陈立新 小儿麻醉PPT课件.ppt

小儿麻醉pediatricanesthesia,陈立新,1,小儿麻醉的安全性,统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。,2,小儿麻醉的安全性,严重并发症多发生于急诊,饱胃和ASA分级高的病儿,婴儿并发症大多在麻醉维持期.儿童则发生在麻醉全过程.并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.,3,目的要求,1、熟悉与麻醉有关的小儿解剖生理药理特点；2、掌握麻醉前准备、病情衡量、麻醉前用药、麻醉方法及全身麻醉装置；3、掌握麻醉中监测、术中输液输血；4、了解术后管理。,4,概述,小儿年龄范围:出生岁新生儿：月内婴儿：月岁幼儿：岁岁儿童：岁岁年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大。,5,第一节与麻醉有关的小儿解剖生理特点,6,一、呼吸系统,（一）解剖特点：1、头大；舌大；颈短；喉头位置高(小儿在C3,4，成人C5,6），是影响气管插管的因素；2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄；3、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环状软骨水平；,7,（一）呼吸系统：解剖特点：,4、气管短（声门至隆突），新生儿为4cm，8岁的儿童约5.7cm，成人为1012cm;5、小儿气管分叉高，在T2水平（成人在T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同;6、小儿咳嗽反射机制发育不成熟.,8,（一）呼吸系统：解剖特点：,9,（一）呼吸系统：解剖特点：,7.出生时肺泡数目仅成人的10%:新生儿出生时支气管树虽完整，但肺泡数目少，出生后肺泡树继续增长直至8岁，此后肺体积的增加主要是肺泡的扩大。,10,（二）呼吸系统：生理特点,1.呼吸调节与生化和反射机制有关。早产儿对CO2增加反应迟钝。体温与缺氧。2.呼吸动力学小儿的胸、肺顺应性相对较高。新生儿气道阻力大、呼吸总阻力高。水平肋、肋间肌发育差，故潮气量相对固定；腹式呼吸为主。,11,（二）呼吸系统：生理特点,肺泡通气量的增加仅靠增加呼吸频率耗氧量相对高；呼吸肌易疲劳:新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中型肌纤维少，型肌纤维可提供重复作功的能力，,12,（二）呼吸系统：生理特点,3.呼吸功能按体重计，新生儿呼吸参数包括VT、VD、VDVT、Vc、FRC与成人值很接近。新生儿肺容量小，故麻醉呼吸装置中无效腔大小很重要。呼吸频率：新生儿:40次/分钟1-7岁:24-30次/分钟7岁:20次/分钟,13,二、循环系统,1、新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入成人循环。新生儿的体循环是中心化的。2、心率与心律心率随年龄增加而减慢;新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排血量。引起小儿心动过缓的主要原因:低血氧、迷走刺激、挥发性麻醉药、低血容量。,14,二、循环系统,3、血压随年龄增加。循环系统1y收缩压=年龄2+80mmhg舒张压=2/3收缩压,15,二、循环系统,CVP与成人相似;4、心排出量每搏量4-5ml按体重算，比成人高3050；按体表面积，无区别。,16,二、循环系统,5、血容量:按体重，新生儿8085ml/kg，6个月2岁75ml/kg，3岁72ml/kg。新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。因而对新生儿及婴幼儿而言，少量的血液丢失都有可能危及生命。6、Hb高（新生儿，fetalHb）170g/L低（3个月）高（6个月）110g/L。,17,三、体温调节,新生儿体温调节机制发育不全，皮下脂肪少，而体表面积相对较大，容易散热，故体温易下降。新生儿无寒战反应，只能通过褐色脂肪以化学方式产生热量。体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温。对于新生儿最理想的环境温度是3234，早产儿为35.5，相对湿度为50。,18,三、体温调节,6月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制药、术中手术单覆盖过多以及呼吸道阻塞等.易缺氧，易产生惊厥。术前如有发热，应先行输冷液，应用抗生素、冰袋降温等措施，待体温下降后再手术。,19,四、神经系统,出生第一年神经髓鞘发育不完善；麻醉性镇痛药极易抑制呼吸中枢对CO2的敏感性；对出血的交感反应低；神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。,20,五、代谢,小儿的基础代谢高于成人。成人氧耗量3ml/kgmin，小儿6ml/kgmin，故小儿麻醉期间应常规吸氧。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加23倍。禁食时间长易发生低血糖及代酸。,21,六、肾功能,新生儿肾功能发育不全，肾浓缩功能差而稀释功能较好，1岁达成人水平。吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾，新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算。,22,七、药理特点,小儿尤其是新生儿对药物的反应与许多因素有关，包括身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。新生儿体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，应用水溶性药物时由于分布容积较大，故新生儿按体重给药需较大剂量以达到需要的血液药物浓度（如抗生素、琥珀胆碱）。,23,七、药理特点,新生儿出生时血脑脊液屏障未发育完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高。,24,七、药理特点,肝脏是药物代谢的主要器官，药物的代谢速率取决于肝脏的大小和肝微粒体酶系统的代谢能力。肝脏的大小（体积）与体重的比例从出生到成年逐渐缩小。新生儿体内与药物代谢有关的酶系统发育不全，氧化药物的能力最差，而水解药物的能力与成人相仿。新生儿血液及血浆酶的活力和血浆蛋白低，血浆酶活力随着年龄的增长而增加，并与血浆蛋白的增加一致，1岁时达成人值。,25,七、药理特点,大多数药物及其代谢产物最终都经肾脏排泄。新生儿肾小球滤过率低，影响药物的排泄。随着年龄增长，肾小球滤过率增高。,26,七、药理特点,小儿吸入麻醉药最低肺泡气浓度(MAC)随年龄而改变，早产儿麻醉药需要量比足月新生儿低，新生儿比3月婴儿低，而婴儿则比年长儿和成人麻醉药需要量大，其原因尚未明确。小儿呼吸频率快，心脏指数高，大部分心排血量分布至血管丰富的器官，加上血气分配系数随年龄而有改变，故小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，但同时也易于过量。,27,第二节麻醉前评估和准备,麻醉前对患儿身体情况的正确评估和充分准备，不仅可保证麻醉和手术的顺利施行，而且有利于患儿术后康复。,28,一、麻醉前评估(访视),1、目的：全面了解患儿情况；与患儿建立感情，以取得患儿的信任与合作；指导患儿的父母或亲属了解麻醉的有关问题，消除其对麻醉和手术的紧张与恐惧心理，配合医务人员作好术前准备工作。,29,2、术前评估的内容：,（1）病史：从病历及患儿父母；（2）体格检查；应注意患儿体重，并与预计体重（年龄（岁）2+8kg）比较，可了解病儿发育营养情况，有无体重过低或超重。注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。脱水程度可从皮肤张力、囟门、眼球、神志、血压等体征来估计,麻醉前评估,30,2、术前评估的内容：,（3）实验室检查：有无低血糖、低血钙以及钾钠情况，有无凝血障碍。凡肛温38以上，血红蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期（4）向手术医生详细了解手术的目的、手术中出血量及手术难易程度，以确定是否需要特殊的麻醉处理,31,一、麻醉前评估,根据ASA的分级标准评估：第1、级患儿，其麻醉耐受力良好；第级患儿，麻醉存在一定危险性；第、V级患儿，麻醉危险性极大。,32,二、麻醉前准备,1、患儿心理状态：2、纠正营养不良：3、麻醉前禁食、水。小儿禁食时间在北美对31家医院进行了调查，归纳出“2-4-6-8”原则。即清饮料、母乳、婴儿配方食品和固体食品的禁食时间分别为2、4、6、8小时。,33,二、麻醉前准备,4、对于上呼吸道感染者，应暂停手术；患儿近期有无“上感”及症状体征：对于小儿择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁程度以及外科病情。如果上感累及支气管且分泌物较多（咳嗽且痰多）或者小儿体温在38以上最好推后手术。,34,二、麻醉前准备,一旦决定为“上感”的小儿实施麻醉，其麻醉原则是对呼吸道干扰越少越好。能在神经阻滞，骶管阻滞和硬膜外麻醉下完成者，可辅以少量镇静药保留自主呼吸。能用喉罩就别行气管插管。气管插管为不得已为之。,35,麻醉前准备,5、体温在38以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术；急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方式将体温降至38.5以下手术最安全。,36,三、麻醉前用药,目的1、是使患儿镇静，减少焦虑；2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；3、减少麻醉中自主神经反射；4、减少麻醉药用量；,37,用药原则及剂量:,1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇痛药，仅肌注阿托品0.02mg/kg2、1岁以上者，除抗胆碱能药外，还用镇静镇痛药，心动过速或发热者，可用东莨菪碱或长托宁代替阿托品。对已有高热或脱水的病儿，可应用术前静脉注射给药（剂量较肌注量减半）3、对手术时间冗长的麻醉，应每小时追加阿托品（追加量0.01mg/kg静脉注射）,38,用药原则及剂量:,4、咪达唑仑0.050.1mg/kg单独肌肉注射1min即起效，1015min达作用高峰，产生良好的镇静及抗焦虑作用。口服法给药，常用咪达唑仑0.250.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后1015min即产生镇静作用，2030min作用达峰值，口服咪达唑仑后不影响术后苏醒时间，故小手术也可应用。5、为避免患儿哭闹，在手术室外施行基础麻醉，ketamine5mg/kgim.6、麻醉前3060minim。急诊可静脉给药。,39,全身麻醉是小儿最常用的麻醉方法，小手术可用静脉或开放法吸入麻醉外，中等以上手术应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。部位麻醉应用也较多，但应作好全麻准备。,第三节麻醉方法与装置,40,一全身麻醉,（一）常用药物1氟烷、安氟醚、异氟醚；2芬太尼、瑞芬太尼；3异丙酚（propofol）依托咪酯4氯胺酮；5肌松药琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵及阿曲库铵。,41,一全身麻醉,琥珀胆碱：小儿静脉注射琥珀胆碱易产生心动过缓，肌肉注射则无心律改变，麻醉前用阿托品可预防静脉注射琥珀胆碱后心律失常。静脉注射琥珀胆碱可引起血钾升高，对严重烧伤、创伤或截瘫患儿施行手术，禁用琥珀胆碱。非去极化肌松药:小儿分布容积大，肌松药到达神经肌肉接头处的浓度低，而小儿产生肌松需要的浓度比成人低，故小儿肌松药剂量以体重计与成人相同。,42,一全身麻醉,非去极化肌松药:小儿应用非去极化肌松药剂量以kg体重计，与成人相同。小儿分布容积大，肌松药到达神经肌肉接头处的浓度低，而小儿产生肌松需要的浓度比成人低，故小儿肌松药剂量以体重计与成人相同。,43,一全身麻醉,（二）全身麻醉方法基础麻醉气管内麻醉静脉全身麻醉：短小不需要肌肉松弛的手术,44,基础麻醉,基础麻醉的重要性1、消除患儿的精神创伤，2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的机会。基础麻醉方法有：硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮。,45,气管内麻醉,优点气管内插管可保持呼吸道通畅；防止反流误吸；减少呼吸无效腔；保证有效通气，便于呼吸道管理。,46,（一）气管插管的适应症：,头颈部、口腔手术；胸腔、心血管手术；重危患儿手术；特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；饱胃、肠梗阻手术。禁忌症急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿,气管内麻醉,47,（二）气管导管选择:,导管内经(mm)=4.0+年龄(岁)/4导管深度(门齿):2岁12cm2岁以上=12cm+年龄/2（经鼻导管增加2cm）6岁以下常不带套囊，6岁以上常用带套囊导管,气管内麻醉,48,（二）气管导管选择:,固定导管时应了解插入长度.插管后应作两侧肺部听诊，两肺呼吸音相等才可固定导管。侧卧位或俯卧位翻身后再进行两肺听诊，以及时发现导管滑出气管或误入一侧支气管。套囊充气后对气管粘膜有压迫，插管后可能有喉痛、喉水肿等并发症,49,（三）气管内插管的并发症,1、口咽、声带及气管粘膜损伤，2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔损伤，3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。,气管内麻醉,50,（四）预防插管后喉水肿的措施,1、选择大小合适而优质的导管；2、喉镜、导管严格消毒；3、麻醉中避免导管移动；4、严格无菌操作；5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。,气管内麻醉,51,（五）麻醉诱导,常用静脉快速诱导；也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。,气管内麻醉,52,(六)喉罩的应用(七)全麻装置小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。但是婴幼儿(体重30kg15-20ml,58,小儿麻醉器械,喉罩的应用喉罩的适应证小儿小手术；替代面罩支持的呼吸；在保留自主呼吸的情况下避免气管插管；气管插管困难。喉罩的禁忌症：不适宜使用喉罩的小小儿；饱胃；误吸。,59,二、部位麻醉,在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。,60,(一)局部浸润麻醉可用于门诊小手术，常用普鲁卡因(0.5)及利多卡因(0.25一0.5)。普鲁卡因最大剂量为20mgkg，利多卡因为l0mg/kg，要注意防止局麻药中毒。,部位麻醉,61,(二)蛛网膜下隙阻滞麻醉最适用于下肢、会阴和下腹部手术，当下肢麻醉后或内脏牵拉反应时，应及时用辅助药。穿刺部位限于L3-4间隙。小儿腰麻后头痛和尿潴留少见。,部位麻醉,62,部位麻醉,小儿蛛网膜下腔阻滞用药剂量丁卡因布比卡因利多卡因体重（mg/kg）0.20.22年龄（mg/岁）0.80.88脊柱长度（mg/cm）0.150.120.150.8,63,部位麻醉,按体重计算脊麻用药，剂量常偏小，麻醉平面可能不够，一般均按年龄及脊柱长度给药。,64,(三)硬膜外阻滞硬膜外阻滞平面易于控制，可用于上腹部手术。施行小儿硬膜外阻滞时，基础麻醉及辅助药的用量宜适当，麻醉期间要严密观察呼吸循环功能，以防意外。对婴幼儿(3岁以内)可行骶管阻滞。,部位麻醉,65,部位麻醉,骶管阻滞时局麻药容积与阻滞范围的关系局麻药容积阻滞的危围0.5ml/kg骶管盆腔1.0ml/kg腰部1.25ml/kg胸部试验剂量：防止局麻药注入血管含肾上腺素（1：10000）布比（0.125%）2ml,进入血管的表现:HR增快,T波抬高。,66,(四)臂丛阻滞主要用于上肢手术。常用1利多卡因和0.2布比卡因的混合液，手术时间较短时也可用1利多卡因l0ml。,部位麻醉,67,第四节麻醉期间监测,小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监测对保证病人安全至关重要。监测项目应根据病情和手术大小情况有所区别。,68,任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察!,69,麻醉期间的监测项目,目前公认的中等以上手术麻醉监测项目如下：1.麻醉过程中麻醉医师必须始终在场。2.血压及心率：心前区放听诊器可听心率、心律及呼吸音。3.心电图。,70,麻醉期间的监测项目,4.脉搏-氧饱和度（SpO2）监测。5.呼气末CO2（ETCO2）监测：使用无重复吸入装置时为保证通气量足够，无CO2蓄积，监测ETCO2很有帮助。6.体温。7.尿量。,71,麻醉期间的监测项目,其它监测:潮气量、分钟通气量、气道内压、吸入氧浓度、胸肺顺应性、呼吸道阻力、肌肉松弛程度、吸入及呼出麻醉药以及血气酸碱分析,72,第五节术中输液输血,小儿麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施！,73,一、小儿体液分布,新生儿体液占体重的80，婴儿占75，均比成人(5560)为高。小儿全身体液中有50%为细胞外液。小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充。,74,二、体液的日需要量,年龄体重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2岁10-12.5902-4岁12.5-15804-8岁15-25708-12岁25-4060大于12岁大于4050,75,三、脱水程度的估计,体征脱水程度(占体重%)皮肤张力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心动过速,少尿10眼球凹陷低血压15昏迷20,76,四、手术麻醉体液损失量,在手术期间体液量应增加10-20%，特别在体腔或肠道手术.,77,五、手术中体液补充,体液维持量术前禁食损失量手术与麻醉丢失量,78,小儿液体的生理维持量,体重（kg）维持液体量（ml/Kg/h）小于10Kg*410-20（Kg*2）+20大于20Kg+40,79,手术与麻醉丢失量：小手术2ml/kgh)；中手术4ml(kgh)；大手术6ml(kgh)。据血压、尿量、中心静脉压等指标增减术前已有血容量不足者，应增加补液量,80,六、补什么,新生儿1岁张的盐水大于一岁可用生理盐水或1/2张的复方盐溶液，溶液中至少含5%的葡萄糖以满足高代谢的需要，特别在长的手术。应避免高血糖.,81,六、补什么,每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg,82,六、补什么,小儿输液安全界限较小，很易引起输液过量或输液不足，二者均可引起严重后果，术中应严密观察动、静脉压及尿量，随时调整输液量。,83,七、术中输血,1、首先要估计血容量早产儿95ml/kg新生儿85ml/kg2岁以内75ml/kg三岁以上70ml/kg,84,七、术中输血,手术失血14%血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失血10%14%血容量，应根据病儿情况决定是否输注血液制品。,85,2，计算最大允许出血量估计血容量*（病儿HCT-30）MABL=病儿HCT,86,七、术中输血,例如10kg小儿的EBV=7010=700ml，如病儿Hct为42%，则MABL=700（42-30）/42=70012/42=200ml,87,3、怎样对出血进行补充出血量小于MABL用平衡液1：3或胶体1：1出血量大于MABL用全血或RBC对估计有大出血应手术开始即可输血,88,术中输血,大量输血的概念：超过病人总血量的输入或在30分钟内输入1/3总血量的全血。大量输血可引起许多问题：高血钾、低血钙、凝血因子和血小板稀释以及体温降低。对儿童一般不宜使用库存5天以上的血液2-3DPG减少，携氧力低下。钙的补充：每100ml给予100mg葡萄糖酸钙，氯化钙的效用强于葡萄糖酸钙3倍。,89,第六节术后管理,1，呼吸管理小儿麻醉苏醒期是麻醉中的另一高危时期，特别易发生低氧，二氧化碳蓄积，呼吸道梗阻，通气不足等。小儿拔管后呼吸抑制可能由于各种各样的原因所致，其中较常见的原因是残留阿片类药物的作用和肌肉松弛剂的残留作用2，循环系统管理此期易发生心率增快，血压不稳定等。,90,