出血与凝血机制探讨PPT课件.ppt

出血与血栓性疾病的实验诊断,2019年12月12日,1,概述,2019年12月12日,2,生理状态下，血液在血管中不断地流动循环，即不溢出血管之外（溢出血管外称为出血），又不凝固血管之中（凝固于血管中称为血栓形成），这主要是因为血液内存在着复杂的凝血系统和抗凝血系统，而这两个系统又保持着动态平衡的的缘故。,2019年12月12日,3,凝血、抗凝血和纤溶功能的平衡作用是机体抵抗内、外损伤的基本组成部分一旦这种平衡作用失衡，机体即会发生出血或血栓的形成,2019年12月12日,4,出血、凝血和纤溶机制,1、血管壁2、血小板3、凝血因子4、抗凝因子5、纤维蛋白溶解系统,相互间生理性平衡和调节,2019年12月12日,5,生理性止血：包括三大因素血管血小板和凝血因子抗凝蛋白和纤溶成分可起到有效的调节作用。,2019年12月12日,6,血管壁：生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路，有完整的管壁结构、良好的管壁顺应性和光滑平整的内表面，具有重要的止血功能。此外，血管能释放多种生物活性物质，促进凝血反应和抗血栓形成，从而维持血液的流动液态。构成血管壁内衬的内皮细胞与流动的血液紧密接触，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质。,2019年12月12日,7,中膜层：弹力纤维、平滑肌、胶原参与血管收缩功能、含TF、ADP,内膜层：内皮细胞、基底膜PGI2、vWF、t-PA、Fn、PAI-1、TM,外膜层：结缔组织血管壁与组织之间分界层,血管壁结构,2019年12月12日,8,血管的止血作用主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，血管与血小板共同构成止血所需初级血栓，完成机体的一期止血；血管收缩是血管参与止血最快速的反应，可直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩以及出血的终止，这种反应最快时仅需0.2秒左右。,2019年12月12日,9,血管壁止血功能,增强收缩反应儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2、5-HT、ET-1等活性物质释放,增高局部血黏度内凝系统激活和激肽生成，血管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高,激活凝血系统血管损伤，释放组织因子，启动外凝系统。激活凝血因子,启动内凝系统,激活血小板血管损伤后，血管内皮下组分暴露，使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓,2019年12月12日,10,血管壁调控,神经调控血管壁中的平滑肌受自主神经支配,体液调控内皮细胞产生的内皮素-1、vWF、血管紧张素等活性物质参与血小板黏附，活化的血小板释放TXA2、5-HT等，使血管收缩。,2019年12月12日,11,血小板激活黏附、聚集,血小板血栓（白色血栓）,第一期止血完成,血流速减慢,小血管收缩,神经、体液调节,红色血栓形成（血凝块）,激活内、外凝血系统,封注疮口,血管壁损伤,2019年12月12日,12,血小板的止血功能,血小板的止血作用和多种生理功能的基础是血小板的活化。而循环中的血小板90%以上是静息的，这保证了健康人不会因血小板过度活化而引起血栓性疾病。,2019年12月12日,13,若发生了出血或受到体内外多种因素的影响，血小板可迅即活化，发生形态改变，在释放出大量内容物的同时，血小扳表面也会表达一系列特殊成分。血小板内容物有很多，包括蛋白类和非蛋白成分。其中有三种物质只能在血小板内生成：-TG、PF4、TXA2一旦血浆中TXB2水平明显增高，就预示着血小板活化。,2019年12月12日,14,电镜下血小板超微结构模拟图,AnatomyofaPlatelet,2019年12月12日,15,血小板的止血功能,黏附功能plt黏附血管内皮下暴露成分聚集功能plt之间形成血小板团释放反应在诱导剂的作用下释放血小板内容物促凝功能PF3参与a-aCa2+复合物形成血块收缩功能血小板伸出伪足向心性收缩维护血管内皮的完整性,2019年12月12日,16,血小板卫星现象,2019年12月12日,17,凝血瀑布学说,Davis、Ratnoff,凝血机制,血液凝固级联反应,2019年12月12日,18,凝血因子经典12个、激肽原2个（HK、HMWK）,ViK依赖的因子：、,2019年12月12日,19,a,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,组织因子（TF）,VIIVIIa,Ca2+,外源性凝血途径Extrinsicpathway,TF-Ca2+-VIIa,2019年12月12日,20,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,a,a,a,内源性凝血途径Intrinsicpathway,PKHMWK,Ca2+,Ca2+,VIIa,2019年12月12日,21,a-a-Ca2+-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白多聚体（二期止血）,a,共同的凝血途径Comitantpathway,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,Ca2+,2019年12月12日,22,共同凝血过程分为三期：-指从F的激活到纤维蛋白形成的过程凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期,2019年12月12日,23,主要由一些天然抗凝因子来完成，它们对凝血的不同阶段发挥重要的负反馈作用，使机体的凝血和抗凝处于动态平衡状态，并将凝血过程局限于受损部位,抗凝血机制anticoagulantsystem,1、体液抗凝,2019年12月12日,24,、抗凝血酶(antithrombin,AT):是血浆最重要的抗凝物质之一，主要在肝脏合成,能灭活a、a、Xa等、TF途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI)是外源性凝血途径的抗凝物，主要由内皮细胞合成，能灭活a、a,2019年12月12日,25,、蛋白C(PC)系统组成：蛋白C(PC)和蛋白C抑制物（PCI）蛋白S(PS)血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM）PC和凝血酶与血管内皮细胞膜上的TM结合后，由凝血酶激活PC成为activePC(APC)，APC是一种强抗凝剂,2019年12月12日,26,PS是APC发挥抗凝作用的辅因子PCI是APC的天然抑制物,2019年12月12日,27,单核巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质（内毒素等）,清除活化的凝血因子,2、细胞抗凝,吞噬、清除摄取、灭活,2019年12月12日,28,血管内皮细胞具有强大的抗凝作用,能提供光滑的带负电荷的表面能产生抗凝物质（AT-III,TFPI、PGI2)促进纤溶对血管的舒缩作用在激活或损伤时分泌促凝物质,2019年12月12日,29,血液凝固是暂时的，伤愈后血凝块将被纤溶系统清除，以保持血流通畅；一些不该发生凝血的场所，纤维蛋白的溶解更是刻不容缓纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活物(plasminogenactivator,PA)使纤溶酶原激活为纤溶酶,纤维蛋白溶解机制plasminsystem,2019年12月12日,30,1.组织型（t-PA)主要由内皮细胞分泌，某些细胞因子（如TNF）促使内皮细胞释放t-PA;2.尿激酶型(u-PA)主要由泌尿生殖系上皮系合成，它们导致纤溶系统激活。,在血凝过程中，激活的凝血因子a、a和凝血酶以及前激肽释放酶等可激活纤溶系统,PA分为两种：,2019年12月12日,31,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白(原）FDP,纤溶酶原激活物(t-PA、u-PA),凝血系统激活,激肽系统激活,纤溶系统的激活与抑制,抑制物,2019年12月12日,32,纤溶酶纤溶酶纤溶酶,纤维蛋白原片段X片段Y片段E纤维蛋白,小分子多肽片段D片段DA、B、C,抗凝血酶作用、和纤维蛋白单体结合，抑制纤维蛋白聚合、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制a活化因子作用,纤溶机理,2019年12月12日,33,血液凝固性增高/抗凝血功能减弱血栓形成,2019年12月12日,34,血液凝固性降低/抗凝血功能增强出血倾向,2019年12月12日,35,血栓与止血检测的临床应用,2019年12月12日,36,一、出血性疾病,与凝血有关的区域性或广泛性出血（血肿、出血）与血小板减少症或毛细血管损伤有关的斑点状出血关节积血多数发生在两种凝血功能障碍血友病A、B,从诊断角度来观察临床表现：,2019年12月12日,37,2019年12月12日,38,遗传性或先天性：,遗传性出血性毛细血管扩张症巨血管瘤,（一）血管壁异常所致,血管壁、血管通透性、血管脆性,2019年12月12日,39,获得性：,感染性营养不良过敏性毛细血管抵抗力降低代谢、内分泌障碍血管病变、结缔组织病物理、生物因素,2019年12月12日,40,血小板数量减少：生成不足,（二）血小板数量异常所致,先天性再生障碍性贫血先天性血小板生成素缺乏症原发性、继发性再生障碍性贫血周期性血小板减少症骨髓纤维化、恶性贫血,2019年12月12日,41,血小板数量减少：破坏、消耗增多,血栓性血小板减少性紫癜弥散性血管内凝血阿司匹林、肝素相关血小板减少症脾功能亢进症感染、血液被稀释、体外循环系统性红斑狼疮特发性血小板减少性紫癜,2019年12月12日,42,血小板数量增多：,原发性血小板增多症急性失血、溶血性贫血脾发育不全和萎缩、脾切除后感染及炎症恶性肿瘤等,2019年12月12日,43,患者：女32岁已婚，有一8岁女儿，无业主述：经常头痛、疲乏、失眠。右肋骨下疼痛,胸骨疼痛。患者长期服用减肥药，无间断,病例,2019年12月12日,44,2019年12月12日,45,2019年12月12日,46,WBC：15.4109/LRBC：5.531012/LNC:85.2%Hb:150g/LLC:11.6%PLT：1321109/LMO:1.8%RDW:17.8%EOS:0.9%BAS:0.5%,血液检验结果：,2019年12月12日,47,血小板功能异常：先天性,黏附功能异常聚集功能异常释放功能异常凝血活性异常,血小板功能异常：获得性,肝病、尿毒症、恶性肿瘤、白血病等,2019年12月12日,48,2019年12月12日,49,血小板聚集T（PAgT）,正常参考聚集率：6080,原理：在富含血小板血浆中，加入致聚剂，使血小板发生聚集。将发生聚集的过程记录在图纸上形成血小板聚集曲线。来了解血小板聚集反应情况。,2019年12月12日,50,2019年12月12日,51,2019年12月12日,52,临床意义：,PAgT增高:血小板聚集功能增强：见于血栓前状态和血栓性疾病（人工心脏换瓣术）,PAgT减低:血小板聚集功能减低：见于血小板无力症、储存池病、尿毒症、肝硬化、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病,2019年12月12日,53,（三）凝血因子异常所致,先天性、获得性：肝功能异常：ViK缺乏：DIC及高纤溶状态：溶栓治疗、抗凝剂治疗,2019年12月12日,54,病例（血友病A）男，14岁，右膝关节出血：PT9.6秒，TT12秒，KPTT118.7秒，血小板聚集：ADP79.9%RIST79.1%因子VIII:C1.8%,2019年12月12日,55,（四）纤维蛋白溶解系统功能亢进（五）循环抗凝物质分泌过多,因子、抑制剂狼疮、肝素样抗凝物质,2019年12月12日,56,是指动脉或静脉形成血栓的危险性增加的状态，在临床上其发病机制尚不完全清楚。,二、血栓形成,2019年12月12日,57,血栓形成,2019年12月12日,58,遗传或先天性：,AT缺陷症PC、PS缺陷症FVLeiden异常纤维蛋白原凝血酶原G20210A凝血酶调节蛋白,2019年12月12日,59,获得性：,合成减少、丢失过多、消耗增多,肝脏疾病（肝硬化）、肾病综合症、手术、肝素治疗、多发损伤、DIC、先兆子痫、手术后,2019年12月12日,60,深静脉血栓DVT形成：,原因主要是凝血因子的活化、静脉血流的淤滞、静脉内膜的损伤,2019年12月12日,61,心脑血管血栓性疾病：,占血栓性疾病发病率第一位，其病死率和致残率也是所有血管性病变中最高的。有关因素（获得性）：脂类代谢紊乱、慢性血管内皮损伤、血管硬化、人造瓣膜、风湿性心脏病,2019年12月12日,62,恶性肿瘤血栓形成：,恶性肿瘤常伴有凝血、纤溶、血小板及血管异常导致的出血和血栓形成。一般实体肿瘤和骨髓增生性疾病较易发生血栓形成。,2019年12月12日,63,肿瘤细胞可分泌促凝活性物质：,类组织因子促凝活性因子活化剂通过免疫介导的瘤细胞促凝活性物质肝脏合成的抗凝蛋白下降一些促血小板黏附、聚集、释放的因素肿瘤细胞可释放损伤血管产物，使瘤细胞能在血管表面种植，促使血栓形成等,2019年12月12日,64,是某些疾病发展过程中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡。,DIC（disseminatedintravascularcoagulation）,2019年12月12日,65,凝血系统检测,1、凝血酶原时间T（PT）,原理：在血浆中加入过量的组织促凝血酶原激酶和Ca2+，使凝血酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白形成时间为PT。是外源性凝血系统的筛选试验之一,正常参考值：12+3秒,2019年12月12日,66,PT试验,兔脑粉（凝血活酶）,VII,VIIaTF,凝血酶原酶,X,Va,V,PL,Xa,Xa,IIa,XIII,II,XIIIa,纤维蛋白原,稳定纤维蛋白凝块,纤维蛋白,Ca3+,2019年12月12日,67,临床意义：,PT延长:先天性：F、缺乏或无（低）纤维蛋白原血症获得性：DIC、纤溶亢进、ViK缺乏、肝脏疾病、服用抗凝剂血循环中有抗凝物质存在：FDP、肝素、抗因子抗体,2019年12月12日,68,PT缩短:F增多症、口服避孕药、高凝状态、血栓性疾病,口服抗凝剂的首选监测指标:中国人INR在2.0-3.0,2019年12月12日,69,华法林抗凝强度监测,华法林3mg/日,2-3日查一次INR达到目标值并稳定,1月后每月查一次INR,1月内每周查一次INR,根据INR值调整华法林剂量，若临床需要，应增加INR监测次数,治疗剂量的华法林,2019年12月12日,70,2、活化部分凝血活酶时间T（APTT）,原理：用白陶土等激活凝血因子、，以脑磷脂代替血小板提供凝血的催化表面，在钙离子的参与下，观察血浆凝固时间。是内源性凝血系统较为敏感、简便和常用的筛选试验。,正常参考值：30+10秒,2019年12月12日,71,APTT试验,白陶土磷脂,XII,XIIa,XI,XIa,凝血酶原酶,Xa,X,VIIIa,PI,IXa,IX,IXa,VIII,Xa,V,Va,II,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,X酶,PL,Ca,2019年12月12日,72,临床意义：,APTT延长:F、PK、HMWK缺乏和无（低）纤维蛋白原血症是监测肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验,APTT缩短:见于血栓性疾病和血栓前状态,2019年12月12日,73,凝血因子活性检查,（F、等）,2019年12月12日,74,抗凝系统的检测,1、血浆抗凝血酶活性测定（AT：T）,原理：在患者血浆中加入过量凝血酶，使AT与凝血酶形成1：1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物S-2238，释出显色基团对硝基苯胺。显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关。,正常参考值：108.5%+5.3%,2019年12月12日,75,临床意义：,增高:见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。,减低:见于先天性和获得性AT缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC、肝脏疾病,2019年12月12日,76,2、血浆游离蛋白S（FPS）,原理：凝固法：在患者血浆中加入乏PS基质血浆，PS可促进APC对因子a、a的抑制作用，纤维蛋白形成所需的时间与患者血浆中FPS的量成正相关。,正常参考值：100.9%+29.1%,2019年12月12日,77,临床意义：,FPS减低:先天性PS缺乏症：常伴发严重深静脉血栓获得性PS缺乏症：见于肝功能障碍、口服双香豆素类抗凝药物等,2019年12月12日,78,纤溶系统的检测,1、血浆组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）,原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（ELISA）定量测定tPA水平。包被抗tPA抗体与待测血浆中的tPA结合，加入酶标抗体后形成复合物，后者与底物作用呈现显色反应。,正常参考值：1.0+12.0ng/ml,2019年12月12日,79,临床意义：,增高:表明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶症、继发性纤溶症，如：DIC等,减低:表明纤溶活性减弱，见于血栓前状态、血栓性疾病，如：动脉血栓形成、深静脉血栓形成、高血脂症、缺血性中风,2019年12月12日,80,2、血浆D二聚体T（Ddimer，DD）,原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心原理定量测定血浆D二聚体水平。包被抗人Ddimer抗体与待测血浆中的D二聚体结合，然后加入酶标抗体后形成复合物，与底物呈显色反应。492nm处测得A值与待测血浆中D二聚含量呈正相关。,正常参考值：300g/L,2019年12月12日,81,临床意义：,是交联纤维蛋白原降解中的特征性产物，在深静脉血栓、DIC、心肌梗死、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高可作为溶栓治疗有效的观察指标陈旧性血栓患者并不升高,2019年12月12日,82,FDP,抑制纤维蛋白单体聚合,抑制血小板粘附聚集,抗凝血酶,纤维蛋白降解产物fibrindegradationproducts,FDP的抗凝机制,2019年12月12日,83,APTT、PT,仅PT异常,F测定,仅APTT异常,T,缺乏,vWFAgT,正常,vWF功能T,FT,vWD,异常,血友病A,正常,正常,FT,APTT、PT均异常,TTT,FFg缺乏,FT,正常,异常,Fg免疫T,正常：Fg血症，低下：低Fg血症,均正常,FTPLT量及功能检查,2019年12月12日,84,2019年12月12日,85,磁珠凝固法检测凝固比浊法检测,与他仪器的不同及优势,2019年12月12日,86,不受干扰:有色的血浆溶血的血浆乳糜血浆黄疸混浊试剂,摆动磁珠法检测系统:,2019年12月12日,87,D-二聚体的检测及临床应用,宓庆梅,2019年12月12日,88,D-二聚体？,2019年12月12日,89,D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,2019年12月12日,90,D-二聚体生成示意图,内源凝血外源凝血FXIII凝血酶FXIIIa纤维蛋白原纤维蛋白的单体交联的纤维蛋白FPA、FPB纤溶酶纤维蛋白原降解产物交联的纤维蛋白降解产物(FgDPs)(FbDPs),FDPs,2019年12月12日,91,纤维蛋白原,纤溶酶,交联纤维蛋白,Y碎片,D碎片,X碎片,D二聚体,纤溶酶,纤维蛋白,凝血酶,E碎片,D碎片,因子、Ca2+,DD/E碎片,DY/YD碎片,YY/DXD碎片,DD碎片,D二聚体、FDP,2019年12月12日,92,D-D的检测方法,D-D的检测方法有多种，主要是基于胶乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于ELISA原理的定量测定，也有一些方法采用免疫浊度原理或免疫荧光原理。经典的胶乳法灵敏度低，而经典ELISA法操作费时，都不适合急诊使用。现在已经发展了数种快速的、可检测单份标本的高灵敏度检测方法。,2019年12月12日,93,血浆D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。检查原理：抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在D-二聚体，将产生抗原-抗体反应，乳胶颗粒发生聚集现象。凡有血块形成的出血，本试验均可呈阳性。,2019年12月12日,94,无抗原,颗粒大小比测定波长标准媒质颗粒小，低吸光度,有抗原,乳胶凝集产生大颗粒复合物，遮挡光线，高吸光度,颗粒,抗体,检测原理,颗粒,抗体,D-D,STA-LiatestD-Di,2019年12月12日,95,免疫比浊法检测凝固法检测,实验室检测,2019年12月12日,96,D-二聚体是交联纤维蛋白降解中的一个特征性产物：深静脉血栓、DIC、心肌梗死、重症肝炎、肺栓塞、大手术后等可作为溶栓治疗有效的观察指标陈旧性血栓不升高,2019年12月12日,97,纤溶系统活性化血栓形成,1)DIC2)血栓性疾病3)感染症败血症4)恶性肿瘤癌，白血病5)产科疾病胎盘早期剥离6)肝疾病肝硬化，重症肝炎7)组织损伤手术后，大范围外伤8)血管病变心脏病，大动脉瘤9)纤溶疗法实行中,2019年12月12日,98,如果D-D实验结果为阳性：其中50%病例为血栓症另外50%病例为其它临床症状-炎症、癌症、血肿-术后、出血、怀孕-老年人.,连续监测D-D，来区别血栓症和其它疾病,2019年12月12日,99,美国每年有200万人以上患DVT，60万人患PTE，其中约6万人死亡。随着我国人们生活习惯日趋欧美化，近年来DVT、PTE有增长的倾向。,2019年12月12日,100,肺栓塞的临床症状一般症状咳嗽,呼吸困难,疼痛,咳血.,深静脉血栓的临床症状一般症状皮肤发红,疼痛,发热,水肿.,2019年12月12日,101,静脉栓塞症的危险因子,抗凝血酶缺乏症异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏症高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症异常纤溶酶原血症低纤溶酶原血症活化蛋白C拮抗性(FactorVLeiden)抗磷脂抗体症候群恶性疾病、肾硬变症候群口服避孕药服用雌激素制剂手术、妊娠、多血症、脱水等,长期卧床长途旅行（经济舱症候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等,凝固功能亢进,静脉淤血,先天性,后天性,静脉壁损伤,手术引起的损伤（整形外科、妇产科、一般外来外科）各种导管检查、处理静脉炎等,2019年12月12日,102,经济舱综合症（旅行者综合症、长距离飞行综合症）,发病率搭乘距离超过5000km1.5人100万人乘客搭乘距离超过1万km4.8人100万人乘客术后的PTE发病率要高100倍以上4.4人1万例手术,2019年12月12日,103,DD临床意义,2019年12月12日,104,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能:增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、DIC、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。,2019年12月12日,105,肝癌、肝硬化、重症肝炎,DD阳性率：86.2%980g/L-7600g/L,慢肝：发病时阳性率45.1%570g/L-1980g/L,0-500g/L,正常参考范围：,2019年12月12日,106,药物性肝病、多发伤：13870g/L,如果临床治疗有效时，DD浓度会明显下降,2019年12月12日,107,恶性肿瘤、癌、白血病,DD阳性率：90.3%570g/L-4800g/L,慢性白血病急变期也会10000g/L,2019年12月12日,108,脑梗塞、肺栓塞、心肌梗死,DD阳性率：85.4%1470g/L-7900g/L,2019年12月12日,109,纤溶治疗过程中溶栓后4-6小时，D-D浓度达到最高值，随着溶栓效果的出现，24小时后其浓度逐渐下降，治疗72小时后，D-D恢复正常。,2019年12月12日,110,弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）,传统概念是由多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解（纤溶）系统。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性血栓出血综合征。若不及早诊断和有效治疗病死率极高。,2019年12月12日,111,DIC是由多种致病原素，导致全身微小血管内皮细胞和微循环体系损伤，血小板和纤维蛋白形成微血栓造成全身多器官缺血、缺氧引起多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS,现有概念,2019年12月12日,112,DIC病因,有引起DIC的基础疾病存在,1、感染性疾病（占25%-40%）细菌性感染：革兰阴性菌败血症：脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、沙门菌属等；革兰阳性菌败血症：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等病毒感染：肾综合征出血热、乙型脑炎、流感A族等原虫感染：恶性疟疾、脑型疟等2、恶性肿瘤（7%-9%）前列腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、大肠癌等3、白血病（14%-27%）各种类型白血病、尤其是早幼粒细胞白血病,2019年12月12日,113,4、组织损伤和手术（6%-23%）体外循环、广泛性根治术、严重烧伤、挤压伤综合征、复合性骨折、器官移植排斥反应等5、病理产科（5%-12%）羊水栓塞、胎盘早期剥离、前置胎盘、宫内死胎、妊娠中毒症、产后败血症、葡萄胎、感染性流产等6、肝脏疾病（5%-12%）重症肝炎、肝硬化失代偿期、原发性肝癌、肝叶切除、门脉高压、同种原位肝移植术等7、其它（10%-26%）免疫性疾病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、血栓性血小板减少性紫癜、血管内溶血、异型输血、自身免疫性溶血性贫血、蛇咬伤、巨大血管瘤等,2019年12月12日,114,DIC的临床表现,2019年12月12日,115,DIC形成机理,内脏器官障碍,微小循环障碍,微小血栓形成,消耗性凝固障碍,出血症状,产科病症,血管内凝固活化,败血症,细胞因子、活化中性白细胞引起的血管内皮细胞障碍,各种基础疾病的起因可能不同，但在体内形成微小血栓、凝固发生亢进这一环节是相同的。,2019年12月12日,116,DIC时发生的继发性纤溶活性增高,致病因子,激活血凝系统凝固性,广泛微血栓的形成,凝血因子血小板,纤溶活性加强,血液凝固性下降,出血,微循环障碍,休克、器官功能障碍,2019年12月12日,117,从DIC时期（早期）开始治疗，改善率越好！,DIC的早期诊断、治疗的重要性！,2019年12月12日,118,D-D测定的注意点（阳性的持续时间）,凝固亢进后，血管内生成纤维蛋白血栓，由于纤溶酶引起的分解在持续，所以D-D呈阳性。阳性持续期间通常会延长12周。D-D峰值多数发生在血栓发病后数日，如果早期出现高值则为伪阳性。,2019年12月12日,119,DIC诊断标准:初筛试验1、血小板计数20mg/L4、D二聚体500g/L,2019年12月12日,120,临床血液检验如何满足ISO15189要求,ISO15189-2007概念标准：1.医学实验室质量和能力的特殊要2.求“临床实验室检验和体外诊断检验体系技术委员会3.为医学实验室而制订的国际标准,2019年12月12日,121,医学实验室认可的必要性检验质量的要求检验管理的要求医院管理年医疗质量万