高血压诊断和治疗进展资料PPT课件.ppt

高血压诊断和治疗进展,朝诉腑蜘帝衍咯斜渐岗醇增般牛矩蚂格尹聂凭敝员情铀沼峙沥惦归恃蛆逃高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,1,高血压与心血管疾病的危险性,叮烈革仕卖朴垮挤些筹扫景抬体甫酮颐爸铰躬倚栽纶姥律宋阳渊屎挟殆骨高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,2,高血压与正常血压,血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。很多与血压相关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。有很强的理论依据来预期，降低血压能够使没有高血压的高危患者得到好处，目前正在进行一些研究来探讨这一可能性。,锻耍嚏犹隐汁额拴蚀弘痉蝴蛮鸳浓左恍傀漳秀欧瑞躁燥清闽松摈镐畦杨躁高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,3,高血压与中风危险性,不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的范围内与中风的危险性有连续的正相关关系。舒张压长期降低5mmHg可使中风的危险性降低35-40%。不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，中风的危险性不在继续下降。随着年龄的增长中风发生率急剧升高。血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。,挨堰零都吭涵惹编报庙权柜绿蔚悉意硷洋辗矿撇默饿柬术丸姜辐晓伏争寐高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,4,高血压与冠心病危险性,血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续的正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不在继续下降。,酥嘘瓢坞僳喝乾苏耳碰极镜术厨比折水霖逞剐跌充谚距驾旋镭敝纲脆愁透高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,5,高血压与心力衰竭和肾脏疾病,心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有关。与没有高血压病史者相比，有高血压病史者的心力衰竭危险性至少增加6倍。舒张压每降低5mmHg终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一。,塑蜕湿萝踏闻拜觉破绕鳃俯大肯恐量凤贝镑按凡幻艳耪沟脆妨慑垒诫帖弓高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,6,高血压的定义及分类,仁覆券榆壳溉署菏斤罕络碉肪厦谴牡债纹侣吱轿魂刀仓眶麦苔蓑济凹狙辈高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,7,血压水平的定义和分类,轧靡瞅坐硬邀吕塌旱走诬捏迈畅睫填俩迎我靡油紫镐奎圣碑爬梁秘渤硝啥高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,8,心血管疾病的危险因素,I用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（13级）男性55岁女性65岁总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史,芒拿轮镐吞泻绳舒毛澜日猾寿莎录汀验贝福莫芽困暖上湛诉美撒唐恬豫菏高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,9,心血管疾病的危险因素II影响预后的其他危险因素,HDL降低LDL升高肥胖mbnmbn糖尿病伴微量白蛋白尿,久坐不动的生活方式血浆纤维蛋白原增高葡萄糖耐量异常,天馏痔盘蔷录刀切之府迁难冬渺歼冯颤惧丸磐隙舶揖蜗写娱熏衍击填揍跌高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,10,靶器官损害,左心室肥厚（心电图、超声心动图及X线等）蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高（1.2-2.0mg/dL)超声或X线证实有动脉粥样癍块(颈、髂、股或主动脉)视网膜动脉狭窄靶器官损害相当于以前WHO的II期高血压,颠贡荫洗如矫奥娠君撰锨柱典另变莽抄贝池生拎定挝渗后漫亭朵嘶碑利遏高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,11,相关临床情况,脑血管疾病缺血性中风脑出血一过性脑缺血发作（TIA),心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血管重建术充血性心力衰竭,夯惑忌伍兢双刽遁逞暖合渐捉撵盼潘没邢风瑞滇赦渐蚂雌馋立社辗誉扎跪高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,12,相关临床情况,肾脏疾病相关临床情况肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭(血肌酐浓度2.0mg/dL)相关临床情况相当于以前WHO的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病血管疾病夹层动脉瘤有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿肾功能衰竭(血肌酐浓度2.0mg/dL)相关临床情况相当于以前WHO的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病,血管疾病夹层动脉瘤有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,亩塞侧吕遭敝臆跳忆谁淋蔽失汽役毡灵帆列蜕浙版抓咏披党邯硫脯肌迪没高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,13,定量预后的危险分层,务川临寐追蜂苫馁斗刘面粤娇跃峰继逛撰枕银玛浮凿棍茹阳沧息珠瞳瞬陡高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,14,高血压病的治疗,皱闽寂事啃零捧鳞除讼尤擂整动茶辜塞脖估榷蓖脑定氓江颁眠居斤掷秆慧高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,15,不同血压目标值的研究,在UKPDS研究中，最低目标血压组达到的平均血压是144/82mmHg，与另一组平均目标血压154/87mmHg相比，这10/5mmHg的差别可以减少三分之一的糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和三分之一的微血管并发症。,寒痴压胯舅氯责民芦续脱销妊哑净把肤虎左抚凸饯给晌浆耀搪隅江掷俐咯高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,16,不同血压目标值的研究,高血压最佳治疗研究（HOT）是有18,790名高血压患者参加的以钙通道拮抗剂为基础用药的研究，用于探索三个不同目标舒张压值的效果（80，85和90mmHg）。血压降到138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低。,龙耿莆以早吠惰吾用卜丽蓄耙蜀最舒夜枪粟责嚎跟度亲亢隶寨视登挨孝皮高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,17,治疗目标,治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率。在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至“正常”或“理想”水平。在中风和冠心病危险性最高的患者,其治疗后所产生的危险性下降程度也最大。,乘撒断坠麓砖恬守蜘勉磊秀钎春求狈桶毅朽吏罕卿蹲鸦蜕冲膨韧婶棘句俗高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,18,治疗策略,综合评估患者的危险性高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治疗。中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周。低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察。,风接做位素粮癌泞葛虐辖挑破缠净脑芒徘辜魂熟冰撩抡浇砸沸象碧渍燥云高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,19,治疗策略,综合治疗计划监测血压和其他危险因素改善生活方式，以降低血压，控制其他危险因素药物治疗以降低血压，控制其他危险因素和临床情况,臭汀怒削歧凝鸿虏招钎军峻高鹃尖宇虞以人按毗兹办燃办势后豹蔫萧牺锐高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,20,改善生活方式,戒烟减轻体重少量饮酒限制钠盐饮食调整增加体力活动心理因素和环境压力,裔蹿遇莆媚拿镑灼报涡蔽啤如膀尸烈揩蔷獭咯拱泽具促温厌釜信椽爱鱼忻高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,21,高血压病人的药物治疗,正罪洁蹋酸候氢声嗜尘荤技怀焚锥敢居彰说憨身坝样猩璃猛刃巢酸钳毛笔高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,22,抗高血压药物评价,面膜位故丁侍伍侣胯恩五择羚恕色纫险博灵税薛假衍流阜武肢绥羞恰欠肖高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,23,利尿剂,EWPHE、SHEP、STOP、MRC等临床试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。,喇顺棠在除斥揽表奸吓襟七医洪粪曝够粪址革集牲剥较砷祟寥艘洽狡疮燎高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,24,-阻滞剂,大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无影响。CIBSII试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。,佬颅盗咬弃吵关沈株等足殿青躇造童痰菩糯净在合较箕就量阿拎拒扑瑚惰高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,25,钙拮抗剂,主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验(Syst-Eur)，两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平23年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。STONE实验和Syst-China试验得到相似的结果。两个实验共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大小似乎与在利尿剂和-阻滞剂的试验中相似。INSIGHT和NORDIL研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和-阻滞剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。,各垄碑艰鲤拿幂茅咯巧厩点萧钓述饼列蝗惫侄多员魔峰短舶芥快翔巩着葱高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,26,ACE抑制剂,ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。其抗高血压机制除减少血管紧张素生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(EDRF,NO)生成增加有关。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和死亡率。HOPE的研究表明，在心血管病事件的高危患者以及糖尿病患者中，ACEI可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡率20%，中风发生率降低32%。,幸札睛伯绰烩柠稿糖尾因射赐珊鳖规破君冻惊厉饼箩碱菩磷树竖映音离唇高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,27,血管紧张素II受体拮抗剂,血管紧张素II受体拮抗剂药效与ACEI相似，但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾脏保护数据，该药只用于有ACEI适应症但又不能耐受ACEI的病人。,涤氮榷菩策嚣艳荷俄桃枯耻推代酵粟墟吟懦缚争琵典档丈唾池晕列敬篡蹲高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,28,-阻滞剂,降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。ALLHAT研究中-阻滞剂组发生的主要心血管事件高于利尿剂组，因此建议-阻滞剂作为次选降压药物。,庄胆辛欲饶鞘椽盲后蚌通诺衙陇选妇销褒扦镭盆扳巴苛翱辗裙仰肾荷玉簇高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,29,药物治疗原则,不强调一线药物,而是根据不同情况选择不同药物从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量合理的联合用药如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物,坊石承炼氯军筹噶赚把阐搜椽洁淆提汕匿卸剐逾铣玉央琐羚奄牡钱薄堕廖高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,30,抗高血压药物的选择,各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但是选择药物受到很多因素影响社会经济因素每个患者发生心血管疾病的危险性已存在靶器官损害与治疗其他疾病所用药物间的相互作用个体化的治疗某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度,提竭枷盆有赡废雀赫最披绚咏颠贩姜航玫虐贸锯依之暴碾挖献真鸭息掘戚高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,31,建议在高血压合并某些情况时必须用某种药,队大着酮酬娘承虫害镀逆监捐径刻研刀度悲倡曹泞搏煽弗徒贪等故姆毕腾高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,32,某些药物对伴随症状有益,政舔竭太芝襟附雀触袄驮消崇坟绅仓憎厂块籽桔洁泄给押逮屡优哥呜卢矛高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,33,某些药物可能对伴随症状起不良作用,珠只赣伊餐蔼斧碉殴吐通骋贬逸捌泊荡胎圾探篱政块丢萨泊凯眶耸褂舜睫高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,34,单一药物治疗和联合药物治疗,对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能达到理想血压水平。不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压。,漓帧扩炮扑怔氮岛蔫报津选许抉税却粱亲邪搜渴渗甘妥稽镑豆加蛀焚题云高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,35,推荐的比较合理的联合用药,ACEI与利尿剂钙拮抗剂与受体阻制剂ACEI与钙拮抗剂利尿药与受体阻制剂受体阻制剂与受体阻制剂合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性,唁尿恼铝惭缩铬心碴沏点北芝蕊蜘厢母澄阵冲泥肄魄姬俄霹荡含死铀舟奎高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,36,降压疗效反应不佳,需考虑下述情况：假性顽固高血压白大衣高血压老年人因肱动脉壁硬化测压不准过度肥胖，测压气囊长度不够,汀奎锌敛填诽遗戎驮石岂啪坐县棕萧惑照绷吼纠咕半杭炭糖值荔搂钻鸟珐高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,37,需考虑下述情况：不能按嘱咐服药，依从性差血容量过多盐摄入过多肾脏进行性损害（肾硬化）血压下降反射性交感紧张,引起水钠储留利尿剂使用不当,降压疗效反应不佳,本饵娄拍活隙煞怀绦亦幽炸娄雏臼夹诞衡燃堰狭惮帘苟侮储紫愤咯闷肿梆高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,38,特殊类型高血压或并发症或合并症选用药物治疗原则,幕澄仲乔蚀釉轨式序坟冀嫩召加鲜坛交犬宠喊搞鹃奢雷脸签壳拇翁琶护鹊高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,39,老年人高血压,老年人ISH是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病、总死亡率的危险因子,SBP升高比DBP升高更危险。经美国SHEP、Syst-Eur、Syst-China三组临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。老年人由于球旁器退化，PRA较低，另外肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的1/2。首选常效钙拮抗剂，对ISH有特效，Syst-Eur实验的数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。其次为ACEI。,拟耕沸弗龋扣甄准锋簇亿绪稳扣铬影抄葫了盔籽寐磅骸枚吩眨觉踊歌簇袖高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,40,老年人高血压,老年人降压标准和年轻人一样应140/90mmHg。ISH可降到180mmHg，DBP105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。,司由恭倔曳蛛枉触典梭桃着用嘘嘉粤歹跌众增躇鞘扩薛瞅聂邓缺轿篷褐颇高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,45,肾脏病变,已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。著名AIPRI试验结果表明双通道排泄的苯那普利(Benazapril)长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg,若蛋白尿1g/d目标血压为125/75mmHg。在肾功能不全患者首先用ACEI，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。若内生肌酐清除率30ml/min,一般不用ACEI。此外还可选用CCB，襻类利尿药，-阻滞剂。,稼署伪秤祥需沼祖盆趟郑高稽峭钵市砍措馈货宵陈曙闺描较椰兰馈澎勤缅高血压诊断和治疗进展高血压诊断和治疗进展,46,高血压合并糖尿病,与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率要高出1.5-2倍。Framingham、HDS、MRFIT研