高血压的诊治()PPT课件.ppt

高血压的诊治,镇远县人民医院内二科胡洁,1,主要内容,高血压定义及诊断标准高血压治疗目的及药物分类高血压治疗目标及治疗策略高血压如何选用降压药物高血压危像处理原则高血压治疗的新慨念,2,血压的形成：是血管内的血液在流动时对血管壁的侧压力，一般指动脉血压，如无特别注明，均指肱动脉的血压。,3,高血压诊断标准,1.在未服用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg；2.非同日测量3次血压均符合上述标准。即可诊断为高血压；3.患者既往明确高血压，现正口服降压药物，虽血压在正常范围，仍需诊断为高血压；,4,高血压治疗目的及药物分类,1）治疗目的：最大限度地降低心血管疾病的死亡率和致残率，这就要求医师在治疗高血压的同时，积极干预患者所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症、糖尿病等）并处理患者同时存在高血压所致的并发症及靶器官损害；2）常见降压药物分为5类：利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）钙通道阻滞剂（CCB）,5,一、利尿剂,1、根据作用部位、化学结构和作用机制分为三类：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂。2、适应症：主要适用于轻、中度高血压，尤其是盐敏感性高血压，合并肥胖或糖尿病，更年期女性，老年收缩期高血压、高血压并发心力衰竭和醛固酮增多症。利尿剂能增强其他降压药的疗效；严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，可选用呋塞米等袢利尿剂。3、不良反应：主要是电解质紊乱和影响血脂、血糖、血尿酸代谢；另外，螺内酯的抗性激素样作用（男性乳腺发育，女性月经紊乱）。4、禁忌症：1）妊娠和哺乳期间禁用；2）痛风患者禁用噻嗪类利尿剂；3）高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂；4）保钾利尿剂不宜与ACEI、ARB联合应用；,6,二、受体阻滞剂,1、作用机制：抑制中枢和周围的RAAS，拮抗交感神经系统的过度激活、抑制心肌收缩力、减慢心率。降压起效较迅速、强力，持续时间等各种受体阻滞剂各有差异。2、适应症：单纯高血压、高血压合并冠心病、高血压合并心力衰竭、心律失常。妊娠期可选用拉贝洛尔。3、不良反应及禁忌症：不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。对心肌收缩力、房室传导及窦性心律有抑制作用，增加气道阻力，影响糖代谢等。急性心力衰竭、支气管哮喘、SSS、II度AVB和周围血管病禁用。,7,三、钙通道阻滞剂,1、根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，分为两类：二氢吡啶类钙离子拮抗剂；非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。2、作用机制：通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的Ca2+通道，抑制细胞外Ca2+内流，使细胞内Ca2+水平下降，从而发挥扩张血管降低血压。3、适应症：适用于大多数类型的高血压，尤其是老年性高血压，单纯收缩期高血压、低肾素活性高血压，合并稳定型心绞痛、颈动脉或周围动脉粥样硬化的高血压患者。能降低脑卒中发生率。妊娠期服用硝苯地平对胎儿及新生儿无明显不良影响（以药物使用说明书为准），哺乳期应停药或停止哺乳（CCB能通过血乳屏障和从乳汁排泄）。4、不良反应及禁忌症：不良反应有反射性交感激活，心率增快，面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其是用短效制剂时，故应尽量使用长效制剂。针对心力衰竭患者降压治疗，应选择血管选择性高的CCB，如非洛地平、氨氯地平等。不稳定型心绞痛不宜使用硝苯地平等短效CCB（血压突然降低）。非二氢吡啶类抑制心肌收缩、自律性及传导性，不宜用于心力衰竭、窦房结功能低下或房室传导阻滞患者，与受体阻滞剂联用应谨慎。,8,四、血管紧张素转化酶抑制剂,1、代表药物为普利类；2、作用机制：主要通过抑制循环和组织的血管紧张素转化酶(ACE)，使血管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶（与ARB区别）使缓激肽降解减少。3、适应症：适用于各级高血压。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白渗出作用，对肥胖、糖尿病和心、肾靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于高血压伴心力衰竭、心肌梗死后、蛋白尿或微量白蛋白尿、糖耐量降低或糖尿病肾病的高血压患者。4、不良反应及禁忌症：不良反应主要是刺激性干咳和血管神经性性水肿。干咳发生率约10%20%，可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失。绝对禁忌证：高血钾症（5.5mmol/L）；妊娠哺乳期妇女；血管神经性水肿；双侧肾动脉狭窄；严重肝功能损害。相对禁忌证：血肌酐265mol/L（3mg/dL）；有症状的低血压（SBP90mmHg）；有妊娠可能的女性；左室流出道梗阻。,9,五、血管紧张素受体拮抗剂,1、代表药物为沙坦类；2、适应症：与ACEI相同。适用于各级高血压，尤其是高血压伴心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病患者，ACEI致干咳者。3、不良反应及禁忌症：不良反应及禁忌症同ACEI相似，但咳嗽及血管性水肿较ACEI发生率低。,10,六、其它,其它：除了上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括：1、交感神经抑制剂：利血平、可乐定。2、1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但是在复方制剂或联合治疗时还仍在使用。,11,高血压治疗目标及治疗策略,治疗目标1）一般高血压患者血压低于140/90mmHg；2）青年、中年患者血压低于120/80mmHg;3）高危高血压患者血压小于130/80mmHg；高危患者包括合并冠心病、糖尿病、脑卒中及慢性肾脏疾病；4）慢性肾脏疾病患者24小时尿蛋白如大于1g，血压需控制在125/75mmHg；5）老年患者血压降压第一目标为：小于150/90mmHg，以及在能够耐受情况下控制在小于140/90mmHg；6）当然再次强调降压需个体化；,12,治疗策略,治疗策略取决于患者血压水平及危险分层等综合决定；所有患者，包括药物治疗患者均需进行生活方式干预,13,非药物治疗主要包括以下内容：1）限制钠盐摄入，以中度限制钠摄入即食盐小于6g/d为宜；2）减轻体重，降低每日热量摄入，一般健康人适宜的运动负荷以每分钟最大心率的百分数表示，有效健身的心率应达到最大心率的50-85%；3）戒烟限酒；4）保持心态平衡；,14,高血压药物治疗,降压药物治疗原则1）采用有效剂量以获得疗效好、不良反应少的降压目的；2）为了有效防止血压的波动所导致的靶器官损坏，希望全天24h内稳定降压，因此采用长效降压药物，一天一次最好，以维持24小时降压效果；3）为使降压疗效增大而不增加患者不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或者两种以上降压药物联合使用；4）不同的药物有不同是主要适应症，可优先选择如下：老年人可以首先选择CCB或利尿剂；年轻人及糖尿病患者可以优先选择ACEI或ARB；冠心病患者可以优先选择B受体阻滞剂或者ACEI或ARB；,15,药物治疗原则,单药治疗应遵循治疗相关指南；1级高血压水平进行单药治疗；2级高血压进行联合治疗；低危、中危患者进行单药治疗；高危及很高危高血压患者进行联合治疗年龄大于55岁可首选CCB或利尿剂；年龄小于55岁患者可优先选择ACEI或ARB,16,联合用药注意要点,（1）单一用药有效率对轻度高血压患者仅为50-60%，一般加大剂量会提高降压作用，但也会加重不良反应，因此，主张大多数患者采用联合降压药物以提高疗效、减少副作用，也有固定降压药物制剂作为首选一线用药；（2）其中联合降压药物可能不适当的降压组合；1.B受体阻滞剂与非二氢吡啶类CCB；主要是由于两种降压药物对心脏收缩及传导均有抑制作用，故不适合联用，仅用于无心衰及房室传导阻滞的高血压患者同时合并心动过速，但又不宜大量服用B受体阻滞剂时；2.而B受体阻滞剂和维拉帕米在如何情况下均不适合联用；,17,高血压危像处理原则,高血压危像定义：指一系列需要进行快速降低血压治疗的临床紧急情况；高血压危像分为1）高血压急症及高血压次急症；高血压急症是指血压突然升高，进行性损坏终末脏器并影响其功能，必须立即降压治疗，首选应用静脉制剂快速降压，在30-60分钟内将血压将至安全水平（但不是正常水平）高血压急症的诊断首先是血压增高至200/120mmHg以上，出现血压增高的临床相关症状（如头痛、恶心或呕吐）出现相应靶器官损坏的相应疾病，如高血压脑病、眼底出血、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭等。,18,治疗原则及目标,在短期内将血压将至安全水平（1-4小时降低血压的25%）；24小时将血压将至160/100mmHg,48小时逐渐将至140-150/90-95mmHg以下，但需注意脑血管疾病及高血压引起急性左心功能不全的特殊性；这里重点提出高血压引起急性左心功能不全需在短时间将血压将至130/80mmHg左右；药物选择首先选择静脉应用硝普钠及硝酸甘油；,19,高血压次急症,定义：血压在短期内有明显升高，达到或超过200/120mmHg以上，但无靶器官损坏的证据或慢性器官损坏未见明显加重，虽然也属于高血压危象但无需立即采用静脉药物紧急降压治疗，可以在短期内（如24-48小时）用口服降压药物使血压逐渐降低到相对安全的水平；血压升高是否导致终末脏器损害取决于血压升高幅度和速度；因此是否需要立即降压不完全看血压有多高，而是取决于血压增高对靶器官的影响。目标血压：48小时将至患者能耐受的血压状态，一般第一目标小于160/100mmHg,第二目标为小于140/90mmHg；,20,高血压危象的其它治疗：高血压危象的治疗除了在高血压急症是静脉用药外还可以考虑口服降压药物，常用口服降压药物为以下几种；硝酸甘油片：每次0.5-1mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压降低10-20mmHg,收缩压可降低10-30mmHg；作用肯定，但维持降压时间短暂，应使用其他药物配合，部分患者用药后会出现头胀痛等不适。极少患者会出现血压下降过快，出现心悸、头晕等不适。卡托普利片：舌下单次剂量为12.5-25mg，5-15分钟起效，可使舒张压及收缩压明显下降，并可维持3-6小时，不良反应少，偶可出现皮疹，味觉异常、低血压等；硝苯地平片：不建议将该药临时口服降压，因为有50%患者出现不同程度的副作用：如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心肌梗死等，且作用时间短，剂量不易掌握治疗后血压不稳定，因此目前已不推荐使用；,21,高血压治疗的注意事项,1、启动高血压药物治疗要根据以下几点：1）要根据诊室、家庭自测血压及动态血压的结果评价血压的水平，从而排除白大衣高血压及一过性血压增高现象，并提出高血压的治疗策略。血压异常的标准为诊室血压大于140/90mmHg、家庭自测血压大于135/85mmHg；24小时平均动态血压大于130/80mmHg；2）要根据是否存在高血压的危险因素，对于高危和很高危患者，可以启动药物治疗，在药物治疗中对高危和很高危的患者尽可能采用西药并长期治疗；而对于低危及中危高血压患者，生活方式是最重要的，在生活方式不能纠正异常血压时，也建议尽早进行药物干预；3）在启动药物治疗时如何确定治疗药物的数量及种类；按照美国JNC7；1级高血压进行单药治疗；2级高血压进行联合药物治疗；按照中国高血压指南级欧洲高血压指南，低危、中危高血压进行单药治疗；高危及很高危的高血压进行联合药物治疗；另外，不同疾病选用的高血压药物有所不同。建议采用高血压的强制性适应症。例如：糖尿病及肾脏疾病患者：ACEI或ARB+CCB，冠心病：ACEI+CCB+B受体阻滞剂，脑卒中：利尿剂+ACEI；,22,总结：,高血压是一种慢性疾病，但又是一种不断进展的疾病，高血压在不断进展的过程中目前越来越注重高血压引起相关并发症及靶器官损害保护，临床实践中，早干预好于晚期治疗，早期的血压强化性治疗在延缓靶器官损害具有重要临床意义。血压控制良好者有更多的心脑血管事件下降，从而提出高血压是一种必须治疗的疾病，有效控制患者血压才能使更多患者获益；高血压的治疗药物选择