静脉麻醉药PPT课件.ppt

静脉全身麻醉药(intravenousanesthetics),广东医学院麻醉学教研室曹殿青,1,概念：静脉途径全身麻醉作用分类：巴比妥类+非巴比妥类与吸入全麻药相比使用方便，不需要特殊设备优点呼吸道无刺激无燃烧爆炸危险，不污染手术室作用不完善，几无镇痛作用缺点消除有赖于机体，难以迅速排除长时间应用有一定蓄积作用,概述,2,水溶性强、理化性质稳定麻醉诱导快，诱导平稳无过敏反应、无呼吸循环抑制作用主要器官代谢血流消除快、无蓄积，代谢产物无活性或毒性作用快、量效曲线陡，易调节“麻醉深度”亚麻醉水平有镇痛作用意识恢复平稳、无不良反应,理想静脉麻醉药条件,3,配体门控氯离子偶联通道复合体-巴比妥类低亲和力向高亲和力转换，改变其他结合位点的活性-苯二氮卓类GABA与低亲和力位点结合；氯离子通道开放频率；对受体无直接作用-异丙酚GABAA受体；内源性受体的亲和力,作用机理,4,5,中枢兴奋性氨基酸受体亚型之一大脑皮质、丘脑、海马、纹状体、脊髓中枢神经系统重要的兴奋性传导通路在学习记忆、发育中突触可塑性、神经元营养树突的生长形成以及与认知功能等方面兴奋后钙离子通道开放胞内钙离子鸟苷酸环化酶CGMP生理效应氯胺酮可非竞争性拮抗该受体,NMDA受体,6,受体脊髓以上水平镇痛、呼吸抑制心率减慢、依赖性受体脊髓镇痛、镇静、缩瞳受体镇痛、行为、精神反应相关调节受体受体幻觉及呼吸刺激，未找到内源性配基阿片类药物、氯胺酮(受体、受体),阿片受体,7,2受体兴奋镇静、镇痛及抗焦虑作用细胞内腺苷酸环化酶cAMPK+外流细胞膜超级化兴奋性传导镇静、催眠与蓝斑核密切相关活化抑制肾上腺素能神经元的中间神经元突触前膜2受体调节GABA释放脊髓后角及蓝斑核与阿片受体分布上重叠,2受体,8,作用机理GABA受体NMDA受体阿片受体肾上腺受体多采用复合用药、注意个体化,9,硫喷妥钠（thiopentalsodium）,【性状】-淡黄色粉末，有潮解性，易溶于水（1：40），呈强碱性，能溶于酒精，有蒜样臭味【体内过程】-脂溶性高，起效快，易透过血脑屏障，再分布-一次臂脑循环时间，强度、时间剂量相关-脂血分配系数大，脂肪是重要贮存场所-分布受体液酸碱平衡影响：酸中毒，碱中毒-主要在肝脏降解，但降解速率很慢-易通过胎盘，但胎儿血药浓度显著低于母体,10,作用机制突触前效应兴奋递质Ach释放突触后效应GABA与受体分离、作用特点选择性差、剂量稍大非选择性抑制网状结构上行性激活系统催眠选择性抑制交感神经节传导药理作用中枢神经系统：易通过BBB，作用于各平面主要大脑皮质兴奋性+网状结构上行激活系统小剂量镇静催眠；35mg/kg1020s意识消失40s变浅，1520min初醒，10%觉醒，宿醉,Thiopental,11,12,中枢神经系统无镇痛、肌松作用，小剂量痛阈脑代谢、脑氧耗脑血流（ICP）脑保护体感诱发电位(SSEP)+脑干听觉诱发电位(BAEP)心血管系统左室功能延髓血管中枢回心血量，BP外周血管扩张尤其伴有缺氧、二氧化碳蓄积，低血压时间较长离体心肌剂量过大、过快、低血容、代偿不心肌应激性心律失常；冠脉血流？,Thiopental,13,呼吸系统剂量依赖性延髓和脑桥呼吸中枢呼吸中枢二氧化碳敏感性呼吸完全停止喉部、支气管平滑肌应激性二者痉挛肝肾功能无明显影响，肝功能不全作用时间延长术中低血压肾血流减少直接肾小管+ADH消化系统贲门括约肌松弛返流误吸;剂量大胃肠平滑肌其他眼内压、血钾一过性、深麻宫缩,尿量减少,Thiopental,14,临床应用,静脉麻醉一般多用2-2.5溶液，缓慢注入。成人，48mgkg，30秒起效，神智完全消失，但肌肉松弛不完全，也不能随意调节麻醉深度，多用于小手术。极量：1次1g（即5溶液20ml）基础麻醉用于小儿、甲状腺功能亢进症及精神紧张病人。每次灌肠30mgkg（多用于小儿）或肌注，每次成人0.5g，小儿1520mgkg，2.5深部肌注诱导麻醉一般用2.5溶液缓慢静注(35mg/kg)或0.3g(10麻醉效价为硫喷妥钠2.53.0倍，药理作用相似血压影响轻，不迷走张力，很少引起气道痉挛易引起兴奋现象，肌震颤、呛咳、呃逆脂溶性较低，清除率为硫喷妥钠的34倍硫戊比妥优点不突出，临床已很少使用,Thiopental,18,丙泊酚,概述propofol，又名二异丙酚，新型快速短效不溶于水，使用前摇匀，不可与其它药物混合可用5%GS稀释，可加入利多卡因25以下保存，不宜冷冻作用机制电压依赖性Na+通道GABA受体复合物,19,药理作用CNS,起效迅速、无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等2.5mg/kg，起效时间为30-60秒，维持510min，醒后无宿醉感镇静、催眠、遗忘、抗惊厥作用BIS下降明显（63、51、77）降低颅内压伴有脑血流量下降，ICP升高患者不利还原剂，脑保护，对脑缺血患者有利,Propofol,20,呼吸系统丙泊酚可抑制二氧化碳的通气反应呼吸抑制明显，VT、RR（清醒时）可引起呼吸停顿，持续3060s对支气管平滑肌无明显影响可有效减弱乙酰胆碱介导的离体人肺叶支气管平滑肌的收缩反应,Propofol,21,心血管系统循环抑制作用强（扩血管+心肌抑制）缓慢注射降压不明显，但麻醉效果减弱循环抑制呈剂量依赖性，老年人更为明显降低眼内压明显，眼科有利肝、肾、肾上腺皮质功能功能无影响,Propofol,22,持续输注半衰期为见明显延长，苏醒快对血液、纤溶、体内凝血机制无影响。血糖可抗呕吐，10mgiv治疗术后呕吐，胆汁性瘙痒,Propofol,23,临床应用,静脉诱导1.02.5mg/kg，小儿24mg/kg静脉维持412mg/(kgh)，小儿915mg/(kgh)ICU镇静血浆浓度0.51.5mg/L(ug/ml)特别适合于门诊（daycase)手术,Propofol,24,不良反应,呼吸与循环抑制注射部位疼痛和局部静脉炎持续输注综合症肝脾肿大、代谢性酸中毒、高脂血症、心跳骤停等最容易发生在上呼吸道感染、人工通气、长时间(60小时)、大剂量镇静的儿童,25,注意事项,应由受过训练的麻醉医师或加强监护病房医生给药用药期间保持呼吸道畅通，备有人工通气和供氧设备病人全身麻醉后必须保证完全苏醒后方能出院癫痫病人使用丙泊酚可能有惊厥的危险心肺功能差或循环血流量减少及衰弱者，应该谨慎若与其它可能会引起心动过缓的药物合用时应该考虑抗胆碱能药物脂肪代谢紊乱或须慎用脂肪乳剂的病人使用应谨慎,26,27,思考题,静脉麻醉的定义、分类、优缺点？简述静脉麻醉的作用机理？硫喷妥钠药理作用、临床应用及不良反应？,28,Thanksforyourattention!,29,氯胺酮,概述Ketamine,苯环己哌啶衍生物，左旋和右旋混合物右旋麻醉效价为左旋4倍，苏醒期精神运动反应少作用机制“分离麻醉”dissociativeanesthesia边缘系统、丘脑新皮质木僵catalepsy、镇静、遗忘、镇痛兴奋性神经递质（Ach,L-谷氨酸）+NMDA受体主要脊髓网状结构束痛觉传导镇痛作用有研究表明，阿片受体产生镇痛作用,30,中枢神经系统意识逐渐消失，往往表现为眼睛睁开凝视、眼球震颤、肌张力、有时出现不自主肌肉活动。眼睑、角膜和喉反射不受抑制镇痛作用显著，阈下剂量也产生镇痛效应脑电图表现为波活动减弱，出现和波。有时在丘脑和边缘系统出现癫痫样波形，但不向大脑皮质扩散脑血流和脑氧耗颅内压，过度通气可拮抗苏醒期精神运动反应，苯二氮卓类可,31,心血管系统直接心肌交感中枢间接心血管系统NE再摄取+交感神经节末梢释放NE一般病人表现为兴奋作用，HR、BP、SVR、CI、PAP、PVR均危重病人、交感神经活性相反,Ketamine,32,呼吸系统临床剂量、缓慢注射、呼吸影响轻微注药过快或过大，伍用麻醉性镇痛药呼吸停止松弛支气管平滑肌，拮抗组胺、乙酰胆碱和5-羟色胺的支气管收缩作用，适用于支气管哮喘病人唾液、支气管分泌物，麻醉前使用抗胆碱药物咳嗽、呃逆、喉痉挛小儿成人喉反射抑制不明显，保护性反射不完整，有误吸可能,Ketamine,33,其他眼内压（可能由于眼外肌张力不平衡）氯胺酮增加妊娠子宫的收缩力强度和频率此药不影响肝、肾功能,Ketamine,34,【体内过程】,脂溶性高，thiopental510倍iv1min、im5min血药浓度达峰值血浆蛋白结合率低，迅速分布到中央室易透过BBB，苏醒迅速主要由于再分布肝微粒体酶转化，去甲氯胺酮，效价1/51/3，其消除半衰期更长自身酶诱导作用代谢快速耐受,Ketamine,35,【临床应用】,作用特点显著镇痛、呼吸循环影响较轻、体表镇痛好适应征各种体表短小手术：烧伤清创、植皮与更换敷料等麻醉诱导，尤其是小儿以及血流动力学不稳定患者辅助麻醉和小儿全身麻醉维持,需要肌肉松弛的手术，应加用肌松药；应配合其他药物减少内脏牵拉反应；低血容量病人应用时须补充血容量,36,禁忌症,严重高血压SBP160mmHg或DBP100mmHg尤其有脑出血病史者肺心病、肺动脉高压颅内高压综合症心功能代偿不全甲亢、精神病、青光眼等,37,用法用量,成人常用量全麻诱导，0.52mgkg，iv（60秒以上）全麻维持，0.51mgkg小儿常用量基础麻醉48mgkg，im0.51mg（kgh）极量每分钟4mgkg，iv；1次13mgkg，im静注要缓慢，以免心跳过快等不良反应的发生,38,不良反应,精神运动反应苏醒期谵妄、噩梦、躁动，成人儿童复视、视物变形，一过性失明地西泮、阿片类药物可减轻之心血管系统一般引起血压升高、心率增快失代偿休克或心功能不全BP剧降或cardiacarrest呼吸抑制、呼吸暂停、恶心、呕吐、误吸,39,滥用氯胺酮会给人带来很大危害。短期可使说话迷糊，并能引起幻觉、情绪抑郁、镇静、催眠，甚至昏睡。长期滥用可使人记忆力衰退及认知能力障碍，并会导致心功能受损害，亦可给人带来躯体和心理依赖，并会因出现幻觉而伤及自己或他人。,40,羟丁酸钠,作用机制oxybateGABA合成与释放、代谢、与受体结合必须转化为丁酸内酯，起效慢体内过程iv2min血药浓度达高峰，最强效应滞后15min几乎全部在体内转化，降解程水和二氧化碳,Oxybate,41,药理作用,中枢神经系统产生生理性催眠作用一般剂量大脑皮质,大剂量脑干及中脑不抑制网状激活系统肌肉震颤、不随意运动无镇痛作用循环系统兴奋心血管BP、HR、心肌缺氧耐受扩张外周血管，毛细血管充盈良好心电图可显示T波低平、倒置,或出现波,Oxybate,42,呼吸系统不呼吸中枢的二氧化碳通气反应，一般剂量可使RR稍减慢，VT略增；但大剂量快速注射后能产生呼吸抑制能使咽喉反射迟钝、抑制、下颌松弛唾液、呼吸道分泌物增多其他肝肾无毒性、可恶心呕吐钾离子内移一过性低血钾,Oxybate,43,临床应用,无镇痛作用、睡眠时间长、可控性差，已少用主要用于麻醉诱导和维持，小儿麻醉效果较好成人：6080mg/kg；小儿：80100mg/kg新生儿：4060mg/kg，早产儿减半手术时间长者每隔12小时追加半量基础麻醉成人5060mg/kg，小儿6080mg/kg极量：成人一次总量按体重300mg/kg器官保护作用、降低局麻药、氯胺酮毒性,44,注意事项,单用或注射过快可出现运动性兴奋、谵妄、肌肉抽搐等，甚至呼吸停止能抑制氮的分解代谢，促进钾离子进入细胞而引起血钾过低，故需同时给予钾盐，低钾血症，未纠正前慎用严重高血压、完全性房室传导阻滞、癫痫病人禁用及支气管哮喘患者不宜使用,45,不良反应,运动系统反应麻醉诱导与苏醒期可出现锥体外系症状多数可以自行消失，术前宜给巴比妥类或哌替啶等药预防副交感神经兴奋用药后唾液、呼吸道分泌物增加可以引起恶心、呕吐呼吸抑制出现呼吸频率减慢，甚至停止低血钾、依赖性,46,依托咪酯,概述Etomidate，仅右旋异构体具有镇静催眠作用酸性条件下水溶性；生理条件下脂溶性作用机制新皮质睡眠，抑制网状激活系统，易化脊髓神经元，轻微丘脑传入纤维和脑干神经元类似GABA样作用,47,药理作用,CNS：起效迅速，thiopental12倍，EEG相似伴有兴奋现象，可预先注射fentanyl0.05mg脑氧耗、脑血流、颅内压（MAP并不下降）心血管影响轻微，可用于休克或创伤患者的全麻诱导轻度扩冠，不增加心肌氧耗,48,呼吸系统：抑制thiopental；呼吸抑制、暂停；呼吸中枢呛咳、呃逆，麻醉前可给予阿片类或苯二氮卓类减轻该并发症肾上腺皮质：有一定抑制作用，短时间或单次注射无明显影响肾上腺皮质内甾体合成，一次性剂量可使肾上腺皮质对紧张刺激的反应明显减慢约4-6小时其他不影响肝肾功能、无组胺释放作用、迅速降低IOP,49,临床应用,全麻诱导0.150.3mg/kg，静脉维持少用24小时并且突然停止，可能导致紧张、激动和头疼，伴随或跟随着血压迅速的升高和血浆中儿茶酚胺浓度的升高短期输注本品(6小时)停药后未出现停药症状,61,概述,GABA受体NMDA受体阿片受体肾上腺受体,作用机理,硫喷,氯胺,依托,异丙,