标是多少？,JNC8降压目标：60岁患者降压目标值140/90mmHg,60岁的高龄患者的目标值为150/90mmHg,中国目标血压：一般高血压患者血压降至140/90mmHg；老年（65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。,三、常用降压药物种类及各类药物特点,钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓等,利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利等,-受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等,血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等,利尿剂：包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类降压机制：排钠、减少细胞外容量、降低外周血管阻力能增强其他降压药物的疗效适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期、心衰、老年高血压效果好。噻嗪类利尿剂：主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂：可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂：主要用于肾功能不全时,受体阻制剂包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类降压机制：抑制心肌收缩力、减慢心率适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、慢性心衰患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病注意：糖尿病患者、撤药综合征,钙通道阻制剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类降压机制：阻断细胞外钙离子进入血管平滑肌，降低阻力血管的收缩反应。起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压机制：抑制ACE，ATII减少；抑制激肽酶使缓激肽降解减少。起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过265mmol/L（3mg/dl）患者慎用,血管紧张素受体阻制剂降压机制：阻断ATII的血管收缩、水钠潴留与重构作用。起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效作用持续时间能达到24小时以上治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,四、降压药物治疗方案,从小剂量开始，逐步递增剂量，2级高血压及以上患者开始时可采用联合用药。联合用药应采取不同降压机制的药物。三种降压药联合应用时除有禁忌症必须包含利尿剂有并发症或合并症的高血压患者，降压药和治疗方案的选择应个体化。在大部分患者中，治疗应无限期继续下去。除非绝对必要，不要随意换药物。,降压治疗方案,用药原则2014中国高血压基层管理指南,根据危险分层将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，不同项目，定期进行随访和监测，其频率各不相同,指南要点,小剂量开始采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小。对2级以上的高血压患者，起始也可以用常规剂量。（新增）,尽量用长效药为了有效地防止靶器官损害，要求每天24h内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24h的长效药物。,联合用药为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。,个体化治疗根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。,19,起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐,起始联合治疗,对2级或2级以上高血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂,指南要点,指南要点,降压联合治疗方案推荐,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,五、排除继发性高血压,10的高血压患者为继发性高血压。常见继发性高血压有：慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。,以下几种情况应进行继发性高血压的筛查：高血压发病年龄30岁；重度高血压（高血压级）；降压效果差，血压不易控制；血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差值20mmHg，股动脉等搏动减弱或不能触及；长期口服避孕药者。,六、特殊人群高血压处理,1.老年（65岁）高血压常伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患；易发生体位性低血压，根据耐受性逐步降压达标，治疗前后均应测量坐立位血压。降压目标：收缩压150mmHg，如能耐受，可降至140mmHg；80岁高龄老年人血压目标150/90mmHg。对老年单纯收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂。舒张压60mmHg，收缩压150mmHg，可观察；舒张压60mmHg，收缩压150mmHg，可谨慎用小剂量降压药（如利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB）,2.心力衰竭首选ACEI或ARB、利尿剂（包括醛固酮拮抗剂）、受体阻滞剂。3.糖尿病首选ACEI或ARB，为达到目标血压，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要平稳控制血糖。4.脑血管病后降压治疗常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB。,5.一般慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂，血肌酐超过265mmol/L（3mg/dl）患者慎用（肾功能不全患者应用后注意监测血肌酐水平，若超过基线水平30%需要减量，超过50%需要停药）。6.难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、受体阻滞剂等联合治疗，必要时联合螺内酯和（或）受体阻滞剂。,7.冠心病心绞痛常用受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；心肌梗死后首选受体阻滞剂、ACEI，或加用醛固酮拮抗剂。对舒张压60mmHg的冠心病患者，应谨慎降压，避免引发心肌缺血。8.周围血管病常用钙拮抗剂，禁用受体阻滞剂等。,9.妊娠期血压管理：中国医师协会高血压专业委员会于2012年制定颁发的妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识作出如下建议：降压目的：在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。降压治疗建议：对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在150/90mmHg以下是合理的。对于血压轻度升高的孕妇（血压150/90mmHg）可密切观察，暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压150和（或）舒张压100mmHg或出现靶器官损害时方考虑应用药物治疗。妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患者，应将血压控制在适当水平，避免低血压的发生。,9.妊娠期血压管理：中国医师协会高血压专业委员会于2012年制定颁发的妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识作出如下建议：对于孕妇而言，目前没有任何一种降压药是绝对安全的，妊娠期高血压病人若需要药物控制血压时，优先推荐使用甲基多巴、拉贝洛尔与硝苯地平，妊娠前使用利尿剂的高血压患者在妊娠期可继续应用，但在血容量不足的情况下应慎用，并发子痫前期时应停用。,10.性高血压患者备孕阶段的降压药物应用：（1）目前缺乏有力的循证医学的证据；（2）有关报道：大剂量利血平可能抑制精子产生、影响性功能；醛固酮受体拮抗剂螺内酯及依普利酮呈剂量依赖性抗雄激素效应，影响精子的成熟度及活力；CCBACEI、ARB目前没有发现影响精子成熟的作用。（3）通常认为，受精卵着床的前后2周，药物对胚胎的影响是“全”或“无”的。,七、高血压时间治疗学,血压的波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压下降,10%-20%,20%,4、反杓型血压,夜间血压高于白天血压5%,清晨血压临床管理中国专家指导建议推荐的清晨血压治疗的方案选择应遵循以下原则指：使用半衰期24、真正长效每日一次服药能够控制24血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；使用安全，可长期坚持使用并能控制每一个24血压的药物，提高患者的依从性；对于单纯清晨高血压患者，也可调整服药时间；使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。,家庭血压测量方法包括:(1)应在起床后0.5h1h内进行，通常在6:0010:00之间;(2)应尽