【word】 导管室心脏急诊介入手术的护理观察与配合.doc

导管室心脏急诊介入手术的护理观察与配合生垦墨2007年21日第23卷第8期下旬版chinjpracnurs,august21st2007,v01.23,no.8c.15.导管室心脏急诊介入手术的护理观察与配合刘燕青急性心肌梗死是现代生活中四大危及人类生命的高发致死性疾病之一.介入性心脏手术是采用有创性心导管治疗和研究某些心血管疾病的一门学科,绝大多数介入诊疗技术都需要在导管室内进行,导管室在介入性心脏病学中的地位和作用相当于外科的手术室.本文总结了826例导管室心脏急诊介入手术的护理配合经验,现报道如下.临床资料1.一般资料.2000年3月一2004年9月收集来我院治疗且发病在12h以内的st段抬高的急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,ami)及高危的不稳定心绞痛和非st段抬高的心肌梗死行急诊介入治疗患者826例.男670例,女156例,平均年龄6o.8岁.来院到血管开通时间为(53.535.6)min.手术中出现并发症72例,情况涉及造影剂过敏1例,低血压13例,脑梗死2例,心律失常54例(室速,室性早搏,窦性心动过缓,心室颤动),阿斯综合征2例.2方法.急诊患者均在门诊或病房经一系列术前准备后(备皮,皮试,化验,心电图),带心电监护仪,除颤仪推入导管室.患者均平卧在导管机专用的手术床上,床旁备除颤仪及急救药品,使各种生命体征处于监护状态.从腹股沟处局麻行穿刺,导入动脉鞘及造影导管,注入造影剂后透视,确定血管狭窄处,选择匹配的球囊预扩张,效果满意后植入支架.支架充盈良好后,观察5min,撤出体内导管,加压包扎伤口后送回病房.3.结果.本组826例行急诊介入手术患者中有674例直接行介入治疗,有152例患者因病情变化未直接进行急诊介入治疗而行择期手术.本组介入治疗均获成功,其中72例发生术中并发症,67例抢救成功,死亡5例.护理1.工作分工.(1)机房班护士的工作内容是一负责手术前的备台一提供冠脉造影结果一手术中的物品提供一给压力时的读秒一记帐(保留条形码)一术后计算机录入一机房物品的补充.(2)敷料班护士的工作内容是抢救药品和抢救仪器的准备一负责交接患者情况一手术中危重患者的抢救记录(急诊手术必须记录)一发生室颤时除颤一观察患者病情变作者单位:100031北京急救中心导管室?内科护理?化保证静脉通路通畅执行口头医嘱一监测有创压力曲线和心电图示波的变化一术后送患者返回病房一清洁手术器械一打扫机房卫生一开窗通风一紫外线消毒.2.并发症的高发时段的护理.(1)患者刚推入导管室一切都还不稳定的时候,容易忙乱.(2)多支血管病变时推注造影剂时间过长(大于3个心动周期),量过多时易出现心肌缺血,造影剂滞留,心率减慢.(3)导管输送时,操作动作过大,易诱发心律失常.(4)在心前区疼痛明显加剧的时候,患者因焦虑,紧张而躁动时.(5)球囊扩张时,心电图的变化易出现.(6)植入支架后,有一过性”再灌注心律失常”等情况.(7)急性右冠状动脉全闭塞,发作小于3h且青年男性患者容易发生室颤.上述并发症高发时段应加强对患者病情的监测,出现异常予及时处理.讨论1分工明确,各负其责.机房班护士对手术的步骤要清楚,明确造影图像中梗死血管的病变位置,并能预见性的准备所需物品,为手术节约时间.敷料班护士观察病情要以心电图为重点,抓住瞬间的变化,抢救意识要强,抢救技术要过硬.熟悉各种情况出现时的常用给药方法.2.心律失常的观察与除颤.介入治疗中特别是在手术中,心律失常是最常见的并发症,其中的急性心肌梗死并发房室传导阻滞(atrialventrieularblock,avb)多由于右冠状动脉阻塞所致,此类患者病情危重,死亡率高,尤其是对右冠状动脉完全堵塞的年轻男性患者,手术时在开通血管的瞬间极易发生室颤.室颤是死亡的重要原因,但室颤可以通过除颤而转复.室颤发生的时间越长,除颤的次数越多,患者预后越不好.所以,及时发现室颤很重要.我们严密观察心电示波,一旦发现室颤波形,立即实施除颤,使除颤时间小于5s.男性比女性更易发生室颤,大约20:1.本组有1例男性患者,56岁,广泛前壁心肌梗死,在手术进行中发生顽固性室颤,在给利多卡因的同时予非同步除颤而抢救成功.部分没有侧枝循环的血管阻塞的患者也容易出现室颤,多见于ami;通常慢性的心肌梗死的患者由于病程长,会有一定程度的侧枝循环建立,应密切观察病情.ami合并avb患者由于病情进展快,心电活动不稳定,存活的心肌与坏死的心肌区域间易产生有利于折返激动形成的边缘带,是导致心律失常的原因之一【2.3.心理护理和舒适的护理.护士在实施抢救的同时,应运用正面鼓励语言和握手等心理支持方法稳定患者情绪3.?16?宇旦璺20078,q21日第23卷第8期下旬版chinjpracnuts,august21st2007.vo1.23,no.8c应主动与患者交流,创造轻松的氛围,帮助患者适应导管室的手术环境,以消除患者紧张,恐惧心理,尽量避免患者情绪激动.特别是发生室颤的患者,除颤后因为电击时的疼痛,濒死感,患者常感到十分恐惧,大多数患者都会有一过性的躁动,这时容易发生坠床.此时在他身边的人,就要大声地和患者说话,大声重复类似”别紧张!过来了!”等简单明了的话,并用力的拉住患者的手臂,让他意识到其自身是安全的,使其逐渐平静下来,配合手术继续进行.对于安装th,-j”起搏器的患者,固定电极要牢固,应用宽胶布粘贴,确保做到电极不移位.患者出现呕吐,鼓励患者吐彻底,及时给患者擦干净,并在头颈部垫一块治疗巾,使患者感觉到干燥和舒适.舒适护理也是心理护理重要部分.4.心脏介入治疗的时间配合.近年来,对ami再灌注治疗的策略的研究较多,总的观点是遵循”时间就是心肌(timeisstillmuscle)”的原则,应尽早,完全开通梗死相关动脉,以改善患者的临床预后.大量的临床证据显示,直接pci(尤其是使用冠状动脉内支架术)能显着改善急性心肌梗死患者的左心室功能和近期和远期预后,同时降低了颅内出血并发症的危险性.对所有发病到就诊时间<12h的心肌梗死患者直接行经皮腔内冠状动脉成形术(erca),同时要求由有经验的介入医生进行,将入院至行介入治疗的时间控制在90rain之内.在最初的23h内再灌注治疗的时间对死亡率极为重要,开始治疗的时间越早,则死亡率越低.以后,随时间延迟则死亡率增加.”时间就是生命”,因此要求导管室人员24h听班,不论身在何处,接到手术通知,30rain内必须到岗.机房班负责备台,敷料班准备抢救药品仪器.注意接患者时要接好2个三通,保证术中的抢救给药并有效的固定,前后各加一条宽胶布,避开关节处,患者抬手不受影响.在全部准备工作都到位后,通知急诊推入患者.在没有准备齐全的情况下,不接患者.平时注意提高工作效率,训练工作节奏,把工作串接起来,养成严谨的工作习惯.5.学习新知识.心脏介入治疗发展迅猛,新的技术,新的问题,新的观点不断涌现.由过去的简单冠脉病变演变到现在的复杂病变,分又病变,冠状动脉慢性完全闭塞(chronictotalocclusions,cto)病变等,对术者的专业技能越来越具有挑战性.对此护理人员要不断学习,关心新生事物,注意知识更新.6.介入治疗医生经验不足者出现并发症的可能性大.“一般来说,并发症发生率与术者的介入手术量及导管室手术量成反比.并发症多少是术者心脏介入治疗水平和作为心脏病医师临床急救能力的反映”.这提示我们护理人员,配合术者进行心脏介入治疗,由于他们经验和技巧的不足,在手术中发生手术并发症导致抢救治疗的机会将增加,护理人员应加强手术配合,降低手术风险.7.心脏介入手术本身是有风险的.严重的并发症为死亡,心肌梗死,卒中,脑血管栓塞,主动脉夹层,心律失常,穿刺部位血管症,短暂脑缺血发作,造影剂不良反应,低血压,肾功能损害等.这些并发症大部分是由于患者的病情变化所致,还有一部分是与术者的操作有关.对于护理人员来讲,观察病情变化就显得十分重要.特别是发生严重心律失常时,应该及时发现,遵医嘱及时给药,及时处理.高水平的护理,可以减轻术者手术中的压力,全神贯注的做手术,体现护理工作的职业价值.冠状动脉造影检查和介入治疗由于其”有创”的特点,均可能产生并发症.冠状动脉介入并发症可以按部位分为介入通路局部并发症,冠状动脉并发症,大血管损伤和造影剂并发症等.并发症产生的原因错综复杂,如对冠状动脉病变解剖和治疗策略制订有误,技术操作欠熟练,术前对高危患者手术风险估计不足,对并发症的发现和处理不够及时,欠熟练科学知识和正确方法,对造影剂的特点及其肾损伤不良反应缺乏足够认识等.这些并发症虽然发生率较低,然严重者可危及患者生命,应给予足够的重视.参考文献1赵靓鸽,张桂荣.急性心肌梗死的心律失常与护理.护士进修杂志,1998.13(8):462曲丽敏,冯文兰,崔雅铃.直接经皮冠脉介入治疗心律失常的护理对策_中国实用护理杂志,2004,20(8a):lll23吴学勤,郭晓岚.汤雁玲,等.直接pci治疗急性心肌梗死伴房室传导阻滞患者的护理.中国实用护理杂志,2006,10(22a):16174胡大一,马长生.心脏病学实践2006-规范化治疗.北京:人民卫生出版社,2006:309(收稿日期:2007-0307)(本文编辑:李若白)本刊重要启事本刊安装的稿件采编系统和稿件远程处理系统软件,经调试与检测,已正式启用,本刊网址:w