如何在综合医院开展摄食吞咽障碍康复工作论文.pdf

9 8 8 中华物理医学与康复杂志2 0 1 3 年 1 2 月第3 5 卷第 1 2期 c h i n j p h y s m e d r e h a b i l ， d e c e m b e r 2 0 1 3 ， v o 1 3 5 ， n o 1 2 如何在综合医院开展摄食一 吞咽障碍康复工作 王如 蜜 张 亮 张长 杰 饮食是维持 人类 生命 活 动必 不 可少 的基 本需 求之 一 ， 摄 食一 吞咽障碍不是一个医学临床诊 断 ， 而是 一个症状 描述 ， 它常 见于各年龄 阶段 的各 种神 经肌 肉疾 病 ， 如 脑卒 中、 脑外 伤 、 肿 瘤 、 感染 、 肌病 、 运动 神经元 病等 ， 并 会影 响患者功 能 障碍 的预 后和生活质量 ， 甚至对生命构成严 重威胁。虽然 国内许多综合 医院 已开展摄食一 吞 咽障碍康 复 工作 ， 但 由于 目前 国 内缺 乏 系 统专业 的言语治疗师培养和培训 ， 很 多初学者不 知道要开展哪 些摄食 吞咽 障碍评估和治疗 ， 各 个职种 范畴如 何具体分 工 ， 如 何组建吞咽康复小组及寻求学 习资源 等 ， 同时 国内吞咽障碍康 复也存在很多 尚待解决 的问题 ， 如 摄食一 吞咽 障碍评估 、 治疗及 管理 尚无指南 和标 准 ， 也 没有 通用 的评估量 表 ， 初学者 对评估 及治疗方法 的选择也 很茫 然 ， 笔者就 上述 问题进行 总结 ， 提 出 _在摄食一 吞 咽障碍康 复工作 中需 要解决 的三 个“ w” ， 即 wh y ( 为什么要 ) 、 wh a t ( 做什 么) 、 wh o ( 由谁 做 ) ， 以及 一个 “ h” ， 即 ho w( 如何做 ) 的观点并进行详细 阐述 ， 供初学者参考 。 定 义 新 解 吞咽障碍的定义和吞咽分期一直存在分歧 ， 国内普遍定义 为 ： 吞咽障碍 ( d y s p h a g i a ， s w a l l o w i n g d i s o r d e r s ) 是指 由于下颌 、 双 唇 、 舌 、 软腭 、 咽喉 、 食管括约肌或食管功能受损 ， 不能 安全有效 地把食物 南口送到 胃内取得 足够 营养 和水分 的进食 困难。狭 义的吞咽障碍是指从外部摄取的食物和水份 通过 口腔 、 咽和食 管进入到 胃的过程 中所 出现的 问题。但 由于近年来 康 复医学 的发展和新 的医学模式的普及 ， 使得吞 咽方面 的问题 从单纯解 剖生理层面 的吞咽过程 问题扩 展到 精神心 理认知 问题 等原 因 引起的行为 问题 ， 因为即使在 吞咽通路 上没有任何解 剖生理变 化 ， 述 由于精 神认 知等原因造成 的行 为问题也 足够可 以引起 患营m现吞咽障碍 。因此 ， 在实 际临床 实践 过程 中， 为 了更好 地对奋咽障碍患者进行管理 ， 在处理吞咽问题 时也应从广义 的 摄食一 吞咽 的观点来理解 。 摄食一 吞咽 障碍 可 以理解 为 由于情感 、 认 知 、 感 觉 和 或从 嘴到 胃移送物质过程 中的运动行 为和解 剖等原 因出现 的异常 ， 导致上述 的吞咽过程 发生 障碍 。它包括 摄食 障碍 和吞咽 障 碍两个 内涵 ， 可 以将摄食一 吞咽障碍 简称为吞 咽障碍 ， 但需要 从 本质意 义上将两者 区分 开。摄 食障碍 是指 由于精 神心理 认 知等方 面的问题 引起 的行 为和行 动异 常导致 的吞 咽和进食 困 难 。吞 咽障碍是指解剖 和生理学异 常引起 的吞 咽困难 。 吞 咽 分 期 模 式 新 解 深 入地 了解吞咽不 同时期 的生理 过程史 有助 于准确 剖析 do1 ： 1 0 3 7 6 0 e ma j i s s n 0 2 5 4 1 4 2 4 2 01 3 1 2 0 2 0 作者单位 ： 4 1 o 0 1 1长沙， 中南大学湘雅二 医院康复 医学科 ( 王如蜜 、 张长杰) ； n本庆应 义塾大学康复医学科( 张亮 ) 通信作 者： 张长杰 ， e m a i l ： z c j 3 4 8 3 1 2 6 c o in 学 科 建 设 摄食一 吞咽障碍原因所在 ， 为制定 准确详 尽 的治 疗计 划提供 依 据 ， 常用吞 咽分期模式有 3种 ， 分别 为三期模 式 、 四期模 式和五 期模式 。三期模式和四期模式是狭义生 理学上的吞咽模式 ， 五 期模式是康复医学 的临床模式 ， 在 实际康复 医学诊 疗过程 中 ， 宜采用五期模式开展吞咽障碍的评估及治疗 。 1 三期模式 ： 根据 时间 和空 间的不同 ， 狭义上将 吞 咽分成 口腔期 ( o r a l s t a g e ) 、 咽期( p h a r y n g e a l s t a g e ) 和食管期 ( e s o p h a g e a l s t a g e ) ， 即吞咽过程的三期模 式。 2 四期模式 ： 口腔期 又可 以进 一步 分成 口腔 准 备期 ( o r a l p r e p a r a t o ry) 和 口腔推进期( o r a l p r o p u l s i v e s t a g e ) 或 15腔期 ， 即吞 咽过程 的四期模式 。 3 五期模式 ： 新 的医学模 式提示 ， 精 神心理认 知 问题也 可 以导致摄食一 吞 咽障碍 ， 如脑卒 中患者出现的摄食一 吞咽障碍 ， 不 仅仅是 由吞 咽相关组织器官 的解剖生理异常 引起 ， 还有 可能是 由于注意力 的下 降不 能保持 坐位 、 上肢 和手指运 动功 能异常 、 对吞咽的恐惧 心理等 问题引起 ， 这些 因素 会造成维持 生理需 要 的营养水分摄人不足。在 口腔准备期之前 ， 上述单纯 的认知等 过程可以造成出现吞咽 问题 ， 因此增加 一个额 外 的分 期 ， 称之 为认知期( c o g n i t i v e p h a s e ) 或 口腔前期 ( p r e o r a l p h a s e ) ， 有 些 书 中也称作先行期 ( a n t i c i p a t o r y s t a g e ) ， 即吞 咽过程 的五 期模 式。 因此 ， 在 实际临床工作 中 ， 更需要从 狭义的 “ 吞咽障碍 ” 扩展 到 广义的“ 摄食一 吞咽障碍” 。 为什 么要 做 一 、摄食一 吞 咽障碍引起 的主要问题和危 害 由于吞咽通路直 接 和气管相 通 ， 摄食一 吞 咽障 碍会使 得食 物更容易进入气道 ， 引致误 吸和肺部感 染 ， 同时会 造成 患者脱 水 、 营养不 良 、 失去对摄 食 的兴 趣 ， 使 患者原 发疾 病病程延 长 、 医疗 费用增加 。严重者甚至搴息威胁到患者 的生命 。 二 、 患者需求 与 日俱增 摄食一 吞咽障碍 可 以广 泛 出现在如 脑卒 中 、 脑 外伤 、 肿 瘤 、 感染 、 肌病 、 运动神经元 病等疾 病 中， 其 中脑 卒 中( s t r o k e ) 是 一 种最常见 的引发摄食一 吞咽障碍 的疾病 。急性发病期 大约会 有 超过半数 (5 0 ) 的脑 卒 中患者合 并摄食 吞 咽障碍 ， 这其 中 又有半数左右 患者 ( 5 0 6 0 ) 会出现隐性误吸。 同时 ， 误吸 性肺 炎会 在 3 7 存在误 吸的急性脑卒 中患者 中出现 。脑瘫 ( 8 0 ) 合并 言语吞咽障碍 ， 同时 由于唇 腭裂 、 头颈部 肿瘤 等解 剖结 构异常导致摄食 吞咽 障碍 的人数也 与 日增多 。虽 然国 内 目前 没有对于摄 食一 吞 咽障碍患 者人数 的整 体统 计数据 ， 但 据 以上分析保守估计应在 千万人 以 。 三 、 患 者 来 源 以我院为例 ， 由康复科主导开展 摄食一 吞咽治疗 工作 ， 有趟 过 2 0个相关科室转介 或要求康 复科会 诊吞 咽障碍 患者 ， 主要 为神经 内外科 、 耳鼻喉科 、 老年病科 、 呼吸科 、 口腔科 、 肿瘤 科 、 消化科 、 儿科 、 中医科 、 内分 泌科 、 风 湿免疫科 、 心血 管 内科 、 心 中华物理医学与康复杂志 2 0 1 3年 1 2月第 3 5卷第 1 2期 c h i n j p h y s me d r e h a b i l ， d e c e m b e r 2 0 1 3， v o 1 3 5， n o 1 2 98 9 胸外科 、 脊柱科 、 急诊科 、 i c u等 。 做 什 么 一 、管理优先于评估和治疗 严格意义上讲 ， 摄食一 吞 咽 障碍 治疗 工作 不单 纯是 治疗 或 训练 ， 而是将一个摄食一 吞咽 障碍 患者作 为一个 完整 的人对 待 ， 对其进行筛查 、 鉴定 、 评估 、 康复 、 预 防、 咨询 、 教育 、 管理 等。吞 咽管理的 目标是实 现经 口进食 。吞 咽管理应 优先 于评 估 与治 疗 ， 其 中包括 口腔护理 、 营养 管理 等。 二 、 口腔护理和营养管理是吞咽管理 的前提 摄食一 吞咽障碍管理 的原则是 保证 患者足够 的营养物质 及 水的摄入 。因此 ， 不管何种类型摄 食一 吞 咽障碍 患者 ， 在开展 训 练之 前 ， 首要任务 就是找 到正 确的 营养摄 人方 式 ， 保 证 其充 足 的营养 ， 需要 营养科 医生 和 营养 师 的帮助 。对摄 食 吞 咽障碍 的患 者而言 ， 改善 和维持 口腔 卫生是 一种 适宜 、 有 效 的治疗措 施 。有研究 表明 ， 在吸 人性肺 炎 相关 的因素 列表 中 ， 口腔卫 生 和龋齿 的数 目在七项 因素 中占据第 二和第三位 ， 因为 口腔 的清 洁度会 直接影响 日常的唾液误 吸后 是否发 生肺炎 的风 险。 因此 ， 口腔护理和 营养 管理 是吞 咽管 理的前 提 ， 康复 训练 只是 促进功能恢 复的策略 ， 而促 进功能恢 复并非吞 咽管理 的唯一 目 的。上述这些需要 具有 各专业 相关 背景 成员 组成 的小组 共 同 制订 和完成 。 三 、 风险管理始终排第一位 摄食一 吞 咽障碍 的筛选 、 鉴 定 、 评估 、 康 复 和管 理等 工作 也 存在一定风 险 ， 如直接训练 时由于喂食 不当导致 食物噎 呛后窒 息等 ， 因此 ， 与摄食 一 吞 咽障 碍相关 的医护 人员 ， 首 先必 须 掌握 各种意外场合 的急救法 ， 如 常用 的海姆立 克急救 法 ( h e i ml i c h s e me r g e n c y ) 。风 险管理贯穿整个摄食一 吞咽 障碍 的管理过 程。 四、 开展 哪些评估 1 评估 目的 ： 摄 食一 吞 咽障碍 的检 查和评 估 目的在 于观 察 摄食一 吞咽障碍 的症状 与体 征以及严 重程度 ， 明确有 无摄食 一 吞 咽障碍 ， 找出摄食一 吞咽障碍 的原 因所在 ， 确立 康复治 疗及 预防 并 发症的方法 。及 时、 完 整 、 准确 地检查 和评 估 可以为诊 断 提 供 依据 ， 为治疗 奠定基础。 2 评估 分类 及 区别 ： 根据 摄食- 吞 咽障碍 检查 和评估 的先 后顺 序可分为筛查 ( s c r e e n i n g ) 、 床旁( b e d s i d e ) 或临床 ( c l i n i c a 1 ) 检 查 、 仪器检查 。临床 中常常将筛查与床 旁或临床检 查混淆 或 是相互 取代 ， 实 际其 检查 内容及 对检 查者 基础 知识 、 操 作技 能 的要求 不一样 。筛查筛查 在于 发现摄食 一 吞咽 障碍 的高 风 险人 群 ， 筛查 内容应 符合 快速 、 经济 、 方便 、 低 风险 、 无侵入 的 原则 ； 筛查通过查 阅病 历资料 、 询 问病 史 、 细致 观察 、 填 写 问卷 调查完 成 ； 筛查 时间通 常为 31 5 m i n ； 评估 人员可通 过相关 问 卷 及筛 查表完成 ， 全过 程对患 者无 侵入 、 无伤 害 、 低风 险 ； 床 旁或 临床检 查 床旁或临床检 查 的 目的在 于明晰摄 食一 吞 咽 障碍 的症状 、 体征及其严 重程度 ， 试 图找出摄食 一 吞 咽 障碍 的原 因， 为进行摄食 吞咽障碍的诊断及治疗做 准备 ； 通常 床旁或 临 床检查是 在仪器 检查 前 完成 ， 确认 是 否需 要进 一 步 的仪 器检 查 ， 是以临床检查为基 础 ， 将筛 查 的结果 和临 床检查 相结 合去 判断 ； 没 有进行筛查 和临床 检查则 不适 合做 进一 步仪 器检查 ， 因为一方 面不是 所有患者能够耐受仪器检 查 ， 另一方面没 必要 对某些不必 做仪 器检查的患者增加医疗支 出和射线 照射 ； 床旁 或 临床检查需 要较长时间 ， 包 括摄食一 吞 咽前患 者整体评 估 、 摄 食一 吞 咽功能评估 、 摄食一 吞 咽过程评 估 、 全身 状态评 估 、 意识及 认知功能评估 、 口腔功能及吞 咽功能评 估 、 摄食一 吞咽 过程评估 等 ， 需要从事摄食一 吞咽障碍治疗工 作 的医生和 治疗师完 成 ； 仪器 检查 仪 器检查 则需要 通过相关 仪器设 备得 到量化 的 摄食一 吞 咽功能相关指标 ， 探索摄食- 吞 咽障碍 的病理性 变化 ， 需 要l 临床 医生 、 治疗师 、 放射科 及耳 鼻 喉科等专 科 医务人 员合作 完成 ， 临床运用 普遍 的是视 频透 视 吞 咽检查 ( v i d e o n u o r o s c o p i c s w a l l o w i n g s t u d y ， v f s s ) 和纤维 内镜吞咽功能检查 ( fi b r e o p t i c e n d o s c o p i c e v a l u a t i o n o f s w a l l o w i n g ， f e e s ) 。此外 ， 超声 、 c t也可用 于吞咽的评估研究 。 3 开 展 v f s s或 f e e s的 重 要 性 ： 吞 咽 本 身 的 特 殊 性 由于从 外部摄 取 的食 物 和水 份通 过 口腔 、 咽 和食 管 进 入到 胃的整个吞 咽过程 是一 个 内在 的结 构及 功 能变 化 过程 ， 通常只能从 外部观察 来推测 其内在变化 发生 ， 因此 ， 需 要借 助 仪器更准 确地 了解其 内在变化 过程 ， 从 而找 出障碍 原 因所在 ； 临床吞 咽检查 的局限性尽 管l 临床吞 咽检 查可 以提供 摄 食 一 吞咽 障碍 大部分信 息 ， 有 经验 的言语 治疗 师也 可 以从 中推 测 摄食一 吞 咽障碍 的生 理变化及 其障碍 所在 ， 但 l 临床 吞 咽检查 只是主观检 查 ， 无 客 观 数据 ， 而且 还 会 受 到 检查 者 的学 识水 平 、 操作 熟悉程 度等 因素 的影 响 ， 因此 ， 需 要 借助 客 观仪 器检 查 补充并做 出最后 的诊 断 ， 但 值 得注 意 的是 并不 是 每一 位 患 者都 需要接受 仪器检查 ； 仪器 检查 尤 其适 用 于咽 期吞 咽 障碍 的诊 断 。 五 、 开展哪些工作 在开展摄食 一 吞 咽治 疗或 训练 前 ， 首先 要 明确并 非是 某一 种单一 的治疗方 法便 可以解决所有问题 ， 如结构性 的吞咽 障碍 与功能性 的吞 咽障碍其 治疗 方法 不 同 ， 而且摄 食一 吞 咽 障碍康 复治疗也不是 所有 治疗 手 段 的简单 叠 加 ， 一个 慎 密规 范 的摄 食一 吞咽障碍康 复计划一定是 基于功能评估基础上。 1 言语治疗师开展 的治疗或训 练 ： l o g e ma n n将康复治疗策 略总结分为直接策 略 、 间接 策略 、 代偿 策略 三类 。我 国 目前 多采取综合治疗手段 ， 分类 为间接 训练 ( 基础 训练 ) 、 代偿 训练 和直接训练 ( 摄食训练 ) 。也可以按是否需要进食分 为两类 ， 凡 是需要进食 的均称之 为直接训 练 ， 其 余全部 为 间接训 练 ( 基础 训练 ) ， 将代偿训练也归 为间接 训练 。言语治疗 师要 掌握 每- 一 项训练方法 的定义 、 适应证 、 禁忌证 、 操作前评 估 、 操 作步骤 、 使 用 工具 、 指导语 的使用 、 注意事项等 ， 根据患者具 体情况 制定训 练 目标 及计划 ， 筛选 治疗方 案。 2 其它 工作 ： 值 得注 意的是 言语 治疗师 不能解 决摄 食一 吞 咽障碍患者 的所有 问题 ， 还有 一 些工 作 ， 如 营养 治疗 、 手术 治 疗 、 口腔辅助器具制作 、 营养 方式 的选择 及实施 以及 包括 鼻 胃 ( 肠 ) 管 、 手术造 口、 非手术造 口等 ， 都需要在各个专业领 域的人 员分工 合作 ， 如耳鼻喉科 、 消化科 、 口腔科 、 营养科 医生等 。 六 、 使用哪些工具或仪器 1 一 次性 物品 ： 摄食一 吞咽治疗 或训 练常用 一次性物 品 ， 包 括冷冻 棉棒 、 冷冻 柠檬 棒 、 纸 巾、 大小棉 签 、 口罩 、 压舌板 、 手 套 等 。 2 辅助性治疗工具或 物品 ： 吞咽 障碍 患者专用 口腔管理 工 具 、 口肌训练工具 、 吞 咽椅 ， 口腔管理 工具等 。口腔 管理工具包 括舌刷 、 刮舌器 、 牙间刷 、 开 口器 、 牙线 以及 口腔使用 的药 物 ， 如 99 0 中华物理 医学与康复杂志 2 0 1 3年 l 2月第 3 5卷第 l 2期 c h i n j p h y s me d r e h a b i l ，d e c e m b e r 2 0 1 3 ，v o 1 3 5 ，n o 1 2 口腔炎喷雾剂 、 含 漱液 、 人工唾液等 。 3 辅助性食品 ： 黏 稠 的辅助 食 品 常用 的为增 稠剂 ， 在 国内称为凝易 、 凝水宝 、 凝 固粉等 ； 可用 于冷 、 热 、 冻饮 品的快 速凝 固， 可根据需要改变食 物的稠度 ， 如水 、 汤 、 牛奶 、 果 汁 、 茶 、 咖啡等不 同饮 品快 速凝 固 ； 无色 、 无味 、 与食物 调配时不会 改变 原 口味 ， 不受温度影 响 ， 适 用于 不同摄食 吞咽 障碍患者 ； 其 它 辅助食 品 日本保 健食 品协会根据 厚生 劳动省营养 改善 法有关 特别食 品( 咀嚼困难者食 品、 咀嚼吞 咽困难者 用品) 标识 许可标准的规定 ， 将 吞咽 障碍产 品 的标 识与普 通食 品相 区别 ， 并制订出面向生活不能 自理 的老年人 及患 者容易 咀嚼 和消化 的食品标准 ， 根 据这 个标 准 ， 这 些食 品应 该 符合柔 软 、 爽 滑性 好 ， 无粘 性 ， 密度和形状均一 ， 容易形 成食块等条 件 ， 由此 ， 食物 的硬度 、 附着 度 、 黏 稠度 、 凝 聚性 都 成 为 了判 断食 物 性质 的指 标 ； 日本的医院 内可 以设 立食 品支援 站 ， 既展示 为老 年人 以及 常年 卧床不起 的人们开发 的咀嚼吞 咽困难者食 品 ， 也展示 为手 或头部活 动困难患 者开发 的“ 食具 和食器 ” 。食 品支援站 是产 学研 医用 的结 合产物 ， 但此方面工作 目前 国内尚有待开发 。 4 治疗仪器 ： 低频 电刺激仪 电刺 激疗 法 目前 已作为 治疗 吞咽障碍的重要手段 被广 泛应用 。临床使用 较多 的低 频电刺激方法有神经肌 肉 电刺 激 、 经皮 神经 电刺激 、 功 能性 电 刺激 等 ， 通过颈部体表 电刺激方式 实施 。 目前利用表 面神经肌 肉 电刺激治疗吞咽障碍的重要形式是利用 一定强度 的 、 预设 的 刺激程序来刺激咽部肌 肉， 诱 发肌肉运 动或模拟 正常 的 自主运 动 ， 以达到改善 或恢 复被 刺激肌 肉或 肌群功 能 ， 从 而改 善吞 咽 障碍 。国内临床 应用较 多 的有 美 国 d j o公 司生 产 的 v i t a l s t i m 治疗仪 、 德国 p h y s i o m e d 公 司生产的 v o c a s t i m吞 咽言语治疗仪 ， 其 中 v i t a l s t i m治疗 仪 为获 美 国食 品 及药 物 管理 局 ( f o o d a n d d r u g a d m i n i s t r a t i o n ， f d a) 批 准用于 吞咽 障碍 治疗 的低 频 电刺 激仪 ， 还有我 国常州雅思 y s i o 0型吞咽障碍治疗仪 等。 生物 肌电生物 反馈仪反 复肌 电生物反馈训 练可 兴奋患者 的咽 喉部 肌肉 ， 防止废用性萎缩 ， 通过刺激受损部位神 经 ， 促使咽喉 部肌肉恢 复正常的收缩功能 ， 且肌 电生 物反馈对大脑 皮质也是 一 种条件性重复刺激 ， 经反 复训 练形成 条件反 射 ， 并在大 脑皮 质的相应部位形成兴奋 灶 ， 有助 于大脑 功能 的重组 或再 塑 ， 从 而建立吞咽反射弧 ， 促使 吞咽功 能改善 。国内外有文 献 。 报 道 ， 显示肌 电生 物反馈训 练结合吞 咽训 练治疗脑卒 中后吞咽 障 碍方面具有显著疗 效 ， 能 明显提 高患者 的吞 咽功能 。此外 ， 重 复经颅磁刺激 、 经 颅直 流 电刺 激也 是治 疗 吞咽 障碍 的手 段 之 一 ，现 国 内 尚 未 普 及 。 由谁做 一 、吞咽康复小组 由多学科专业人 员组 成的吞 咽康 复小组 共 同完 成吞 咽障 碍 的诊 断 、 治疗 、 康 复 、 营养管 理等 工作 ， 拟定 吞咽 障碍康 复 目 标 ， 制订与 目标相应 的康复训练措施 非常重要 。国外有 许多 医 院及相关机构都设有吞咽 中心 ， 对此类 吞咽障碍采用 小组工作 模 式 、 整体 系统地治疗 ， 国 内开 展小组 工作模 式及 相关研 究甚 少 ， 万桂芳 等 研究探讨 了小 组工 作模式 对脑 卒 中后 吞咽 障 碍的评估及康 复治 疗 的影 响 ， 总结 出重 视吞 咽 障碍 的早 期评 估 ， 针对 患者存 在的问题 以小组 工作模 式进 行干 预 ， 可 明显 提 高患者整体康复效果及生存质量 。 二 、 小 组的组成及作用 由医师 、 言语 治疗师 、 护士 、 营养师 、 物理 治疗 师 、 作业治疗 师 、 家属 、 社会工作者等组成 。参与 摄食一 吞咽障碍 管理 的主要 相关专业人员应分工 明确 ， 相互配合 ( 详见表 1 ) d 2 。 表 1 参与吞咽障碍管理的相关成员和作用 成员 评估 治疗 医师 疾病的评估 临床治疗和管理 体格检查 风险管理 ( 感 染 、 误 吸 、 营 全身营养状态评估 养不 良等) 吞咽障碍相关的评估和检 营养管理 查 目标设定 治疗方针的总结 和决定 言语治疗师 吞咽障碍的评估 言语检查 交流能力检查 护 士 营养师 物理治疗师 作业治疗师 家 属 患者一般状态 和营养状态 每 13摄食状态 的评 估 ( 进 食方 法 、 进 食 速 度 、 进 食 量 、 是否存在呛咳等) a d l评估 口腔状态评估 对患者及家属进行说 明和 同意 手术 影像学分析 间接训练 直接训练 言语 训 练 家 属指 导 口腔护理 a d l指导和训练 给药 输液 精神支持和家属指 导 辅助患者摄食和训练 营养摄取量的评估 营养管理和建议 食 物种类和 内容的评估 食物形态和种类 的选择 患者食物喜好的评估 吞咽食的制作 进食方法 的评估 检查食的制作 营养指 导 营养教育 - 运动能力评估 移动能力评估 姿势评估 - 呼吸功能评估 a d l评估 高级脑功能评估 社会工作者 社会资源评估 呼吸训练 头颈及 四肢肌力训练 增加体力的训练 坐位保持训练 改善腕手功能 进食姿势设定和进食训练 辅助具制作 进食环境调整 失认失用的治疗 adl训 练 口腔 护 理 辅助摄食 - 精神支持 介绍社会资源 提供社会环境支持 三 、 小组 的沟通方式 以康 复科 为主要联 系枢纽 ， 包括会诊 制度 、 定 期病例讨论 、 电话 沟通 、 互联网沟通等。小组 的沟通方 式以言语治疗 师为主 要联 系枢纽 ， 包括会诊 制度 、 定期病 例讨论 、 电话 沟通 、 互联 网 沟通等。 四 、 小组 的领导者 欧美 、 日本等 国家的吞咽小组模 式值得借鉴 ， 如在 日本 ， 康 复科医生为该小组的领导者 ， 但 日本康复 医生需要 经过 8年正 规的康复医师培训 方可执业 ， 其 中包 括摄食 一 吞咽 障碍康 复从 基础到临床的培训 ， 康 复 医生负责吞 咽计划 的设定 ， 言 语治疗 师主要负责吞咽治疗或训练 ， 康复医生定期组 织小组开展病例 讨论 、 共 同讨论吞 咽障碍康 复计划 及落实 实施情况 ， 主动完善 各项 工作 。 中华物理医学与康复杂志 2 0 1 3年 1 2月第 3 5卷第 1 2期 c h i n j p h y s me d r e h a b i l ，d e c e mb e r 2 0 1 3 ，v o 1 3 5 n 1 2 。9 91 如 何 做 一 、系统 学习 1 基础培训 ： 知识是 工作 的前 提 ， 目前我 国尚缺乏 培养 言 语 治疗师 的正规教育 ， 康复治疗师 的在校 教育 中有关 此方 面的 学习平均仅有 2 4课 时 ， 国 内大 部分从 业 者为进 修 培训 和参 加培训班后开展摄 食一 吞 咽 障碍康 复工 作 ， 现 有 中山大 学 附属 第三医院康复 医学科 、 中 国康 复研 究 中心听力 言语 科 、 北京 天 坛医院神经科 、 中南 大学 湘雅 二 医院康 复科 等举 办摄 食一 吞 咽 障碍管理相关培训班 ， 但 尚缺乏统一 的教学指南及 培训 标准。 2 通过文献学 习： 康复医学 正在飞 速发展 ， 摄食 一 吞咽 障碍 康 复的新理念 、 新 技术 、 新方法也层 出不穷 ， 所以 言语 治疗师不 能 只关 注书籍及教 材 ， 应 从 c n k i 、 p u b me d等搜 索相 关专 业文 献 ， 关注其研 究 进展 ， 找 到关 于 摄 食一 吞 咽 障碍 实践 的循 证依 据 。国内外摄食一 吞咽障碍康复相关 书籍 也有不 少可供 选择 阅 读 ， 目前 国内相关 书籍 有 ： 吞咽 障碍评估 与治 疗 ( 窦 祖林 ， 2 0 0 9 ) ； 脑卒 中吞 咽 障碍临 床手册 ( 张婧 ， 2 0 0 8 ) ； 吞 咽 障碍诊 疗学 ( 尚克中 ， 2 0 0 5 ) ； 脑 卒 中后吞 咽障碍 的诊 断 与 治疗 ( 赵性 泉 ， 2 0 0 8 ) ； 推荐 国外 相关书籍有 ： e v a l u a t i o n a n d t r e a t me n t o f s w a l l o w i n g d i s o r d e r s ( l o g e m a n n ， 1 9 9 8 ； 国际 s l p 教 材 用 书 ) ； d y s p h a g i a ：c l i n i c a l ma n a g e m e n t i n a d u l t s a n d c h i l d r e n ) ( m i c h a e l e g r o h e r ， 2 0 0 9 ) ； p e d i a t r i c d y s p h a g i a r e - s o u r c e g u i d e ) ( k e l l y d a i l y h a l l ， 2 0 0 0 ) ； i d e n t i f i c a t i o n o f d y s - p ha g i a sy mp t o ms i n mul t i p l e s c l e r o s i s ：co mpa r i s o n o f p a t i e n t a nd c a r e g i v e r p e r c e p t i o n s ( d h a r m e n d r a k u ma r mi s h r a ， 2 0 1 1 ) ； d y s p h a g i a a s s e s s m e n t a n d t r e a t m e n t p l a n n i n g ：a t e a m a p p r o a c h ) ( r e b e c c a l e o n a r d ， 2 0 0 7 ) ； d y s p h a g i a a s s e s s m e n t a n d t r e a t me n t p l a n n i n g wo r k b o o k ： a t e a m a p p r o a c h ( j u l i e b a r k m e i e r k r a e m e r ， 2 0 1 3 ) ； a n e n d o s c o p i c e v a l u a t i o n o f a c u t e d y s p h a g i a )( mo h a mm a d m o h s i n k h a n ， 2 0 1 0) ； d y s p h a g i a ( o l l e e k b e r g ， 2 0 1 2 ) ； d y s p h a g i a ： r i s k f a c t o r s ，d i a g n o s i s ， a n d t r e a t me n t ) ( b r i a n s s mi t h ， 2 0 1 2 ) ； 摄 食 噍下 障害 患者 l j 叉夕7 未 ( 摄 食一 吞 咽 障 碍 风 险 管 理 ； 藤 岛 一 郎 ， 2 0 0 9 ) ； 摄食 噍下障害 ij l j 于一 三 j ( 摄食一 吞 咽障碍 康复 ； 藤岛一 郎， 2 0 0 4 ) ； 口加 食 为摄食 噍下 q & a( 经 口 进食摄食一 吞咽障碍 q & a； 藤 岛一 郎 ， 2 0 1 1 ) ； 摄食 噍下 lj 一 i j 于一 j 3 ( 摄食一 吞 咽障碍康 复 ； 才藤泶一 ， 2 0 0 7 ) 。 3 争取一切 学习机会 ： 基于 国内摄食一 吞 咽障碍 康复教 育 、 培训等 资源相对缺乏 ， 所 以言语 治疗 师更要 主动寻求各 种学 习 及交流 机会 ， 尽量不 错过 每一 个学 习机会 ， 如 进修 、 培 训班 、 交 流会 、 机构参观等 。 二 、 规范制度 和制订 流程 在 医院内开展任何 一项工 作都 需要 严格 制定相 关制 度及 流程 ， 摄食一 吞咽 障碍管理 工作 也不例 外 ， 制订 门诊 吞咽 障碍治 疗流程 、 会诊吞咽 障碍患者 流程 、 吞咽 障碍患者 出入 院流 程等 ； 由于摄食 一 吞咽障碍管 理工 作存 在一 定风 险 ， 所 以风 险管 理制 度制订要摆 在第一位 ， 其次 还应 有吞 咽治疗 出诊 制度 、 吞 咽仪 器使用及保 养制度 、 吞 咽障碍病 历书写制度等 。 三 、 全面 了解和科学选择评估及 治疗 方法 我 国吞 咽障碍康 复正处于起步阶段 ， 目前吞 咽障碍 的评定 与治疗 尚无统一标 准 ， 也无相关指南 ， 所 以需要我们 反复实践 、 不断修订 。张婧等 研 究脑 卒中后吞 咽 困难 9个吞 咽困难量 表在 国内使用 的信度 和效 度 ， 得 出结论 为 目前 文献 中使用 的 9 个量表 中， 还没有 1个 比较理 想 的量表 ， 实际 上也不 可 能有 1 个量表能完成所有吞 咽评估 。有关评 估与治疗 方法较多 ， 建议 在全面 了解基础上科学选择 ， 有 的放矢 。 另外 ， 目前 我国摄食一 吞咽障碍评 估表格 多为舶 来品 ， 应在 准确翻译后科学地辩证选 择。孙启 良 指出 ， 有 作者将 “ 洼 田 饮水试验” 英译 为“ wa t i a n wa t e r d r i n k i n g t e s t ” ， 其实 日文汉字 的读音 、 拼写与汉 语大 相径庭 ， 规 范 的英 译应 是“ k u b o t a wa t e r s w a l l o w i n g t e s t ” 。“ 饮水试验” 是大 家熟 知 、 常用 的一种 吞咽功 能评定方法 ， 但是 “ 饮 水试验 ” 也存在 明显 的局 限性 ， 如 果临床 应 用不规范 ， 其产 生的评定 结果 将会受到质疑 。 目前国 内部分单位有 自主研制 的量 表 ， 如 中山大学 附属第 三医院康复科 、 中南大 学湘雅二 医院康复科吞 咽筛查表及 临床 评 估表 ， 建议在全 面了解基 础上科 学选择 ， 也可 以 自行设计 。 四 、 积极 营销 和有效 沟通 正是由于摄食一 吞咽障碍康复需 要多学科 专业人 员组成 的 吞 咽障碍康复小组共 同完成吞咽障碍 的评估 、 诊断 、 治疗 、 管理 等 ， 所 以牵头开展此项工作 的人 员应 主动多对 象 、 多途 径 、 多媒 介 进行 宣传 ， 一方 面让更多相关 的医务工作者加 入吞咽 障碍管 理 工作 ， 逐步组建吞 咽障碍 康复 小组 ， 另一 方 面让更 多有吞 咽 障碍的患者及亲友了解相关科普知识 ， 广而告 之才能造福 更多 的患者 。 多对象 各 相关科 室 医生 、 院 领导 、 同行 、 媒体 ； 多途 径 主动上 门、 免 费上课 、 院报宣 传 、 媒体 宣传 ； 多 工具 或媒介 纸制宣 传单 、 科普 文章 、 新 闻稿 件 、 幻灯 片 、 博 客 、 微博 、 飞信 、 q q群 、 科室网站 、 医院网站 、 好大夫 网站等 。 五 、 双赢与兄弟科室 紧密联 系和合作 康 复医学是 一 门系统 性综 合 管理 学 科 ， 而非 单纯 治 疗 学 科 。吞 咽障碍的治疗 和管理也是涉及多 学科问题 的系统学科 ， 因此 ， 在处理吞咽 障碍 的 问题时 应强化 康复 小组 的理念 ， 以大 型三甲医院为例 ， 吞 咽障碍 患者 涉及 医院各 学科 ， 牵头 开展 此 项工作 的人 员需 要 主动 联系 兄弟 科 室 ， 组建 吞 咽 障碍康 复 小 组 。 六 、 专注与用心 各个吞 咽障碍患者的病因及表现千差 万别 ， 需 要言语治 疗 师在治疗 时用心思考 ， 制订 基于 机制 的治疗 方案 ； 挖掘 生活 中 一 切可 以利 用的训练材 料 ， 关注 患者 的每一个 细节 ； 建 议言 语 治疗师 去病 房详细观察每个吞咽障碍患者 的进食情况 。 小 结 目前 国内吞 咽障碍康复越来越受到重视 ， 同时也存在很 多 问题 ， 如摄食一 吞咽障碍评估 、 治疗 及管理 没有指南 ， 没有 标准 ， 没有通 用的评估 量表及 自主研发的工具 ， 可供患者 选择 的吞 咽 辅 助食 品和吞咽辅助用品较少 ， 在综合 医院 内普遍 缺乏吞 咽障 碍康 复小组 密切合作开展此项工作 ， 缺 乏系统专业 性言语治疗 师 的培 养及 培训 ， 因此 ， 更 需 要 言语 治疗 师 主动 学 习、 勇 于 开 拓 ， 组建吞咽障碍康复小组 ， 科 学 、 规 范 、 有 效地开展 摄食一 吞 咽 障碍 的康复工作 。言语治疗师也切 忌盲 目迷 信某种治疗 方法 ， 目前 国内外摄食 一 吞 咽 障碍治疗 仍 以综合 治 疗为 主 ， 各种 评估 及治疗方法需要全 面了解 基础 上科 学选 择。 9 9 2 中华物理医学与康复杂 志 2 0 1 3年 1 2月第 3 5卷第 1 2期 c h i n j p h y s me d r e h a b i l ， d e c e mb e r 2 0 1 3， v o 1 3 5， n o 1 2 参 考 文 献 才藤泶一 提食噍 f i j ， 、 lj于一 三 ，j 2版 日本 ： 医齿蕖 出 版 ， 2 0 0 7 ： 4 6 2 ma r t i n o r，f o l e y n，bh o g a l s，e t a l dy s p h a g i a a f t e r s t r o k e：i n e i d e u c e，d i a g n o s i s ， a n d p u h n o n a r y c o mp l i c a t i o n s s t r o k e ， 2 0 0 5， 3 6： 2 7 5 62 7 6 3 br a d y s i ， da r r a g h m ， es c o b a r ng， e t a l p e r s o n s w i t h d i s o r d e r s o f c o n s c i o u s n e s s ： a r e o r a l f e e d i n g s s a f e e f f e c t v e ?b r a i n i n j ， 2 0 0 6 ， 2 0 ： 1 3 2 9一 l 3 3 4 l a n g mo r e s e， te r p e n n i n g ms， s c h o r k a， e t a l p r e d i c t o r s o f a s p i r a t i o n t me u n mn i a：h o w i mp o r t a n t i s d y s p h a g i a ?dy s p h a g i a 1 9 98 1 3： 6 9 81 go n z o l e z f e r n 6 n d e z m ， da n i e l s s k dy s p h a g i a i n s t r o k e a n d n e u r o l o g i e d i s e a s e p h y s me d re h a b i l cl i n n am， 2 0 0 8， 1 9： 8 6 7 8 8 8 o ne i l l p as wa l l o w i n g a n d p r e v e n t i o n o f c o mp l i c a t i o n br me d b u l l ， 2 0 0 0， 5 6： 4 5 7 - 4 6 5 ki t a y a ma t f a t i n g d i s o r d e r s a n d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m d a ma g e ni h o n s h i n k e i s e i s h i n ya k u r i g a k u z a s s h i ， 2 0 0 9， 2 9： 1 6 5 1 6 9 cr a r y ma， ca r n a b y ma n n gd ， gr o h e r me， e t a 1 fu n c t i o n a l b e n e f i t s o f d y s p h a g i a t h e r a p y u s i n g a d j u n c t i v e s emg b i o f e e d b a c k dy s ph a g i a， 2 0 0 4， 1 9： 1 6 0 1 6 4 9 r e d d y n p ， s i m c o x d l， g u p t a v， e t a 1 b i o f e e d b a c k t h e r a p y u s i n g a c c e l e r o me t r y f o r t r e a t i n g d y s p h a g i c p a t i e n t s w i t h p o o r l a r y n g e a l e l e v a t i o n：c a s e s t u d i e s j re h a b i l re s de v 2 0 0 0， 3 7： 3 61 3 7 2 1 0 任芸 ， 顾旭东， 姚云海 ， 等 肌电生物反馈训 练结合吞 咽训练治疗 脑卒中后吞咽障碍 的疗效观察 中华物理 医学 与康 复杂志， 2 0 1 2 ， 3 4： 7 5 2 - 7 5 4 1 1 万桂芳 ， 窦祖林 ， 丘卫 红， 等 小组工作模 式对吞 咽障碍评价与 治 疗 的作用 中国康复医学杂志 ， 2 0 0 3 ， 1 8 ： 5 3 9 - 5 4 1 f 1 2 日本噍下障害院床研 究会 r 各臌穗 役割 e棠j j 内容 f 、一手一厶 口一手， 手引 毒 j 1 3 张婧 ， 王拥军 ， 崔韬 脑卒 中后吞咽困难 9个评价量表 的信度及 效 度研究 中国临床康复 ， 2 0 0 4 ， 8 ： 1 2 0 1 1 2 0 3 1 4孙启 良 正确理解和应用l临床饮 水试验 中华物 理医学 与康 复杂 志 ， 2 0