静脉治疗通路的建立与维护PPT课件.ppt

静脉治疗通路的建立与维护,2019年12月,静脉治疗是临床最多的技术操作,临床护士每天要进行大量的静脉输液工作,临床上常见的静脉给药途径：,1.头皮针,2019年12月,2.静脉留置针,临床上常见的静脉给药途径：,2019年12月,3.经外周静脉中心置管(PICC),临床上常见的静脉给药途径：,2019年12月,4.经锁骨下静脉中心静脉置管（CVC）,临床上常见的静脉给药途径：,2019年12月,5.植入式输液港（VPA）,临床上常见的静脉给药途径：,2019年12月,技术多元化对于血管条件差的患者提高置管成功率,赛丁格技术与超声引导下穿刺技术,静脉治疗护理技术操作规范,2013年4月完成征求意见稿2013年11月14日卫生计生委正式颁布2014年5月1日正式实施,静脉置管操作的基本原则,实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训,PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成,基本原则,置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包最大无菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾,无菌技术,静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则不应以戴手套取代手卫生,静脉导管的选择,静脉导管分类,PVC：外周静脉导管CVC：中心静脉导管PICC：经外周静脉置入中心静脉导管PORT：输液港,外周静脉导管（PVC）一次性静脉输液钢针和外周静脉留置针,一次性静脉输液钢针,适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物。输液量少，输液治疗小于4h。单次抽血检查的患者。腐蚀性药物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔红霉素等，避免使用钢针，以免造成药液外渗,外周静脉留置针,适用范围：1、需短期静脉输液的患者2、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,PVC穿刺时应注意以下事项,经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。,PICC,适用范围宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物。耐高压注射设计：可耐受最大压力=300psi，最大速度5ml/sec,且不受加压注射次数的限制。,PICC穿刺注意事项,穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，有无切开或疤痕，嘱病人放松，以免引起血管痉挛。严格无菌操作，减少感染机会。熟练掌握操作技巧。操作中严密观察病人的病情变化,有无心率失常、面色、呼吸、脉搏的变化。用无菌敷料固定。术后加压包扎12-24小时。乳腺癌术后患侧臂的静脉禁忌穿刺。X光照片，作定位检查。,中心静脉导管（CVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管,CVC,CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）,输液港(PORT)完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座,PORT,可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）PORT不可以测量血液动力学监测,静脉置管的维护,目的,妥善固定导管，防止导管脱落；保持局部干燥，防止感染发生；冲洗导管内血液和高粘稠液体，保持输液通畅，防止导管堵塞。,评估,穿刺点有无红、肿、痛、渗血和渗液及分泌物，触摸穿刺点周围有无疼痛或硬结等。导管有无移动，脱出，回血。敷料有无潮湿，脱落，污染。肝素帽或正压接头有无松动、破损。,计划,医务人员应洗手、戴口罩，准备更换敷料必要的所需用品患者准备向患者讲解维护的重要性和意义，排空大小便，取舒适体位。环境准备操作前30分钟停止清扫，保持安静。,实施,1.更换敷料,2.更换肝素帽,3.冲管及封管,更换敷料,更换原则1、无菌透明敷料：应至少每7d更换一次；2、无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；3、若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；4、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换；5、穿刺局部红、肿、疼痛更换。,更换敷料,敷贴的祛除自下而上揭去敷贴，勿将导管带出。勿用手触及敷贴覆盖范围内的皮肤和导管，以免污染无菌区域。,更换敷料,敷贴的粘贴无菌敷贴需完全覆盖自穿刺点上23cm；无张力性黏贴敷贴须与皮肤紧密相贴，勿留空隙。,更换敷料消毒方法和范围,外周静脉穿刺：头皮钢针消毒面积不小于5cm5cm,留置针消毒面积不小于8cm8cm中心静脉穿刺（CVC）：以穿刺点为中心，由内向外螺旋方式涂擦，消毒面积不小于10cm10cm经外周静脉穿刺置入中心静脉（PICC）：先用75%酒精以穿刺点为中心，由内向外螺旋方式进行皮肤脱脂，再用碘伏消毒，面积20cm20cm消毒范围敷料覆盖范围。,更换肝素帽,更换原则1、肝素帽更换时间与外周留置静脉导管同步，否则每7d更换一次。2、污染或发生损害时。3、有残余血液或血凝块时。4、取下肝素帽后及时更换。,更换肝素帽,注意肝素帽使用前应用碘伏消毒。连接前须预冲肝素帽排尽空气，防止空气栓塞。三通接口不使用时需用无菌帽封住。肝素帽与导管连接须紧密，防止回血引起的堵管。PICC等长期留置导管不建议使用肝素帽。,更换肝素帽,注意肝素帽使用前应用碘伏消毒。连接前须预冲肝素帽排尽空气，防止空气栓塞。三通接口不使用时需用无菌帽封住。肝素帽与导管连接须紧密，防止回血引起的堵管。PICC等长期留置导管不建议使用肝素帽。,冲管及封管,注射器的选择,中心静脉导管进行维护时严禁使用小于10ml的注射器！,冲管及封管,何时冲管每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲管每一次输液之后，冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管输液结束冲管之后，减少血管通路装置阻塞发生的危险，封管液为管腔内容积的2倍,冲管时机,每次采血后；治疗间歇期每7天冲管一次；输注全血、红细胞等血液制品后；输注脂肪乳、氨基酸等药物后；肠外营养输注4小时；液体明显减速；导管内回血；,冲管及封管,经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内之后再输入生理盐水冲管。用带有少量生理盐水的注射器回抽，只要看到回血，马上用盐水冲管，确保导管在静脉内。,冲管及封管,冲管液：生理盐水PVC35mL/次，PICC、CVC520mL/次,冲管的方法,生理盐水正压脉冲式冲管,脉冲式的冲洗方法（推一下、停一下）,不间断的冲洗方法,封管,输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压脉冲式封管封管液量,封管,肝素封管液浓度：成人：100u/ml肝素盐水（1支12500U肝素加入125ml生理盐水）小儿：10u/ml肝素盐水（1支12500U肝素加入1250ml生理盐水）PICC及CVC：010U/mL,封管1、封管时边推封管液边拔针头，推液速度大于拔针速度。2、冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，一手持输液夹，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部，最后移除注射器。3、封管不当，易造成血栓性静脉炎，造成负压使血液回流进延长管，堵管。,注意事项,1、给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS。2、脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净。3、检查导管有无打折或扭曲。4、PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及0mL以上注射器，一次性专用冲洗装置小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管。5、给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。,注意事项,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血。对于术后患者使用肝素液封管应谨慎，建议从第4天到第14天，每23天监测1次血小板计数。,固定留置针,以穿刺点为中心，无菌透明敷贴横型固定。延长管U型固定。肝素帽要高于导管尖端，且与血管平行。Y型接口朝外，方便连接输液。,固定PICC,固定CVC,护理要点,留置针,护理要点尽量选择型号小的短导管（24G）穿刺，减少机械性损伤和血栓性静脉炎发生小儿应用上肢的血管进行置管，不宜首选头皮静脉穿刺时针头与皮肤的角度1530应选择透明敷料覆盖穿刺部位，如穿刺部位有渗血或渗液时用纱布敷料覆盖,留置针,患者教育导管留置时间72-96小时（儿童除外）留置期间手臂可以适当活动，但应避免长时间下垂，防止导管回血堵塞保持局部的清洁干燥，注意防水穿刺部位出现红、肿、热、痛，应立即告知护士,PICC（经外周静脉穿刺置入中心静脉导管）,护理要点PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行，可在患者床旁操作穿刺静脉首选贵要静脉，次选肘正中静脉，导管尖端置于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次，有异常及早就诊导管可保留1年,中心静脉导管,置管要求CVC应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管中心静脉置管时可首选锁骨下静脉,中心静脉导管,护理要点锁骨下穿刺体位：去枕头低位（1530）颈内静脉穿刺体位：保持颈部近中位（左转45）妥善牢固固定导管，防止导管扭曲、打折、滑脱穿刺点以无菌透明敷料或纱布覆盖纱布敷料48h更换，透明敷料至少7d更换1次，敷料出现潮湿、松脱、卷曲、污染、破损时及时更换,中心静脉导管,患者教育穿刺点出血的观察置管后头部位置要求穿脱上衣的方法（开襟宽松）带管沐浴的方法导管的保护各种症状的信息反馈,中心静脉导管,预防预防感染严格遵守无菌操作原则和手卫生在穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时应进行皮肤消毒每24h更换一次输液器、三通，并以无菌纱布包裹固定于皮肤上,中心静脉导管,必须每日检查中心静脉导管，严密观察穿刺点情况，如有感染，应做分泌物细菌培养，原则上拔除导管，告知患者置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、避免浸湿敷料。,输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出的表现输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内,输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内,PICCCVC维护记录,导管相关性静脉血栓形成处理,1、怀疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。2、应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。3、患肢制动避免血栓脱落。4、操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生。5、请血管外科会诊，注射抗凝药物。静脉血栓形成的判断：血管超声可确诊肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈,导管堵塞处理,1、静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。2、确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC应遵医嘱及时处理并记录。导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险,导管相关性血流感染带血管内导管/拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,伴有发热（体温38）、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,导管相关性血流感染处理,1、可疑导管相关性血流感染时，应立即停止液。2、拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统。2、保留PICC、CVC，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血2h）判定是否有导管相关性感染。,PICC介绍,2019年12月,减少反复静脉穿刺的痛苦,PICC介绍,减少反复静脉穿刺的痛苦,2019年12月,PICC介绍,适应症,2019年12月,维护记录,实施步骤,2019年12月,1、用物准备,实施步骤,2019年12月,实施步骤,2、更换正压接头/肝素帽,2019年12月,实施步骤,2、更换正压接头/肝素帽,2019年12月,实施步骤,3、冲洗导管,2019年12月,实施步骤,3、冲洗导管,2019年12月,实施步骤,3、冲洗导管,2019年12月,实施步骤,3、冲洗导管,+,2019年12月,用10-20ml生理盐水冲管,确认导管通畅后再输液。,用10-20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后2-3ml盐水时，边直推注射的活塞边分离注射器。（