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上海市医疗器械经营许可证申请许可材料核对表企业名称 序号企业申报资料内容（各一份）补证注销申报份数申请人勾选受理核对受理人勾选1上海市医疗器械经营许可证申请许可材料核对表2上海市医疗器械经营许可证补正/注销申请表3医疗器械经营许可证原件4有效的营业执照（企业名称、住所与营业执照一致）和组织机构代码证复印件（需核对原件,分支机构需同时提交总公司以上材料）；5遗失声明报刊原件（报刊需有刊号且登载遗失声明满一个月）和加盖企业公章的复印件；6关于医疗器械经营许可证遗失及申请补发的有关情况说明7营业执照复印件或工商准予注销登记通知书8食品药品监管部门对企业上一年自查报告的确认(当年新开除外)9经办人授权证明（按模板）10申请人提供以上文件真实性的承诺材料, 法人签字，盖公章原件（按模板）11其他特殊要求的证明材料注：1、以上表格中标示“”为相对应的许可内容需提供的资料。资料要求：1. 申请材料应完整、清晰，准确、涂改处应盖章或签名，要求签字的须签字，加盖企业公章，使用a4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册；2. 凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上签字确认（此件同原件），注明日期，加盖企业公章；3.申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。申请人（签名）：_ 受理人（签名）_ 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日医疗器械经营许可证补发申请表企业名称许可证编号发证日期营业执照注册号组织机构代 码法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式批发 零售 批零兼营经营模式销售医疗器械 第三方物流住 所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系手机传真电子邮件补发遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。申请承诺书 ：根据中华人民共和国行政许可法第三十一条规定，我（单位）提交的 （申请事项名称） 的申请材料和反映的的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。申请人（单位）（签字或盖章）： 年 月 日授 权 委 托 书 ：现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） ：1、姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 电话： 委托权限：代为提出、变更、放弃行政许可申请；接收询问，行使陈述申辩权利；要求和参加听证；提交和接收法律文书。代理期限：自许可提出申请日起至 年 月 日 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止2、姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 电话： 委托权限：代为提出、变更、放弃行政许可申请；接收询问，行使陈述申辩权利；要求和参加听证；提交和接收法律文书。代理期限：自许可提出申请日起至 年
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