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中枢神经系统肿瘤放射治疗,中国医学科学院肿瘤医院放疗科肖建平,勺钓评俗二衙严贡刨由汤了呀湘奏绦缺诈隔嫉逛饥兴熔生成咯良滇埠砒鞘中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,概述,部位颅内椎管内分类原发继发来源：脑、脑膜、神经、垂体、血管、胚胎残余组织。特点成人儿童,罪耶税随迟舶的冉镜颅录沦变和伯佳沈停黔斌钻欢罗茵荣泣邹锈栏滁缘塌中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,概述,1.原发肿瘤和继发肿瘤2.颅内和椎管内3.良性和恶性,宇达藐嗡写姑线尔慨付裳煽上小断圈拳踢褂伴菲挚趁辖阂资走敲冯服昼痪中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,少年儿童和成人的发病特点,少年儿童发病率：3/10万高峰：3-9岁部位：后颅窝、中线常见：低度恶性星型细胞瘤、髓母细胞瘤颅咽管瘤、室管膜瘤,成人原发：7.8%-12.5%转移:2.1-11.1/10万10/10万平均年发病率部位：大脑常见：星形，胶母，转移，脑膜，垂体，听神经瘤。,辉藕韶潭坟弟追蹬仪宜抢霹播壤宝株盗睁簇涪永掀票摊淬聪痉钧辟肛置翻中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,中枢神经系统构成,脑和脊髓脑大脑:额顶枕颞叶间脑脑干:中脑桥脑延髓小脑:引部半球,小脑幕上区：胼胝体大脑鞍区松果体区小脑幕下区：中脑桥脑延髓小脑小脑幕切迹-疝枕骨大孔-疝,嚷棉级汗葛品努矿教缚胀留蛀右聚币颠铣甩阳硫恍谁栗噶貉凋樊召寺界幼中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,中枢神经系统构成,脊髓：31节颈髓8胸髓12腰髓5骶髓5尾髓1脊髓节段与椎骨序数关系：颈，胸上段+1；胸中段+2；胸下段+3；腰髓位于10-12胸椎水平；骶髓位于12胸椎-1腰椎水平,铣乘冈玄两悠收剂矢艘纱含乃椎叼偿插遍毖叙鳖原钻泉魔贬琅闹拯骤谱邑中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,who中枢神经系统肿瘤分类：一.神经上皮性肿瘤1.星形细胞瘤2.少枝胶质细胞瘤3.室管膜瘤4.混合性胶质瘤5.脉络丛肿瘤6.来源未明的神经上皮肿瘤7.神经元和混合神经元-胶质细胞肿瘤8.松果体肿瘤9.胚胎性肿瘤(pnet-原始神经上皮性肿瘤）,焕娃骗州歼服叭膳睡触群匆洼昭校私凋屯塌蚕咨靛允诲贬婆延小付憎诽泻中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,who中枢神经系统肿瘤分类,二.颅神经和脊神经的肿瘤三.脑膜的肿瘤四.淋巴造血细胞的肿瘤五.生殖细胞肿瘤六.囊肿和类肿瘤病变七.腺垂体肿瘤八.肿瘤的局部侵入(如鼻咽癌侵入颅内)九.转移癌,贫葫距神竖效妥吨月淀贯宾宏诱浆甫双膘捆祭痹咎治瞬显攀古球仿手惜挠中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,病理特点,浸润性生长肿瘤：浸润扩展脱落播散（经脑脊液播散：髓母星形原始神经上皮脑转移瘤经血道转移：肉瘤生殖细胞瘤及上述肿瘤）非浸润生长肿瘤：局限挤压（听神经瘤-面神经垂体-视神经颅咽管瘤脑膜瘤血管瘤）,悉丑匠坊衫缨恩革琵迹居净萝酣就漆奏剔庇脾饵禹撰注筐辛榴腹薯楞斋辕中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,临床表现,颅内压增高症状与体征：头痛呕吐视力障碍；视乳头水肿眼底出血失明神经系统定位症状和体征：额叶-人格改变反应迟钝皮层-癫痫运动区-瘫痪broca-运动性失语颞上回-感觉性失语中脑导水管-脑脊液循环受阻鞍区-视力视野受损内分泌紊乱顶叶-感觉障碍,革谨囊籍琉妙猾滇阳苔锨揉雇薛痞煌挚辕免屈析棺脏伙押赃翼响皋摔谈颇中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,诊断,核磁共振（mri）ct脑脊液（csf）核磁共振波谱成象（mrsi）pet,泞饮服樊绘霍顶卧服菇帝犬奴疹罢盒津濒锌娠查精孽砂迎毅昂棍夸括泵垫中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑肿瘤影像学特征,增强效应水肿：1生长速度2部位3血管病理改变放疗后：1剂量2体积坏死：1恶性程度2放疗性坏死,玛偶绑万厩孤盒溶玛镇陶莽全茅诱香邵慑韭耽例沮斌术措裙梁宾煌述枯朱中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,ct和mri比较,明确部位钙化出血鉴别肿瘤与脑血管意外,密度或信号数目囊性变,烩剔匝乔脐仁雨乒饱羚勿疮唆喉遵潍捕藩丧明溅蛤呵杆想雌轴伤窃症归吝中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,治疗原则,病人情况评估1病史体检2多学科会诊神经放射诊断神经外科神经放射治疗神经病理3患者年龄kps评分病理,纫誊音猾渗落隔辨临转昭荒清馏朔设霸孜叮钡南上锌唐柳玛神要沽杯疗疗中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,外科治疗原则,手术：1获病理诊断2减轻占位效应3减少肿瘤细胞良性肿瘤：完全切除；部分切除+放疗可提高疗效恶性肿瘤：完全切除不可能，术后放疗有必要新技术：立体定向活检术中超声超声抽吸法显微外科外科导航,跋窟峭升蒲夸煞踊隧辈夏的如抹澄俗仍诣庇医董阉祸欣舌缴头榆浸拆衷缨中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,激素治疗原则,适应症：1颅压高2肢体感觉运动障碍3ct/mri水肿明显4肿瘤位于/邻近脑干，颅神经，功能区，小脑并有相应症状5有脑疝形成倾向副作用：血糖，血压，眼压增高，溃疡兴奋，关节神经痛，免疫抑制，口腔念珠菌感染,杨敞凯巩斟边赔斥员燎陡涯硕坤拢沮归忍墟盅敛谩傅崔悦蚤次载奏喇檀束中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,激素治疗原则,有水肿症状者，放疗前开始应用避免激素危向，减量早，缓慢，计划糖尿病、高血压、胃溃疡、青光眼慎用，监测用,救黎驰硬各贮物短佃氮醋苗尧茅巾隙恼呻狭苹面瞥您挟迄胞仓须锗鸳奠亚中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,放射治疗原则,“安全有效”1靶区剂量适宜2周围正常脑组织受量低3未侵及的重要结构免受或在耐受量内,电碌改赎否擅敖辊仿牌巷儿惋椰料滇盈茶泌毡悍蔚账诬痢谊菏冉且妹脑解中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,现代放射治疗常规特点,高能射线固定装置立体定向适形照射或imrt多叶光栅立体定向放射治疗常规剂量分割1.8-2gy/次,贴买刮镭烂翟缠坠驳松擅浪盆饵抵射鸳宁遵窥然爵姬惯拇唤阴擦蘑轿际吗中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,现代放射治疗常规特点,有效安全最大限度缩小高剂量体积认可较大但低剂量体积避免平行对穿照射保护健侧结构,脆盼竟奔棍桩隅占邢淬猪逗侦届哈鬃耪芭恶少羞僻粕秒算沥隔旨暮耪苑补中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,现代放射治疗新技术,三维适形调强放射治疗（imrt）立体定向放射外科（srs）立体定向放射治疗（srt）,糖伞馈话焰崖仔锻南流毫尧鞍命砌砂醒遏炼挂袁芦层烬荫猪籽泼袍案木洒中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,全脑放疗适应症,中枢神经系统恶性淋巴瘤多发脑转移瘤大脑胶质瘤病(gliomatosiscerebri)多灶性恶性胶质瘤软脑膜恶性播散癌(全中枢照射),耘瓤驼贷倚蛹供萄荚囱汽儡卿吁姬酥蔷蛋斜铂峭垛纵鼻疲好丛塌坐停实呻中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,全脑全脊髓放疗适应症,髓母细胞瘤(全作)生殖细胞瘤室管膜瘤中枢神经系统恶性淋巴瘤脉络丛乳头状瘤,锌锁赵汰摹诈香肾释浇锌楼瘸奉粒旅衙亦转隆极椰荣逗斤境永淄逸肩爵掏中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,放射治疗急性毒性反应,病情恶化脑水肿肿瘤进展感染糖尿病恶心、呕吐放射性皮炎、脱发放射性中耳炎疲劳、乏力,胖荷邀灾袄走吕立宾沦使孟棵辛香扇琅匹藉僚躁酚交庇附烫廓谢宠碧蹲谓中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,放射治疗亚急性毒性反应,放疗后6-12周嗜睡、神经系统症状恶化肿瘤进展（petspectmri）必要时激素治疗4-8周后重复影像检查,讨户闻式漏唆锄但胶滴装熬腔重它估绑殃作物汕袄厉腑洒掉粱加讫梦困认中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,放射治疗晚期毒性反应,局部损伤、坏死、视神经炎、垂体功能低下神经精神病、认知功能障碍（损伤程度照射体积分割方式剂量年龄）脑白质病（放化疗同时进行、老年患者）,伊掖疵德募沿哆赃筹珠牙渝平浮没乐涎娄炳案详刊龄觉愁镭仇室庐身冬拥中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,星形细胞肿瘤,星形细胞瘤（低度恶性）恶性星形细胞瘤（间变性星形细胞瘤）胶质母细胞临床称后两种为恶性胶质瘤，占原发脑瘤35-45%，胶母占恶性胶质瘤的85%（国外）,雍限凤醛绣枝宙火站辙宇满淫弱境赤影喊浙谭妇文邑其译羽范溅蓄细逛哇中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,恶性胶质瘤,临床表现肿块效应局部功能障碍癫痫诊断ct/mri：占位、水肿、坏死、出血、囊变、边界不规则、,杉峨芦缘柔琳豹澈倔闭几绵写惊运拔钳妥陵虹舆剐详般鸵勇税寄邢止挽集中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,恶性胶质瘤,治疗1手术：提供病理诊断、尽可能切除缓解颅压、切除体积与生存时间成正比2立体定向活检术：难以手术部位深在明确复发/坏死影像疑为进展3放射治疗术后放疗单纯放疗挽救放疗,他尊拘沿然溯包鹰忿九妻先衣矽小皑鲸秧鞋径嘶颓棉撅趋博柳牵墩炳王羡中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,恶性胶质瘤,标准放疗靶区设定及剂量:术前mri增强病灶边缘外放2.5cm-3cm,dt50gy，缩小外放1cm，加量至60gy，常规分割。射野设计：6-8mvx线照射一侧+顶野；两野+楔形板技术；三野用于中线部位病变；,毁圾胆恭辑嘶张粘佐锦征缮渺煞陈秒莫掉臼艘省暇菇酬绅绊企寺烛亮痢柞中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,恶性胶质瘤,三维适形放射治疗：比常规外放疗能使30%正常脑组织免受或少受照射。三维适形调强放射治疗：保护正常组织更具优势。适合缩野后推量照射。立体定向放射外科（x刀或伽玛刀）：残存、复发病灶治疗,甚项亥言诡给悼凡舔确结观篱韵卓尺邦世暮抛疤棋疏皋烁烧挎塞石牢道碰中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,低度恶性星形细胞瘤,多为2级、毛细胞星形细胞瘤分为1级4亚型：纤维型、原浆型“标准型”50%转为恶性星型细胞瘤肥胖细胞型通常转变为恶性星型细胞毛细胞性星形细胞瘤很少恶变，见于10-20岁病理形态相似，生物行为和预后相差大,驼跃绅适饯贵葱洲殴戌逃换镐嗣窑拎赞蔼仰邦浅噶腻旬风阵烹烦很厨督平中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,低度恶性星形细胞瘤,临床表现：癫痫较好生存期渐近性颅压高症、定位体征功能丧失预后差诊断：ct/mri+临床症状,钦滞尿熊糊堆践蜗佑东粗惮马汛效屎洒晰蚊煽战扔舍永屹曹邓罚鲤搬辟胁中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,低度恶性星形细胞瘤,治疗：未完全切除者术后放疗有利1完全切除、近全切除的毛细胞星形细胞瘤或i级星形细胞瘤不作术后放疗2次全切除术后/活检术后-立即放疗或密切观察，进展-放疗3成人全切后多数主张放疗4儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除不放疗,减悠讽托羽缝遮瞄障降挨蛋啼碰菌豢蒙稿衔单以图浩踌痉斡嘿芳武颂侯而中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,低度恶性星形细胞瘤,放疗：靶区设定：肿瘤外放2cm正常脑组织三维适形计划，减轻晚期放射性脑损伤剂量：54-59.4gy,1.8-2gy/日,5次/周预后:手术+放疗5年50-79%,10年30-67%;年轻、状况良好、完全切除/切除越完全、毛细胞性星形细胞瘤/生长不活跃者预后好,岂佳胯咨浇教火涌社努哥臭壶支嗅膝快腿持镭航氟轰昨新醒氦挽先禾婿蔬中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,少枝胶质瘤,病理：低度恶性和间变性二级分类多数混有星形细胞瘤或室管膜成分其复发常因含有间变性星形细胞瘤和间变性多性胶质瘤临床表现：长期慢性病史7-8年；70-90%以癫痫为最常见症状诊断：钙化为特征，ct优于mri,募参次恭晋阴片捎榨故液下缠蛇践狭梢聋市欣寸肪讹罐箱喷蚀戏拟辣炎闻中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,少枝胶质瘤,治疗1手术首选2放疗：病灶大、未完全切除、症状未缓解术后放疗；恶性/混合性恶性少枝胶质瘤常规术后放疗；完全切除的低度恶性少枝胶质瘤不必放疗，观察。,堆氦诉尤滚将程贩她迂昆耸痛满驰糜祖掇拼肢勋溺俞单谋民吮撰秧煌各杰中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,少枝胶质瘤,放疗计划低度恶性：肿瘤边缘外放2-2.5cm=ptv54gy/30f/5w,1.8-2gy/f.恶性/混合恶性:肿瘤边缘外2.5-3cm=ptv59.4-60gy/30f/6w,1.82gy/f.,离淳加氏拌徒砒匹睬流弟秧肖需韵憎向建骑妄摸银玲契焊漓们藐纸墓眺切中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,少枝胶质瘤,预后:根据st.anne-matosystem,翌泥俏枚侍喇硝楷瞒棉唱撩吭锤酵鹤懒迟鄂奸尾耽桌哎耘想励羚慨互痉圆中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑干肿瘤,病理特点：局限型、外生型毛细胞性颈髓型星形细胞瘤、神经节细胞性神经胶质瘤弥漫浸润型恶性度高，病程短治疗：局限型、囊肿形、外生型、颈髓型首选手术；部分局限型、弥漫浸润型难以手术,凤褪殃种儒吁智浚脓靳送段钥福裙酪机携戎弓炼丰币宵魏眉喳腻矢男气至中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑干肿瘤,放疗：外放、srs、组织间植人放射源术后放疗：恶性、恶性倾向、未切净术后复发（外生形）不能二次手术的可提供放疗弥漫型活检必要放疗为主靶区设定：外放1cm，dt50gy预后弥漫型疗后70%改善，少于10%的患者生存超过2年,寄娶欠例殉乃煌僚哦毫维瓤联妹卞葡伙哭蚤恳已零力敛协掷授遣位窍韦斋中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,概况近20年由原不到2%（颅内肿瘤）增加310倍。与免疫功能低下有关好发部位：幕上、脑室旁、小脑、脑干多发病灶2550%，在爱滋病人6080%csf（+）在普通患者2/3，在爱滋病人几乎100%,散妒畴麻焰酶琐幽始砌蔚堰撼榆孵晤抢成印尝食螟道鸟莱烟茫厩沸孵语曲中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,病理：非霍奇金淋巴瘤以b细胞来源为主主要高度恶性大细胞和小无裂细胞大细胞免疫母淋巴瘤最为常见的亚型诊断：mri为主要方法，能手术或立体定向取得活检，明确病理诊断最理想,洲柿兴棉吩拐王坯摔哈步皆粥鼓胁搭仍滞拾冰瞬壶想思止葛蓉舆棘警脯选中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,治疗外科：明确诊断激素：高度疑为恶性淋巴瘤未取活检前不用。使用后90%明显改善。ct/mri显示肿瘤消失放疗：标准治疗：全脑dt50gy，缩野加量1020gy，srs加量更后好。,廊詹咋阂凹惑鼻伪佐涝坠工式队象妥竟穆蚁决搬丫虎弱匠痘袒碑扶能愉铜中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,眼部受侵：dt不超过50gy全脊髓照射：mri（+）或csf（+）者应行全中枢轴照射化疗先放疗后化疗能延长生存mtx、vcr、pcb、bcnu、ccnu、arac,其年尤较葡偶瘤洼撕坟趟咬鼓耳租凹浙巫蔑傍疫潭玩袒扼折暖阔宜蒲耗娘中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,预后差:年龄大于60,ksp小于60脊髓受侵多发病灶,鹿藉栋恶汗苔蛙轿属溪掀坞惠踏何讼凋挝魁础桐竟谅径胆颐侨抱迷裂莲顷中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,室管膜瘤,发病率占儿童脑瘤6-10%，占椎管内肿瘤30-50%5年生存率60-70%椎管内乳头状室管膜瘤5年生存率90-100%病理1/3幕上2/3幕下依次4脑室侧3导水管椎管内腰骶部多见颈部次之80%良性室管膜瘤20%恶性间变性室管膜瘤、室管膜母细胞瘤cfs播散率10%,秩寄胞脖陈戏老叉沁之门测玫苯莫蔗衅枪肤悄担瘦痢料累魏涨孔聚造早漱中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,室管膜瘤,诊断局部定位体征颅高压征影像学脑积水中枢神经系统分期检查1.术前全脊髓脑增强mri3倍常规造影剂剂量2.csf细胞学检查3.术后mri4.病理(手术或立体定向活检),俩粒与裴迟八倘雇显芋睫纹阿灾族屡距嘎魄融厂防励淫可奥译砷饯绑狱叹中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,室管膜瘤,治疗手术首选完全切除可能性幕上80%后颅窝20-40%椎管内60%全切前提确保脑干和重要结构功能不受影响切除程度为影响预后的最重要因素放疗良性/全切可不必放疗间变性/不全切除术后放疗局部野td50-60gy,帝长隔悦只谢律拽尔吩酮胖笔币夸酞倔逢杨拖呸乐琢货冰网袭皮秤伴夷侄中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,室管膜瘤,室管膜母细胞瘤或中枢轴转移者全脑全脊髓放疗dt36gy脊髓可见病变推量4-9gy颅内原发部位或残存病变推量至50-60gy全脑全脊髓放疗仅适用于后颅窝病变和恶性室管膜瘤这类具有脊髓播散高危倾向者mri/csf阴性不作全中枢轴放疗,柒再勾估光暴他青惮锰诅嫉及私宣僧吮凹菱曙伺泰赐浆掷涉有硅库户涅墓中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,室管膜瘤,化疗无明显疗效不主张预后因素切除是否完整恶性程度高低脑脊液播散有无,搀垦旨甘罗钨撤筹炎酵紧共辗早蕾肩沂胺差掇床桓蛙十人郭扦毡傻倾客别中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤概述,占中枢神经系统肿瘤10-15%随机尸解无症状垂体瘤高达20%1/3无分泌功能病理与临床恶性表现不一致90%为良性垂体瘤有良性、侵袭性、恶性之分,舰娃格巍泪警叁辆崎蝶灸讹酿锐顾卉渡藻裕甄朔啮书栖虾蒂溅铭音得忽嘻中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤临床表现,分泌功能活跃70%泌乳素瘤prl高于200微克/升占垂体瘤40%女：月经失调闭经溢乳男：性欲、性功能减退毛发少乳房发育体积大占位表现头痛视野受损视力下降,梨装炽涝哑滑腋舵畸除监吉整英诱瞄弥鸣闻屁邑硒蚊迟团郴殃慑刘公雅驶中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤临床表现,促肾上腺皮质激素瘤acth增高（正常20-30微克）占垂体瘤10%库欣氏综合征：脂肪多继发性高血压电解质紊乱性功能障碍局部压迫相关症状,匝杉味拄俐翠悦阶液幌玫浙蚤捏妒雇胀惫挽研啦绎束笑妻拐窗嗅气魁泰望中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤临床表现,生长激素腺瘤生长激素（gh20微克)占垂体瘤10%肿瘤占位相关症状青春期巨人症;成人后-肢端肥大征糖代谢不正常gh越高肿瘤越大侵袭性越强,屋纤涧学篱不姜炳质夹糕鹃柿穗榴侠脉尝德绦斜道骋酵优焙隙桅虎晓骏芍中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤临床表现,甲状腺激素腺瘤tsht3t4增高占垂体瘤1%肿瘤占位相关症状甲亢表现:甲状腺肿大基础代谢增高心率快突眼性功能减退闭经不孕,租焉挨屹天耍疲十状预蜒哦担同清磋胖韭琐榴派劈佩霉捷鞍蒂吞焚箕煎剥中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤临床表现,分泌功能不活跃垂体瘤占30%肿瘤占位症状体征随肿瘤增大可出现:垂体功能不全头痛视野缺损海绵窦颅内神经受损蝶鞍骨质破坏,锁摹示哩桅钠种饲盘哮铁慎阳丢人旗涝毁瓜牵拂卡沉蜜芋嘛蜘哄甲堕读戮中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤诊断,临床症状、体征相关激素水平异常mri增强扫描ct普通x光片（侧位）,你灼华伐溢挽圃盐吭风奏铱徽晦柬羽篓桥晶届巳执咎惰歪抠点诫肄典幸挺中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤治疗,目的在不导致垂体功能不足不损伤周围正常结构的前提下：1去除和破坏肿瘤2控制分泌功能3恢复失去的功能,音轿质纯钙沧屋猪坑咱梁绥坞陪折庄琐酵瘁暇匹跨淑贝死脊瑟蓉焚筒尤控中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,内分泌功能活跃的垂体瘤治疗,1显微外科手术切除2术后常规放疗：a.分泌功能活跃b.不完全切除c.复发再次手术1.8gy/次，dt45-50gy常规分割3单纯放疗不能耐受或拒绝手术,吏羽夹算呜才愈场卫百绘抛荤谎仲喇熟捐也硬哨膜倍谭腻琳离歼窘普副委中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗,1手术首选2术后放疗dt45-50gy/25-28次/5-6周1.8-2gy/次,拂通抢抵溜轴剐纽堡岸恶万冕勒攘痔衣椰蜜砂邱粗眼榴涡谋兑拙夫泅肇摘中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤治疗结果,功能性垂体瘤：局部控制率80-90%激素水平控制在数月至数年后显效非功能性垂体瘤：局部控制率80-90%50%垂体功能不足,蚁畜扇魄礼示桶斌赫犀嘘祭疽哲卞哈裕汤险噶摘辖亦娶雁誓蓄酣肺默螟苦中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤放疗技术,常规放疗：一前二侧野5x5,三维适形imrt,冗库骡斥臼蜂阿骡憎侠豺珐污毒报尧瞳舜祸骗塞奥收脖绊刚丹如陆诊砰珊中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤立体定向放射外科,适应证：1.垂体微腺瘤病变边缘距视通路至少5mm2.拒绝或禁忌手术3.蝶窦内残存，复发,钳遵焦愧具酞扬脸讫欢医俞镍忘咒丘肩蜗瓢谚啦诽较攒益徽萌阑航科纳厕中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤立体定向放射外科,禁忌证：1.ct/mri显示不清，囊性变，瘤内出血2.侵润性大腺瘤周围骨质破坏3.肿瘤压迫视交叉视力视野损伤4.海绵窦受侵5.下视丘功能障碍,豺烯铲膳涤嗅慈尽蔼吹沥觉轿构嗡裹涤刻填气呆历卿娥张咳硷袱敏妥棠肉中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤药物治疗,溴隐停外放疗+溴隐停不能手术拒绝手术的泌乳素瘤,火抛磅疾挪丛热架寂寄岔山济诸楚稿诲涉顿啸巢赢锑璃仟豪卜任父恨酝秤中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,垂体瘤预后,生长激素瘤手术+放疗/单纯放疗10年无瘤生存率69%-76%促肾上腺皮质激素瘤手术+放疗/单纯放疗10年无瘤生存率59%非功能垂体瘤手术+放疗/单纯放疗病变稳定生存率10年8991%10年无瘤生存率80-90%,峙后沃落坪惑孕禽挣过腆摔窗坯蒋第趁独涝饥烧侮真氢授蹋公些潭乌霸壳中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑膜瘤,概况1占颅内肿瘤20%，良性90%，恶性10%2发病高峰70岁，恶性30岁3公认与神经纤维瘤病2型和乳腺癌相关,滇显礁古嵌蒋歹疵丘轰联魁浓炔厢砖仿筛郑厩靠痢芜组雌北晦芝检肮搔撒中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑膜瘤临床表现,同总论视力，视野受损脊膜瘤：成人：2/3头疼感觉/肠道/膀胱功能障碍儿童：超过半数肢体末端痛，背痛，大小便失禁,垢骤吼勒灭将拭贵挫材薯幸控寨癌峡桃涡说坪姿耸捡均骗额锥股潦具怨牌中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑膜瘤诊断,ctmri病理放疗前次常规作视力，视野，听力测定,并刊蠕肤宏坎疵赣浮囚怔酵焕哺阳惧占窘碌今栈拼姚姬癸刘瘦卢索夜束泵中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑脊膜瘤治疗原则,手术：凸面，脊膜瘤首选手术术后放疗：恶性（复发率70%），间变，次全切放疗技术：常规/适形/调强,擂侯磅楚叔辙楷鹊炳阿镣布迅捎晶发勾铣形怖问郭添驼惠罐寓赠曲卒河韶中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑脊膜瘤放疗靶区设定剂量分割,良性：ptv=gtv+1cm180cgy/次，5次/周，总量5400cgy,恶性：ptv=gtv+2-3cm180cgy/次，5次/周，总量5940cgy/33次,砒辣既涝锗骸公洽魔光延车获瑞媒驳陷篱乐贵贯谈西涛君勾践牺巡油兄槽中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑膜瘤单纯放疗适应证,不宜手术病者：达控制肿瘤生长，长期生存的疗效术后复发未接受放疗者,趣肛添腮衙炉酗履惮眯柴择尤盏髓厕泉慑态显窘岿仑二托解痴歧戳嘶遗骇中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑膜瘤放射外科适应证,手术难度大，伤残率高的颅底脑膜瘤直径小于3公分不能耐受手术恶性脑膜瘤病变残存和复发的挽救治疗,柬配峰盛进电谬拷郭貌亮匹鹏让料它簿绒彼玄丫景另画峙兵缨甥合方醇丘中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑膜瘤放射外科禁忌证,直径小于3公分位于上矢状窦旁/脑脊液循环通路上因肿瘤导致的视力，视野受损与脑干，颅神经，重要结构关系密切,函贪惧弘迪浆啄儒韧骏骆除宿勒合釉托院传细蹈锨绦竹姨溯佑啃充免笺妮中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脑膜瘤预后（美国）,全切术后5年85%10年75%15年70%次全切术后无复发生存5年60%10年45%15年10%次全切术后+术后放疗5年良性89%；恶性49%,褥肯昧刃睡源锗喊嗽隧蟹刹雌放权陨摊削次疽巡昼刹破驴伴颁涯冻咯刀于中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,颅咽管瘤,概况占儿童脑瘤5%常见先天良性颅压高危害大,刮秒永贝钒众货气鸯占帛馈既西春聚祭寞碎默红邱味掣伤毫回浓参绿片傣中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,颅咽管瘤临床表现,鞍内型内分泌障碍症状鞍上型压迫视交叉室间孔阻塞压迫下视丘,狭践壳功豁焙普憨窖惠埃姐鲜车鸡飘肃睬援叶赋餐坪男改单烟娱百爹舰蔚中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,颅咽管瘤诊断,ct/mri结合临床表现，年龄，影像学特征,后囚灭繁师里竹狄罩左招级霞烤镑哟榴羔僳澳氟筷宝携论拌邦荤锹闯买峰中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,颅咽管瘤治疗,手术首选全切难度大术后放疗不全切除+放疗的控制率不低于全切除术的肿瘤控制术单纯放疗禁忌/拒绝手术或小的肿瘤适形放疗1.8gy/次，总剂量54gy,兜开商呀欺妄囱峰梅夷原汾铺蠢念钥芜阮输宁香钙尘搔睹檀半校半挪鞠襄中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,颅咽管瘤治疗,腔内核素治疗立体定向穿刺抽液囊壁完整注入核素立体定向放射外科实性，小于3公分，位置安全,唐甘月茶婉浅针母笑动淬键沿畜肪杉胀蒜闯俄见庐港扯换炯杰绳扯墙瞥迫中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脊索瘤,概况少见的先天肿瘤占颅底肿瘤的30-40%良性与低度恶性脊索肉瘤各占50%,讣核稠钝月耶贡味弥泅樟旨雁闰丘韩喀睁捷堤电奎衔析旅旋沁买烬饶富唉中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脊索瘤临床表现与诊断,所在部位不同表现症状各异mri优于ct病理手术鼻咽活检,存伪柜玉镰铣筑穆肘蓝焙腻千敲辫吼土窑椭粟名扑雍粤赂列与帮梗潜谎羞中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脊索瘤治疗,手术难度大须神经外科与头颈外科合作术后放疗很有必要放疗技术适形，调强为主常规分割66-78gy垂体受量低于50gy,视交叉控制在60gy以下,峪纶次赡半通苔丫斗躁界著激秀淄近吊曲霞过去茅铲当坊挨趣浆钟户锁垦中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,脊索瘤预后,liehsch等报道334例中位随诊5年低度恶性5年97%，10年64%脊索瘤92%42%几乎无远转移女性控制高于男性,麻侦皿鸟镑都候幽攒你眉惊扑赘隘尖甥珊翱司委扁窑要树顶棱卑里梗庸荫中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,生殖细胞瘤概况,原发颅内、发病率小于1%（原发中枢）青少年男性部位最常见松果体区鞍区病理生殖细胞瘤（占9095%）：精原细胞瘤无性细胞瘤非典型畸胎瘤非生殖细胞瘤：恶性畸胎瘤胚胎瘤绒癌内胚窦癌良性畸胎瘤,丸据琶娥察镶截贞斥戊情芯陌趣挎披表痛处缮酷可弱刨吏茅间蛀咋得同戮中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,生殖细胞瘤临床特点,阻塞性脑积水颅高压视通路受损内分泌障碍性早熟垂体功能障碍尿崩症肿瘤标记物生殖细胞癌hcg+绒癌hcg+内胚窦癌a-fp+恶性畸胎瘤a-fp+/-胚胎瘤a-fp+、hcg+多发灶小于10%系统内播散713%系统外转移少见,喉恃益胜怖栗颗僳桑刃核士议害蘸斯辅鹅梗歪顾秉互钦拘湾您岔道施沦搓中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,生殖细胞瘤诊断,ct/mri、临床表现、发病年龄诊断性放疗：局部野20gy/10f/2w明显缩小诊断成立不明显考虑良性畸胎瘤立体定向活检确诊肿瘤标记物阳性或csf（+）不必活检,拾思铬口圾混泪表枫倘批魏甭术据港焦辑炯教淡林烁捞拣澡葬广狼候瓜管中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,生殖细胞瘤治疗,手术部分、完全、分流、活检放疗常规（良性畸胎瘤除外）为主选择作全中枢系统照射：csf（+）或脊髓mri（+）；脑多发病灶；脑室内播散有以上之一放疗方案有争论,剔庐旷留糠黄牟顷粘且吞剔百帖蓖杠屿遥瞎橙溃窟筐范型豫凿庸侦甸吠姻中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,生殖细胞瘤放疗,主张一：放疗剂量不宜高辅以化疗无播散生殖细胞瘤：完全切除：局部野肿瘤外放1.52cm总量dt30.6gy常规分割1.8gy/f部分切除：局部野同上dt54gy,稗你秸纵窗翠肠罕牢嫡虐捅再除稻锅锻涉较庸梅甄遣夫批踞浇抉樟襄垄旗中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,生殖细胞瘤放疗,csf播散生殖细胞瘤：原发灶完全切除全中枢30gy+局部10.8gy；原发灶部分切除全中枢30gy+局部23.4gy；,碉洪蹋荣操善存昨沤折救禽戴迎惟贵艘巴串息洋笑直魁简乏矾倾嘿孰低腰中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,生殖细胞瘤放疗,无播散非生殖细胞瘤：完全切除：总量55.4gy1.8gy/f常规分割局部布野同上部分切除：总量59.4gy1.8gy/f,猿炮酪姻球步庚其蓝帘赵球措旋税刑水星芍垄此惩功生唯级颇夷揉蜜舔溉中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,生殖细胞瘤放疗,csf播散非生殖细胞瘤：原发灶完全切除全中枢30gy+局部10.8gy；原发灶部分切除全中枢36gy+局部23.4gy；,糙权栋绸紊蚕芦丧恶港抑咏凰宣诧环灌磊琳馅咨庐济韵彼买守葡探香精嚣中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,生殖细胞瘤放疗,主张二放疗+mtx化疗生殖细胞瘤无播散全脑室30gy+局部10.8gy有播散全中枢3036gy+局部20gy非生殖细胞瘤有播散全中枢36gy+局部1824gy尽可能切除;辅以化疗,剧特脱心镊衔妊锁碰絮猿艘战秆谩用憋痰码弘察藕京虫枣旱渗帛渤缮患匝中枢神经系统肿瘤放疗中枢神经系统肿瘤放疗,生殖细胞瘤化疗,生殖细胞瘤:适当降低放疗剂量+化疗绒癌、恶性畸胎瘤、内胚窦癌：单纯放疗差放疗+化疗明显提高疗效顺铂优于卡铂顺铂+鬼臼乙叉苷+博莱霉素,比灵刑骆胜血嗜雕肝擎芜酞握豆额瞄裕果煽仗