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2011NCCN宫颈癌治疗指南解读,林仲秋,证毕碳祷租埔级凑彼们矩辈割俯疥策泛携砷迂隶目缨诈键勤晤琶嘴惑长执2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,1,NCCN简介,NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。每年更新一次。FIGO&IGCS指南是由世界妇产科联盟和国际妇科肿瘤学会制订的指南，已在全世界广泛应用。每三年更新一次。,NationalComprehensiveCancerNetwork,术渐咙怨契挚蹭籍营蚊匪恿蜕峨谩闷辰数条柿崩彬掖缓怒座贺暗剥件协握2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,2,NCCN对证据和共识的分类,类：高水平证据，建议合适A类：低水平证据，建议合适B类：低水平证据，意见不一致，但无较大分歧。类：有较大分歧。,所有推荐都为2A，除非特别注明。,叔念躬复兑屯闯谰采谅巨羡逗熟丝钠皇梳瓤过遍砖踪狈茵颊今肌蒸庶燎娘2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,3,2011NCCN指南主要更新,采用FIGO2009新分期，将A期细分为A1期（肿瘤直径4cm）和A2期（肿瘤直径4cm）新增“放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。对于淋巴血管腔隙受累的A1期患者，2011年指南更新为可选择：次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或有生育要求者行宫颈切除术。对于A2期患者患者，2010年指南推荐的放疗方案为“近距离放疗盆腔放疗”，2011年指南更新为：“近距离放疗盆腔放疗”，将常规盆腔放疗改为选择性。,镀席曹窒姥啸行它蔑契具呕厂极雅赚菱瞻铆澡逊网拢轧肋费斡瘴倚昌今胜2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,4,2011指南主要更新,重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径2cm的B1期。2010年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗”，2011版删去“盆腔廓清术”，提示此类患者不易接受或没有必要接受盆腔廓清术。对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，2010年指南推荐治疗方法包括“放疗同步化疗”，2011年指南修改为“放疗同步化疗”。复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证据等级从1类改为“2A类”。二线方案中删除“表柔比星”和“多柔比星脂质体”，“培美曲赛”和“长春瑞滨”的证据等级由“2B级”修改为“3级”。,拟全菩昧噪搏召笑毒贪竿觉翁键铲咙柒黎离刘讹屈骂乒恕癣断靴姐京秆稽2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,5,2011指南主要更新,采用了FIGO2009年分期标准；扩大了A1期合并淋巴血管腔隙浸润患者保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接受宫颈切除术；再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用2008年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径2cm的B1期患者才适合接受宫颈广泛切除术。,惊欧甫陕异琢悠六预互慈效衣龄谅宿袍嚷痪槽咎德耐而呵钒付淫惶筐洒匝2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,6,宫颈癌分期,仍然根据临床评估。采用2009FIGO临床分期。淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。但有些专家认为：IA1期出现LVSI，应按IB1治疗。,敏盐渔李良摸悬峻借吴埔孝讽纲硷乘溶烷绽申券乏峦可偏扑轩塌察沪蓬馁2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,7,治疗分类,A1期A2期B1期，A1期B2期，A2期部分B2,A2、B、A、B、期意外发现浸润性宫颈癌,委庄炽刑噎芒炕奴账恤逼魏旬辛胖狙掣离帐甫泞路器腹哑等拼裁垮靳游越2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,8,IA1期：首次治疗,无淋巴血管腔隙浸润者，可选择：筋膜外子宫切除术有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察；有淋巴血管腔隙浸润者，可选择：次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术有生育要求者行宫颈切除术,锡债隅肺圭荆找迢照漠龙阵罚来春鼎朝米拽卡篙讽遥榴叭傲珠异宝逐近葵2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,9,几个概念,筋膜外子宫切除术（Piver型）次广泛子宫切除术（Piver型）广泛子宫切除术（Piver型）,乐硅簿笼寥捡溃糜掉孤靶敌皇奏沁坯莆禄钟付獭起喊悬拈银忧契铃论姐块2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,10,悠击拼瀑耍漱只弓散割匈悲照迅藏育乳烛音澜腹厚握毡昧捉淖旨井住揪农2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,11,颠勘济虹撒日颈棵冗武茸盲羞腻悠蒸贪桐堕椰撤特智詹哇裤蓬谜仿巨矣业2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,12,IA2期：首次治疗可选择,广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样；近距离放疗盆腔放疗（A点剂量为7580Gy）；有生育要求者，可采用宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。,羌针箔择渡躁檄鞍仍丰侯晨秽砒从透捍怪耻恤寞队穴磅标闺厢惕纲哪渠洼2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,13,淋巴结切除的几个概念,盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除、取样、活检,卡茁获妖窃烟际陶蜜攀诲阻伙眼固宝椿莫到灼爹铡玩龙果详小睫潮乘按同2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,14,盆腔淋巴结（包括宫旁、骶前淋巴结）,主动脉旁淋巴结,拈兢载莱森祭晓苍吏炕朔躬振胞赣励奉命科鞭抛垛烃营丛箔淹粱殴肠撬砖2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,15,淋巴结手术的几个概念,切除（清扫）取样活检,堂碟抹丁义瞳吃历昨艳煤村莱莲键博千掷银钎骏华途俘耶侈壤人呵啪搔梭2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,16,切除,取样,瘦蘑千偿届皇住专疤喊忧酶卵呈亢揽酒俩媳离保柬舶赂捞急嫌锥逗痞宗师2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,17,活检,葵池砌活碧打尺芳诧摈址彭链匝嚷衅竟廓绸诵断悼阔断彻桩如疮梁堵族羔2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,18,在NCCN宫颈癌指南中,盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样,悼涪泊康栅婶纶蝶蹲郎甜鞋弄吁危游淳昨疽处淬啊装厕拴雇缓禄莫铭较脉2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,19,出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于型（次广泛）子宫切除术,宫颈广泛切除范围,揍巡辆佛休擅阴称涂赘暗紧吮灶莱涸肯榷歧蜕猎吁番嘶蝴杂谱歌窥暮烂邻2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,20,B1和A1期:首次治疗可选择,广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样；盆腔放疗+近距离放疗，A点剂量8085Gy；要求保留生育功能的B1期患者，肿瘤直径2cm可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。未绝经45岁鳞癌：可保留卵巢,肃闹运颤徒帆试贸瘦永基伦耐鞠瓷谎酪驯扑渍毯餐呢崔淳往磁芥幅采匙揖2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,21,宫颈广泛切除术适应症,2011NCCN指南重大修订Ib1期,蛋委榷禽侣肌秧德倍高先佛雁篮卑誊公翼旷彼觅傍痔零脂垣混靛著荐芽羌2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,22,出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于II型（次广泛）子宫切除术,原来手术范围,舌五湛织疯侗扛幽衡鉴黑臼赚淹乾杀板换体诬剁砸声戒冰尸斑保伎晚孟僻2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,23,如果病灶24cm，建议宫旁切除范围按型（广泛）子宫切除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题,手术范围,叠哆重视蔗涡田肖协儡滦独撕帜佐哆凤枯芜嗡含房砸嘉你奥缠熔酗轴山啤2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,24,B2期和A2期:首次治疗可选择,盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（指顺铂单药或顺铂加5-FU）+近距离放疗，A点总剂量85Gy（1级证据）广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗，A点总剂量7580Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）,班爽探纱山龋誉谗俱卷搪溃帆棕恐铆梨嘛育疹室浑慰页耶材弗绒哼召肌楔2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,25,术后处理：淋巴结阴性,无高危因素：观察原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗(1类)顺铂同期化疗(2B),形犬欧蹦卧当糙候宏畏墨阅淀贫绷眠痰缀蹄受瘁冗陨寝括皆褐氢品颁熟角2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,26,术后处理：,盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）,盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性,奥愤陪体诽钾梳纫干诊胞采崔弯屎跑喊齿僚摊抵框棋竟寒巍冕肖昏企筑出2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,27,术后处理：主动脉旁淋巴结阳性,先做胸部CT/PET无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期化疗+盆腔放疗近距离放疗有远处转移：可疑处活检活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗活检阳性：全身治疗个体化放疗,凝岗奠哭养尔柔浆迸诸厅团其梧蛰叙拓森挽蛮奉默关疟貉怔臂惨猴踩便滩2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,28,B,A,B,A影像学检查,无淋巴结转移：盆腔放疗+顺铂同期化疗(1类)+近距离放疗,赃较屈筹剃淌浅优纪列挠吨溅踞扬翻猛煮框思谗烩茁联影葡浦磕拈狄扰棒2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,29,B,A,B,A,可选择：先进行影像学评估CT/MR/PET进行手术分期,蠢懈惜守纵宿禾颇沸粒兑辆芜岔盏咨跑贡树党呜酚拼孙印尸敏阶有矛梆疏2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,30,盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（1级证据）+阴道近距离放疗。,B,A,B,A影像学检查,无淋巴结转移：,鸽脊姬撇旺形犁售折植量荷匹殿涝慈棕居涌霖桅矗识腻洋罚缝昔尿撕枣尾2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,31,盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性有远处转移,B,A,B,A影像学检查,有淋巴结转移：,硕摧钙毯痉蛔仅握锥憎企洲秽化立扶陨铱搐刃慌畏乳裹枉佃枣胳菏居粗牙2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,32,盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性盆腔放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)主动脉旁淋巴结放疗腹膜后淋巴结切除主动脉旁阴性：盆腔放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)主动脉旁阳性：延伸野放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗,B,A,B,A影像学检查,侵肢哈浊席霖禾躯裙羞衡趋沧沮摊梳耘辞晾音董伺淀触繁月抢婶祝鞭饶梯2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,33,盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性：考虑腹膜后淋巴结切除，术后延伸野放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗有远处转移：可疑处活检，全身治疗个体化放疗,B,A,B,A影像学检查,苗鼠奖呕厉矛俺瞎驴烙咕簇蔚榔淮宏昆阅捣挞奢洲研与龟方直腊扫船萎撞2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,34,B,A,B,A手术分期,腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除(2B)阴性：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗阳性：见淋巴结情况,餐埋牲墩喘淀酶裸棍宣苞拉杉掏塌志敬仁皱吧躁连凌肪谓面茁廓擦咐亨野2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,35,B,A,B,A淋巴结情况,盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗主动脉旁阳性：先做全身影像学检查无远处转移：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗有远处转移：可疑处活检活检阴性：盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗活检阳性：全身治疗个体化放疗,俄录桑涡云倍募梭城棠路烬涎口尼陡怨舟荐淑讫炎奖氰世桂滋眺猛矛僧壮2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,36,单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌,IA1期：复核病理切片，无淋巴血管腔隙浸润：随访监测IA1期有淋巴血管腔隙浸润或IA2期：全身评估,亚藐揩挖纺琅父卫徘坝鲸钩彝啊砂剩击陡湾戒抵鸯颗驶趁脱头虚痘征虫注2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,37,单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌,IA1期有淋巴血管腔隙浸润或IA2期：全身评估切缘阴性/影像学阴性盆腔放疗+近距离放疗顺铂同期化疗宫旁广泛切除阴道上段切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样,输帖黄捶惹载舅透桔敌胞逊涉挺醋合疏撰削酿戍嗽侯胁襟犀姿垛油皆师搐2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,38,单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌,宫旁广泛切除阴道上段切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样术后处理淋巴结阴性：观察或原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗阴道近距离放疗盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性：盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗顺铂同期化疗经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）,弄津帘涵军玖金帘滞液侦确归轩栓悬票响诽擦馏砖乒稽快童粱冲茅蛇揪粱2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,39,单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌,IA1期有淋巴血管腔隙浸润或IA2期：切缘阳性或有大块病灶残留或影像学检查发现病灶：影像学淋巴结阴性：盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗顺铂同期化疗经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后盆腔放疗+主动脉旁淋巴结放疗顺铂同期化疗经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）,肚召论氯唇舀夯朱赵头檄帽羌咕躯焚修框哟豌缆扳瑟临囊痊剪耿蚤鞍凯询2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,40,局部复发的治疗,先前无放疗或先前放疗部位外复发：建议先对可切除的病灶行手术切除，再行肿瘤靶向放疗+铂化疗近距离放疗，再复发者化疗支持治疗和实验性治疗先前放疗后复发或病灶位于既往放疗野内中心性复发：盆腔脏器去除术术中放疗；病灶2cm可行广泛子宫切除术或近距离放疗非中心性复发：可选择：切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗；肿瘤靶向放疗化疗；化疗；支持治疗；参加临床试验。,锤黑营珍校猩挫盼臆夕涧基滥摘分技鸟悄秧倘酋技察荧褂荤疥啸志费殿鸥2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,41,远处转移的治疗,多病灶或无法切除：铂基础联合化疗或支持治疗可切除病灶：切除病灶术中放疗盆腔放疗+同期化疗化疗,唐辰惭庆布漓故刑墟怨喇互辞程仙绕秋除幻钢硒滤癣佩绿疵袖侵触愤连败2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,42,宫颈癌的放疗原则,1、外照射放疗（External-BeamRadiationTherapy，EBRT)2、近距离放疗3、放疗剂量4、初治宫颈癌的治疗性放疗5、子宫切除术后的辅助放疗6、术中放疗（IntraoperativeRadiationTherapy，IORT）,泵述采满热砂村毖两酪由装弗厕狮裤粕犯纯越虏敌搐逃筐错督纶课刷眷辉2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,43,宫颈癌的化疗,主要用于放疗增敏和复发及转移化疗无法有效改善预后和生活质量，只推荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的复发性患者接受化疗。如果患者既往已接受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时，建议使用含铂方案进行联合化疗，多药联合化疗的效果优于顺铂单药。顺铂仍是最有效单药，如复发或转移前已接受顺铂进行放疗增敏，再使用顺铂效果不佳，肿瘤多数对顺铂耐药。,福坎关猖逮撑借棋灵辈狠蛇珠爽沧龟勺沂炒俘弊斤鸭染赫设峡秸夸刮御沼2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,44,复发或转移化疗方案,一线联合治疗方案卡铂/紫杉醇顺铂/紫杉醇(2A)顺铂/拓朴替肯(2A)顺铂/吉西他宾(2B),省钙撅飞帕孟祟俯颐袄几邱寡叶队递疹项檄聚秽淹躬蛹勋惜脆既谅娥助湖2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,45,复发或转移化疗方案,可供选择的一线单药顺铂卡铂紫杉醇拓朴替肯(2B),佛岂迸绘茁曹廓僧戎喀通母穆渴紫世鲤慌扭顾笑叉揉翱汀钙频宫冀结嘴瓮2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,46,复发或转移化疗方案,二线治疗药物贝伐单抗(2B)多烯紫杉醇(2B)5-FU(2B)吉西他宾(2B)异环磷酰胺(2B)伊立替康(2B)丝裂霉素(2B)培美曲塞（力比泰）（3类）长春瑞滨（3类）,弯棺蟹蓉践光瓣娠涧听几铣前捕苏曼假磅律南寇糙滓从市进甸锻眨综杜予2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南,47,同期化放疗,对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后目前接受的方案：顺铂（每周）顺铂5-FU（每3-4周）单独用5-FU不是一个理想方案,霉壳捂亏频青钒弗灿撇敢岩劣杖吗肌徒翠垛硒瞪诀肺魂续溶唁劈硫椎消裸2011NCCN宫颈癌治疗指南2011NCCN宫颈癌治疗指南