【推荐】医院整顿规范医疗服务行为活动自查自纠总结报告1.doc

妇幼保健院整顿规范医疗行为情况汇报1绥化市人民医院廉洁自律自查自纠报告2及整改措施2整顿和规范医疗服务市场秩序专项行动自查报告8卫生院乡村医疗机构执业行为整顿规范自查报告9医院“整顿规范医疗服务行为”活动自查自纠总结报告13妇幼保健院整顿规范医疗行为情况汇报为进一步规范我院医务人员的执业行为，提高医务人员的依法执业意识，确保医疗质量，保障医疗安全，根据市卫生局关于对全市医疗市场整治工作进行督导检查的通知(临卫法监发201118号)文件精神，我院医疗质量管理小组对照医疗机构自查表对执业许可、病历书写、麻醉药品、精神药品存放使用管理、处方使用及临床用血管理等工作进行了详细的自查，现将情况汇报如下：一、加强领导，精心组织。一是加强领导，为专项整治工作提供有力保障。为全力推进医疗市场专项整治工作，保证专项整治工作有序进行，我院高度重视，成立了以院长为组长，各有关科室主任为成员的医疗市场专项整治领导小组，负责专项整治的日常工作。二是精心组织，对专项整治工作进行安排部署。按照市局统一部署，我院召开专门会议，对专项整治工作进行全面安排部署，明确分工，落实责任，确保整治工作指导到位、检查到位、引导教育到位、督促整改到位，对情节严重的要做到处罚到位。为搞好这次专项整治工作，我们制定实施方案，使专项整治工作有目标、有重点、抓证据、见实效。二、做好宣传，人人参与。加强医护人员对各项卫生法律法规学习，提高依法执业意识，严格依法执业，将医疗机构执业许可证悬挂醒目位置，围绕“整顿规范医疗执业、服务行为”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊、病房等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论。三、依法执业、规范行医。我院严格按照 医疗机构执业许可证 核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；目前开设的诊疗科目符合相关法律法规和文件的准入要求；没有超范围执业；对外没有承包、出租科室等行为。医务人员按照 执业医师法 和 护士条例 的规定依法取得执业医师（护士）资格，并按规定取得医师（护士）执业证书，医师的执业地点、执业类别、执业范围等注册事项与其执业活动相符，杜绝违反执业医师行为和违反规定现象发生，不断提高广大医护人员依法执业的自觉性。四、严格落实医疗护理核心制度。按照山东省医疗机构医疗护理核心制度的要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。按照医师定期考核管理办法，加强对医师执业的定期考核和评价，切实杜绝医师异地执业行为，打击不履行职责、玩忽职守、徇私舞弊、不作为或滥作为的。进一步贯彻落实护士条列，建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立了护士岗位责任制，积极做好“优质护理服务示范工程”活动。 五、加强医疗护理质量管理。严格按病历书写规范书写病历和各种手术操作记录，杜绝执行医嘱和各种记录单、检验报告单由他人带签名现象，严格按规范格式认真书写病历和护理文书。禁止差错和各种不良习惯发生，保证各种记录及时、认真、准确无误。六、严格执行处方管理规定。加强处方质量管理，提高临床医生开具处方的规范性、正确性，准确使用开具处方，详细书写药品通用名称，注明剂型、用量、用法等；药房调剂人员要严把处方质量关，如发现不合格处方，一律退回重开。严格做到处方“四查十对”并签章，每月进行处方检查，对不合格处方进行点评，在院质量管理委员会上通报，并对全院医生进行了处方管理办法考试，考试合格率达95%以上。七、加强麻醉药品和精神药品使用管理。严格按照麻醉药管理有关规定实行专人、专帐、专柜等管理，实行麻醉药品保险柜存放，提高安全防范意识，加强防盗措施，禁止保险柜以外大量存放，加大院内自查力度，坚决纠正不按规定使用管理存放的错误。八、进一步加强临床用血管理。建立健全各项临床用血管理制度，并完善各种登记簿，严格执行临床输血技术规范，确保临床用血的安全、规范。绥化市人民医院廉洁自律自查自纠报告及整改措施我院领导干部在市委、市政府和卫生局的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，坚持党要管党的原则和从严治党、治政的方针，坚持标本兼治，综合治理，扎实有效地开展工作，使廉洁从政工作有了新的进展，促进了医院的改革、发展和稳定大局,现将领导干部廉洁自律自查自纠情况汇报如下：一、单位自查情况1、加强领导，认真学习。为了切实抓好我院领导干部廉洁自律工作，成立了以院长为组长的领导小组。明确了党政一把手担负廉洁从政建设第一位责任，负总责。认真学习上级文件精神，按照方案的要求，逐条落实，严格自律。2、以队伍建设为根本，加强廉洁从政、廉洁从医教育。我院把职业道德教育作为落实廉洁从政建设责任制的重点工作来抓，形成职业道德培训教育制度化、经常化。从而促进了二个转变和三个提高：即管理观念转变和服务理念转变；职业道德、工作责任心、遵纪守法自觉性提高。3、加强制度建设，抓好专项治理。按照市纪委关于廉洁自律工作的有关规定，始终把加强廉政建设工作作为各项工作的切入点，坚持从制度建设着手，结合“医院综合管理目标”的规定，落实廉洁自律工作的相关文件。同时针对社会上大操大办、请客送礼等不正之风，医院又及时出台了关于禁止职工参与赌、毒、黄等违纪活动的规定、关于反对铺张浪费和请客送礼的规定，使医院廉洁从政工作能有章可循。针对目前医药购销活动中的各种不良行为，我们坚持关口前移，从体制、机制、制度等方面探索党风廉政建设和反腐败斗争的新方法、新路子，并及时总结经验，出台了一系列举措。第一、建立了药品、医用材料采购管理制度。第二、加强了对药品采购和销售的管理。清理整顿药品采购渠道，抓好药品集中招标采购工作。力求从源头上对购药不正之风进行堵塞。对未实行集中招标、议价采购的骨科钢板、常用诊断试剂等医用材料，必须引入竞争机制，由医院自主进行招标（议标）采购。第三、严禁医务人员、药剂人员或有关统计人员向外提供处方统计。4、每周定时开展业务学习、每月开展病历讨论大会诊，使全院职工的理论基础有所提高，使学习氛围浓厚，形成“比学比练”的新氛围。开拓新思想，引进新技术，不墨守陈规。进行急诊急救突发事件演练，全员参与，领导点评。 5、增加组织观念，制定规章制剂约束职工行为。开展“院兴我兴、院荣我院、院衰我衰、院耻我耻”的教育活动，增加全院职工的主人翁责任感。二、存在的问题（一）政治学习不够深入，思想觉悟有待提高；长期工作有时候就会出现思想不集中、精神松懈，工作热情和积极性保持不够；面对困难有时会出现畏难情绪，开拓创新精神有所欠缺。（二）有时工作责任心不强，态度不端正，有些部门科室不能有机地结合实际、因地制宜地开展工作；未能及时转变服务理念，人性化服务有所欠缺；对待病人，没有切实做到耐心和换位思考，缺乏沟通与交流。 （三）平时业务理论学习抓得不紧，进取动力不足，容易安于现状；只满足于完成上级和领导交给的任务，对业务知识钻研不够，没有创新精神。（四）组织纪律性不强，部分员工自由散漫，迟到早退，外出不报告，不按规定请假，私自调班，擅自脱岗，上班时间上网聊天、玩游戏、干私活，扎堆聊天、串科室，着装不整等现象没有完全杜绝。“喊医生、喊护士、喊拿药”的三喊现象没完全得到根治。（五）医疗文书的书写质量不优，各类登记存在一些不完善准确的现象；有些资料、报告、处方等书写不规范。（六）针对本单位的药品、仪器、医疗器械、化验试剂、日常办公用品等购进，进行了详细的清理核查，没有发现以各种名义收受回扣、提成、红包和其他不当利益；各种收费由单位的财务部门统一管理，没有设立“小金库”；有医疗服务行为的科室和医务人员个人没有收受患者及家属的“红包”或馈赠现象发现。三、整改措施为切实加强我院领导干部队伍作风建设，强化责任意识，建立责任体系，加强责任监督，严格责任追究，不断提升服务水平，提高服务效能，深化“廉洁自律”活动的开展，推进卫生事业改革顺利发展，争创人民满意医院，经院领导班子会议认真研究，特制定如下整改方案。（一）加强政治学习，提高思想认识。1、健全完善党员干部理论学习制度，院支部定期召开支部党员大会和民主生活会，加强政治思想学习，提高觉悟水平，强化党性原则，深化党性修养，提升理论政策水平，提高创新意识和应对困难和复杂局面的工作，将学习理论与思想建设、作风建设相结合，以学习推进思想作风建设。2、结合我院实际，将医疗卫生改革、基本药物制度、新农合管理、医德医风建设、医疗质量管理等进行深入学习思考，并将思考成果落实到实际工作中。整改期限： 长期。（二）加强组织领导，强化责任意识。1、我院成立“廉洁自律”领导小组，下设办公室，办公地点设在院办公室，由党支部书记、院长颜祥志任组长，副院长张德斌、工会主席刘霁任副组长，刘向华同志为办公室主任。2、院工会负责落实党风廉政建设责任制，发现和查处反面典型；院委会负责进一步改进科室负责人管理、考核和选拔任用制度；完善岗位设置工作，明确职能职责，落实人员岗位责任；院办公室负责抓好作风建设，协调推进“廉洁自律工作”；财务室负责加强对药品购销、工程项目、各项收支落实情况的跟踪督查。各相关职能部科室畅通渠道，认真做好举报受理、查处、通报、问责等工作，形成强大合力。整改期限： 长期。（三）加强业务学习，提高医疗质量。1、每月组织一次学习、举办一次病历大会诊大讨论，由临床技术骨干授课，学习专业技术和新的质量管理办法，不断提高医务人员的技术水平和职业素养。 2、重视人才培养，选派技术骨干进修学习、参加培训，学习了解新技术、新经验、新办法，为医院的生存和健康发展打下雄厚的技术基础。3、引进上级医院专家开展临床业务，以传、帮、带的形式，提升医疗技术，减低医疗风险、降低患者医疗成本，努力解决人民群众看病难、看病贵的问题。4、掀起“大比武、大练兵”活动，不定期组织医务人员进行专业技术考核和技能比赛，并将成绩与绩效管理、目标管理、年终考评等挂钩，调动职工学习的积极性和主动性，营造良好的“比、学、赶、超”学习氛围。5、严格医疗质量管理，把医疗质量管理放在医院工作的首位，长抓不懈，毫不放松；规范诊疗行为，严格操作规程，完善医疗文书制度，不断提升医疗服务质量。整改期限： 长期。（四）强化医德医风教育，提升服务态度。1、健全完善医德医风制度，认真开展廉政文化教育活动和防控预警工种，规范医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律，依法行医，廉洁自律，严格规范诊疗服务行为，认真抓好医德医风考评制度的落实，坚决查处违规违纪行为，建立对医务人员有效的激励和长期的约束机制；完善药品器械的购销制度，杜绝商业贿赂。2、认真落实便民利民惠民措施，加强24小时值班制；优化服务流程，改善服务设施；实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权；加强医患沟通，构建和谐医患关系。3、强化组织纪律，严格执行各项规章制度。重点整治本院干部职工在工作中存在的纪律松散、办事拖拉、态度生硬、吃拿卡要、故意刁难、乱收费、吃回扣、开单提成、开人情方、开“大处方”、自由散漫、迟到早退、脱岗串岗、上班干私活、上网聊天、玩游戏等，发现一起，查处一起。4、要继续坚持“以病人为中心”的服务理念，把温馨优质的服务贯穿医疗服务全过程，创建“群众满意窗口”，倡导文明用语，开展人性化服务，努力提高服务技巧和效用，彻底杜绝生、冷、硬、顶、推现象，使患者放心，让群众满意。5、设立群众意见箱、发放行风民主评议表、定期召开病人及家属座谈会、电话回访等方式加强与社会沟通，采纳群众意见，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高。整改期限：长期。以上是我院廉洁自律工作中自查整改阶段查找梳理出存在的一些主要问题，并针对这些问题而制订的整改方案和具体措施。诚然，查找方向依然存在死角，制订的整改方案及措施不定完善详细，我院全体党员干部和职工将秉承边学习、边贯彻、边查找、边整改、边落实的原则，将其贯穿到整个活动中去，形成各级领导部门督查指导、内部全体员工自查自纠、广大人民群众评议监督的强大合力，齐抓共管，将廉洁自律工作全面深入、广泛扎实地开展下去。行风办二一二年八月五日整顿和规范医疗服务市场秩序专项行动自查报告为规范我社区医院医疗秩序，维护广大人民群众身体健康和生命安全，实现长期净化医疗市场的目标，贯彻落实孝义市卫生局开展整顿和规范医疗服务市场秩序专项行动文件精神，我社区卫生服务中心成立了医疗机构专项整治活动领导小组，和严厉打击非法行医领导小组于2013年10月31日前对全社区以及下辖各村工作进行自查，此工作坚持标本兼治、综合治理、紧紧抓住“教育、自纠、规范、查处”四个关键环节，深入开展整顿和规范医疗服务秩序工作，并对发现的问题立即进行整改，积极准备迎接市卫生行政部门及卫生监督机构对我机构的督查。整顿活动自查总结如下：一、整治自查工作目标通过开展专项整治活动，进一步加强医疗机构的规范化管理，使医疗服务市场秩序得到进一步改善；规范医疗机构执业行为，严厉打击非法行医，净化医疗服务市场。保障医疗机构临床医疗安全；努力营造健康有序的医疗环境，切实维护人民群众健康权益。二、自查工作重点1、坚决禁止非卫生技术人员从事诊疗活动,严禁医疗机构超范围执业，禁止无证行医和不符合要求的医疗行为。2、查处中心内出租、承包科室以及聘用非卫生技术人员行医及超范围行医的违法行为。 3、查处中心内有无发布违法医疗广告行为以及违反医疗废物管理办法的有关规定的行为。4、查处各村无证行医行为。5、严肃查处有无未经批准擅自从事取（上）环、人流等计划生育技术服务的行为；查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。四、成立整顿活动组织领导组 长：任志亮（中心主任）常务副组长：马 慧（中心副主任）副 组 长：温瑞平（中心工会主席） 许守平（中心办公室主任）付桂兰（中心医疗组长） 李晓燕（中心公卫科长） 张晓丽（中心护理组长） 邸春霞（中心药房负责人） 房明亮（中心合作医疗协管负责人） 翟爱红（中心卫生协管负责人）领导小组下设办公室，由翟爱红同志任办公室主任，许守平同志任办公室副主任， 两人具体负责此项工作。.五、工作要求1、提高认识，加强对专项整治活动的领导。开展医疗机构专项整治活动是规范医疗执业行为、维护医疗市场秩序的重大举措。医疗机构一定要从保障人民群众身体健康和生命安全的高度出发，主管领导要亲自挂帅，精心部署，周密安排，运用法律和行政手段，切实抓紧、抓细、抓好，抓出实效。2、要认真开展专项整治活动自查工作，坚决禁止非卫生技术人员从事诊疗活动,严禁超范围执业。 3、整顿活动组织领导要加强对机构内从业人员依法执业的监管,对存在违法行为的科室和人员要严肃查处。六、自查结果1、我东许社区卫生服务中心不存在非卫生技术人员从事诊疗活动和超范围执业行为。2、中心内无出租、承包科室以及聘用非卫生技术人员行医和超范围行医的违法行为。3、中心内无发布违法医疗广告行为以及违反医疗废物管理办法的行为。4、我中心因暂时没有办公用房，目前只开展了公共卫生服务规范要求的孕产妇管理有关各项工作，没有开展取（上）环、人流等医疗行为；同时也因为没有办公用房，暂时为开展b超工作。5、东许办事处辖区内，没有无证行医的黑诊所。通过此次自查，提醒了我们社区，虽然我们此次检查没有发现有违法违规的行为，但一定要警钟长鸣，保持下去。 东许社区卫生服务中心 2013年11月25日卫生院乡村医疗机构执业行为整顿规范自查报告为了认真贯彻落实卫生局（黎卫字【2012】35号文件）精神，进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院领导班子高度重视，安排有关人员到村卫生室督查，认真查找在医疗活动过程中存在的问题，开展自查自纠工作，现将有关自查情况汇报如下：一、认真开展自查自纠（一）机构人员自查情况：我院及辖区的41个村级卫生所均具有黎城县卫生局颁发的医疗机构执业许可证，无违法行医诊所。我院现有职工22名，其中：主治医师2名、医师4名、医士5名、技师1名、技士2名、检验士1名、护士2名、药师1名、药士1名、其他3名。均取得相关执业资格并注册，我辖区的村卫生室共有乡村医生43名，均取得乡村医生执业证书并严格按照核准登记的诊疗科目开展预防、保健和一般的医疗服务，从未进行与执业范围不相关的诊疗活动。（二）规范公共卫生服务工作：我院及预防接种人员均具备卫生行政部门颁发的预防接种门诊证书，预防接种人员资格证，严格按照预防接种工作规范要求接种有关疫苗，所用疫苗均为县疾病控制中心配送，储运全程冷链运转，所用注射器为一次性自毁型注射器，一人一针。接种门诊有明显的标识，并有完善的工作制度，工作流程及注意事项，且公示内容上墙。（三）妇幼保健工作：妇幼保健人员均取得相关执业证书，严格规范各项技术操作，认真开展普查普治工作，无儿科感染事件发生。（四）医院感染管理工作：院内感染是我院防范的重点，我院严格执行医院感染管理办法等法律法规及规章制度，并对相关人员进行医院感染管理知识及职业防护知识培训。严格按照医疗废物管理条例的规定对医疗废物进行规范化管理，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录。一次性医疗用品证件齐全，储存符合要求。村卫生室按照山西省行政村卫生室改革方案中的科室要求进行设置并具备各种规格的消毒用具。（五）不良事件监测报告及双向转诊工作：认真落实首诊负责制和双向转诊制度，对药品及医疗器械的不良事件进行规范填表并上报。（六）落实基本药物制度：我院及村卫生室均使用基本药物，实行省级网上集中采购，统一配送，村卫生室所用的基本药物均由我院代其采购，且药物存放符合要求，同时在醒目的位置公示基本药物的药品价格及相关信息，药品的调配、审核人员均具有药学技术职称。二、存在的问题：（一）医院管理制度落实不够：个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制及双向转诊制度不能很好落实。（二）医院感染监控力度不够：院内感染是我院防范的重点，由于条件受限，医院感染的监控力度不够。（三）医院基础设施配备不够：由于经费不足，有些医疗设备得不到及时的更新，房屋布局、结构不合理，环境不能适应新的要求。如洗手设施的不健全，使医务人员不能按照手卫生规范的要求洗手，为院内感染的发生埋下了安全隐患。（四）部分卫生所科室布局不规范，人员各项素质差，不能适应现代医学及社会发展需求。三、整改措施（一）进一步加强医院管理制度的落实：对全体医务人员进行医疗相关法律法规，规章制度，各级人员职责的培训，完善相关制度建设，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）进一步加强医院感染的监控力度：要进一步在医院感染病例监测，消毒灭菌效果监测，环境卫生监测等工作上下功夫，严格执行各项医院感染管理制度，进一步加大监督力度，降低医院感染事件的发生。（三）进一步改善医院基础设施建设：加大对医疗设备，基础设施的投入，改善医疗环境，增设职业防护设施，有效预防医院感染事件的发生。（四）加大对村卫生所人员培训，严格监督并督促村卫生所按照山西省行政村卫生室改革方案中的科室要求进行设置并具备各种规格的消毒用具。 我院要以这次专项检查为契机，进一步采取措施，强化医疗质量管理，规范医疗行为，落实核心制度，明确工作思路，持续改进和全面提升医疗质量，确保医疗安全。黄崖洞镇中心卫生院二o一二年五月二十五日医院“整顿规范医疗服务行为”活动自查自纠总结报告 为进一步规范我院医务人员的执业行为，严格规范我院医疗服务行为，确保人民群众就医安全和身心健康，根据市卫生局关于在全市医疗机构开展整顿规范医疗服务行为专项活动的通知(荆卫医发201057号)文件精神，我院决定开展整顿规范医疗服务行为专项活动。为贯彻落实整顿规范医疗服务行为专项活动有关要求，加强医院管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，我院开展了自查活动，现报告如下。一、做好宣传，人人参与。围绕“整顿规范医疗服务行为”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。二、做好医疗技术临床应用管理，促进临床合理用药。按照医疗技术临床应用管理办法规定，我院建立了手术分级管理制度，将各种各类手术分为大、中、小三级手术，各科室根据规定，确定具体手术级别及手术人员名单。医院对各级手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定其能开展对应级别的手术；医院药品供应保障体系制度化；发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题，现已责令其立即整改，今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。三 、完善实验室相关制度。我院对实验室质量控制和管理进行了全面检查。我院实验室制度健全，尤其化学试剂使用和保管、危险品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。相关工作人员具有生物安全上岗证。所有检验项目均有收费标准，“三证”齐全。有仪器保养、维修、试剂领用、保管制度，做好室内、室间质控，并有记录。 四、医院感染。我院设有医院感染办公室，专职负责感染控制工作。对照医院感染管理办法，我院已按质控要求及时制定并完善了医院感染控制sop。查看了医院内的重点部门，均严格执行相关规章制度和技术操作规范。新进消毒液、消毒器械和一次性使用医疗器械、器具均需医院感染管理科签字审核后才能引进、购置。已制定医务人员利器损伤、hiv、hbv/hcv职业暴露的报告及处理制度，并按照质控中心要求进行网络直报；有暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追究记录。发热门诊配有个人防护用品，包括口罩、眼罩。五、严格落实医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照湖北省医疗机构医疗护理核心制度的要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时