胸部损伤最新PPT课件.ppt

胸部损伤Thoracictrauma,外护教研室赵娟,1,目录-胸部损伤,一、肋骨骨折二、气胸（一）闭合性气胸（二）开放性气胸（三）张力性气胸三、血胸四、心脏损伤,2,解剖生理,胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨构成胸廓的骨性支架,外被肌肉、软组织和皮肤,以更好的保护内部脏器.胸膜是一薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部。脏胸膜胞覆于肺的表面，壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵膈表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，形成一个封闭的腔隙，即胸膜腔。左右胸膜腔互不相通。,3,胸膜腔内的压力，不论吸气或呼气时，总是低于外界大气压，故称负压。胸膜腔内仅有少量浆液，可减少呼吸时摩擦。胸腔分为三部分：左肺间隙、右肺间隙和纵膈。左肺间隙包括左肺和壁、脏层胸膜。右肺间隙包括右肺和壁、脏层胸膜。纵膈在胸腔中央，其间有食管、气管、大血管、心脏和心包。纵膈位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。,4,胸部是身体暴露较大的部分，易受外伤。,5,分类,依据是否伤及胸膜腔,造成胸膜腔与外界是否相通分为开放性胸部损伤闭合性胸部损伤,6,一、肋骨骨折Ribfracture,7,肋骨骨折在损伤中最常见，可分为单根、多根，多根多处骨折。1-3肋较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，不易骨折，若有骨折发生，说明受到的外力较大，对于内脏的损伤也较为严重。第810虽长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；,8,第11，12肋前端游离，不固定较少发生骨折。4-7肋自身较长且前后固定易发生骨折。老年人因骨质疏松，脆性大，易骨折。,9,病因,1、直接暴力2、间接暴力3、其它：老人，肿瘤,10,胸部闭合伤时的骨折类型,1在着力点处：2胸腔受前后压力压迫时；3受到来自侧方的力压迫时；4受左右交错的压力压迫时；,11,1、单根或数根肋骨单处骨折,主要是骨折部位的疼痛和并发症（血气胸、皮下气肿、肋间大动脉血管破裂）2、相邻多根多处肋骨骨折,因为形成软化胸壁(连枷胸),而出现反常呼吸运动，纵膈扑动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，以及影响静脉回流，甚至可发生呼吸和循环衰竭。,病理生理,12,反常呼吸产生机理,13,反常呼吸产生机理,反常呼吸连枷胸胸壁软化多根多处反常呼吸的损害（1）肺不能正常舒张、收缩、呼吸功能，缺氧（2）纵隔扑动，静脉回流（3）处理不及时呼吸循环障碍死亡,吸气,呼气,14,临床表现,1、疼痛2、呼吸困难：（1）疼痛；（2）反常呼吸3、查体：肿胀、畸形、反常呼吸、压痛、骨擦音4、胸X线片：根数、部位、错位、并发症，但肋软骨骨折不能显示.诊断：骨擦音，胸片,15,处理原则（1）-闭合单处,重点是止痛、固定和预防肺部感染。止痛方法：固定，口服肌注药物，肋间N封闭。胶布固定法：用一寸宽胶布,超越伤侧前后正中线,自下而上,叠瓦状(重叠1/3),呼气末屏气粘贴.,16,处理原则（2）-闭合性多根多处,采用加压包扎，消除反常呼吸运动,协助咳痰,清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅,必要时行气管镜吸痰或气管切开。局部处理方法（1）包扎固定法：现场，面积小，非心前区（2）牵引固定法（3）内固定法，同时开胸（4）呼吸机正压通气治疗,17,处理原则（3）-开放性肋骨骨折,清创、固定。胸膜穿破者，胸腔闭式引流。应用抗生素，以防感染。,18,二、气胸Pneumothorax,19,气胸,概念：胸膜腔内积气(Pneumothorax)分类：闭合性气胸(closedpneumothorax)开放性气胸(openpneumothorax)张力性气胸(tensionpneumothorax),20,21,闭合性气胸,机理：空气经肺或胸壁的伤口，进入胸膜腔，伤口立即闭合。小量气胸：肺萎陷200ml/h、3h，5.感染性血胸伤后72h，寒战，高热，WBC20,000个/mm3胸水：RBC:WBC17kPa(15cmH20)。,44,【诊断检查】在开放性胸部损伤心脏破裂病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状，不难作出诊断。在闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三联征：静脉压升高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低。疑为心脏压塞时，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。两维超声心动图亦可确定心包积血的诊断。,45,【治疗原则】心脏破裂应立即施行手术抢救。,46,五、胸腹联合伤,胸腹联合伤即穿透性或钝性伤所致创伤性膈肌破裂。若胸部和腹部同时损伤但不伴膈肌破裂则相互称为合并伤。膈肌破裂口较大时，腹内脏器可嵌入胸腔，形成创伤性膈疝。胸腹联合伤表现兼有胸部和腹部损伤的症状。膈肌破裂必须手术治疗。,47,护理评估,（一）健康史:1.一般资料2.受伤史（二）身体状况（三）心理-社会状况,48,护理诊断,1.气体交换受损：与疼痛、腹部损伤、胸廓运动受限、肺萎缩等有关。2.心输出量减少：与大出血、心律失常、心功能衰竭等有关。3.疼痛：与组织损伤有关。4.焦虑/恐惧：与突然、强烈的意外创伤有关。5.潜在并发症：肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞,49,护理措施,（一）现场急救,1、连枷胸：加压包扎。2、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。,50,（二）维持呼吸功能,1.保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧3.病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰5.遵医嘱使用祛痰药6.雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症8.必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,51,（三）病情观察,1.严密观察生命体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。3.有无气管移位、皮下气肿。4.有无心包压塞征象,52,（四）维持正常心输出量,1.迅速建立静脉通路。2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.剖胸止血术,53,（五）减轻疼痛与不适,1.肋骨骨折：胸带固定1%普鲁卡因封闭2.连枷胸：悬吊牵引内固定术3.非药物性4.遵医嘱使用止痛剂,54,（六）预防感染,1.密切观察体温变化2.配合医师及时处理伤口3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.保持胸膜腔闭式引流通畅5.遵医嘱使用抗生素6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素,55,（七）心理护理,1.加强病房巡视，增进与病人的交流。2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问题。4.关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。5.介绍各项检查治疗护理相关知识。,56,健康教育,（一）急救知识1.急诊术前指导2.变开放性损伤为闭合性损伤3.刺入心脏的异物不急于拔除4.家属应详细介绍病人的受伤史,57,（二）介绍各项检查治疗护理相关知识1.解释各项检查、治疗的意义和注意事项2.体位指导3.指导练习腹式深呼吸、有效咳嗽4.鼓励病人早期活动,58,（三）出院指导1.注意安全，防止意外事故的发生。2.出院后1、3月回院复查，如突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即就医3.休息与活动。4.饮食。,59,胸膜腔闭式引流的实施与护理,（一）目的（二）原理（三）适应证（四）胸膜腔闭式引流装置（五）胸膜腔闭式引流管的安置（六）护理措施,60,（一）目的,1.引流胸膜腔内的液体及气体;2.重建胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置;3.促进肺的膨胀。,61,胸膜腔闭式引流装置,62,（二）原理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,63,（三）适应证,气胸、血胸、脓胸、心胸手术后等。,64,胸膜腔闭式引流管的安置,目的部位管径排液腋中线和腋后线1.52cm之间第68肋间排气锁骨中线第1cm2肋间排脓脓腔最低点1.52cm,65,66,（六）护理措施,1.保持管道的密闭2.严格无菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通畅4.观察和记录5.拔管（指征、方法）6.拔管后的观察,67,1.保持管道的密闭,（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,68,2.严格无菌操作，防止逆行感染,（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。,69,3.保持引流管通畅,引流管通畅时有气体或液体排出，或引流长管中的水柱随呼吸上下波动。（1）半坐卧位以利呼吸和引流；（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。,70,4.观察和记录,（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动，正常水柱上下波动46cm；（2）观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小80ml/24小时，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。,71,5.拔管（指征、方法）4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼