脾大的鉴别诊断PPT课件.ppt

脾大的鉴别诊断,任朝来,1,一、定义,正常情况下脾脏不能触及，当用手能触及脾脏时，脾脏已增大到一倍以上。超声标准：1.脾厚径超过4厘米，同时脾下缘超过肋缘。2.脾最大长径超过11厘米。3.CT检查标准。,2,在健康体检中B超显示脾大者约占15%左右，其中绝大部分是用手摸不到的。内脏下垂（体质瘦弱的人，特别是女性）或左侧胸腔积液时隔下降可使脾脏向下移位，偶也能摸到脾脏的边缘，但相当柔软，并无压痛，不是脾大。脾大的诊断标准差异性较大，有时在正常和增大之间的模糊区域。,3,二、病因：感染性,感染性心内膜炎、李斯特菌，麻风，沙门氏菌感染、传染性单核细胞增多症，利什曼病、伤寒、登革热、恙虫病、立克次体感染、布氏杆菌病、血吸虫病（早期）、结核，爱滋病，疟疾、钩端螺旋体病、梅毒，出血热，寄生虫、副伤寒、病毒性肝炎、EB病毒感染。,4,病因：非感染性,1.淤血：见于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎或大量心包积液、Budd-Chiari综合征，门静脉血栓、斑替氏综合征、肝硬化、脾静脉血栓形成。2.血液病：溶血性贫血，浸润性脾大。后者见于各种类型的急慢性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤。3.自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、Still病等。4.脾脏肿瘤与脾囊肿：原发癌灶多位于消化道，骨髓，淋巴系统。脾脏囊肿罕见。,5,三、诊断及鉴别的思路,首先、确定是不是脾脏肿大，脾脏肿大的程度、质度。第二步、收集病历资料：病史、症状和体征、实验室检查和必要的器械检查。第三步：归类：感染、瘀血、血液病、结缔组织病？我们常常先看是否为感染性脾大：发热、皮疹、皮肤淤点、肝脾及淋巴结肿大，脾大一般为轻度，质软。相应病原体检测。第四步：进一步检查，确诊。,6,1.病史,可有家族史，如：地中海性贫血、代谢性疾病等结缔组织病多发生于青年女性。急性感染通常起病急、病程短，脾大程度轻。慢性感染、遗传性疾病、代谢性疾病则起病缓、病程长、随病程迁延肿大程度加剧。恶性肿瘤则有发展迅速倾向、且可明显增大。病毒性肝炎史、长期饮酒史或有输血及血制品史，提示可能为慢性肝炎或肝硬化门脉高压症；流行病及地方性疾病常有流行病史；某些疾病的发病与不同年龄和性别有关，如急性感染性疾病中的传染病常发生于青少年；恶性组织细胞病、慢性病毒性肝炎、肝硬化多见于青壮年，男性多见于女性；多发性骨髓瘤，多发生于老年男性；白血病、恶性淋巴瘤可发生在任何年龄；结缔组织病多发生于青年女性等等。,7,2.程度提示病因,(1)轻度脾大：深吸气时脾下缘在肋缘下23cm为轻度脾大。可见于某些感染性疾病（见后面）；结缔组织疾病，如干燥综合征、幼年类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、成人Still病。其它：充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、热带嗜酸性粒细胞增多症、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜、免疫性疾病。(2)中度脾大：下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。可见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、维生素D缺乏病、脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。(3)高度脾大：下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑替病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、戈谢病等。,8,3.伴随症状或体征,(1)贫血、出血点或淤斑：见于血液病性脾大，如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癜等。(2)贫血、黄疸：见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等。(3)肝及淋巴结肿大：见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、传染性单核细胞增多症，结节病及某些传染病等。,9,伴随症状或体征,(4)肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。(5)各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。(6)水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗阻等。(7)心脏扩大：见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。,10,伴随症状和体征,脾大伴发热见于急慢性感染性疾病；脾大伴贫血、发热、出血倾向常常提示白血病；脾大伴贫血、黄染提示溶血；脾大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化；脾大伴消化道症状可能为门脉高压症；心脏病或心包积液引起的淤血性脾大往往有呼吸困难、心悸、气短等症状。,11,症状或体征可能有提示,要注意的症状：消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、血红蛋白尿、盗汗、多汗、结膜充血、腓肠肌压痛、四肢痛、全身疼痛、头痛、关节痛。要注意的体征：皮疹、皮肤淤点、肝脾及淋巴结肿大、出血倾向、腹水、腹壁静脉曲张、贫血、出血、黄疸、休克、肾衰、外周血管栓塞现象、心脏杂音改变、焦痂或溃疡、咽炎、扁桃体炎、硬下疳、皮肤瘙痒和皮肤病变、脾触痛。,12,四、鉴别的疾病,1.肝硬化：有肝炎或饮酒等病史，起病缓慢，临床表现为消瘦、乏力、食欲不振、腹胀不适、出血倾向、腹水等，体检见腹壁静脉曲张，脾脏肿大，多为轻、中度肿大。2.白血病：急性白血病病程发展快，表现为感染、贫血、出血等症状，脾脏多呈轻度肿大；慢性白血病起病缓慢，随着病情发展，脾脏可高度肿大。外周血检查可见未成熟早期白细胞，骨髓象可见大量原始细胞或幼稚白细胞，一般根据外周血象、骨髓穿刺检查可区分各型白血病。,13,3.骨髓增殖性疾病,骨纤巨脾骨髓干抽活检骨髓纤维组织增生原发性血小板增多症脾大血小板持续达60万以上骨髓增生活跃以巨核细胞和血小板增生为主真红血红蛋白男185g/l,女165g/l;动脉血氧分压=92%慢粒中年、男多于女，隐匿，脾大质硬，白细胞增多常多于2万，骨髓涂片增生活跃，见嗜酸嗜碱粒细胞增多,14,4.溶血性贫血,慢性：贫血、黄疸、脾大为轻、中度肿大。网织红细胞增高、骨髓幼红系明显增生活跃、血清间接或非结合胆红素增高、尿胆原增高。急性：起病急，腰疼、四肢痛，寒战发热，血红蛋白尿，黄疸，休克，肾衰。常见溶血性贫血的疾病及其检查：1.自身免疫性溶血性贫血（Coombs试验）2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（尿外观酱油色，可三系少，ham试验，血管内溶血）3.血红蛋白病-地中海贫血（遗传病，两广）4.红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6pd活性测定）,15,5.梅毒,一期梅毒标志性临床特征是硬下疳。二期梅毒以二期梅毒疹为特征，可有多部位损害和多样病灶，可侵犯皮肤、黏膜、骨骼、内脏、心血管、神经系统。三期梅毒为：皮肤黏膜损害近关节结节心血管梅毒,16,6.淋巴瘤,青年人中最常见的恶性肿瘤之一。表现为无痛性局部或全身淋巴结肿大，以颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、腹部淋巴结常见，可累及脾、肝、骨髓和消化道等。20%30%患者表现为发热、盗汗、消瘦。可有皮肤瘙痒和皮肤病变。脾脏呈轻、中度肿大多见，淋巴结活组织病理检查以及骨髓涂片可发现R-S细胞或淋巴瘤细胞。,17,7.感染性心内膜炎,通常在具有感染性心内膜炎易患因素如心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换手术后患者，出现感染征象，例如不明原因发热1周以上时应疑及本病，如同时出现进行性贫血、外周血管栓塞现象、心脏杂音改变，应考虑本病的诊断。,18,8.利什曼病（黑热病）,是一种主要通过雌性白蛉叮咬传播的人畜共患疾病，白蛉叮咬人体传播。我国以内脏利什曼病为主，临床特征性表现为持续不规则发热、脾肿大，晚发患者中，常出现全血细胞减少、肝肿大、高丙种球蛋白血症和体重减轻等症状。,19,9.伤寒,1.临床诊断标准在伤寒流行季节和地区有持续性高热（4041）为时12周以上，并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒。2.从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。3.特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价180，“H”抗体凝集效价1160，恢复期效价增高4倍以上者。,20,10.登革热,根据流行地区、雨季发病的流行病学特点，患者出现两度高热，全身疼痛，明显乏力，在第一次退热或第二次高热时出现皮疹，有淋巴结肿大，白细胞数减少等，即考虑为登革热。双份血清恢复期抗体滴度比急性期升高4倍以上，或急性期补体结合试验抗体效价1：32以上，即可作出诊断。,21,11.恙虫病,1.流行季节到过疫区，有田野作业或在草丛中坐卧史；2.临床表现有发热、焦痂或溃疡、局部淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大；3.实验室检查有白细胞计数减少或正常，变形杆菌OXK凝集反应（用外斐氏法检测恙虫病血清标本的OXK抗体）阳性，且随病程效价逐渐升高。结合其他血清学检查结果有助于诊断。,22,12.立克次体病,多数立克次体病临床上可表现为发热、头痛和皮疹三联征，多发于春季和夏季，常有蜱咬、近期野营或职业性暴露病史。有外斐试验、血清学诊断方法,23,12.布氏杆菌病,布鲁菌病在国内，羊为主要传染源，牧民或兽医接羔为主要传播途径。皮毛、肉类加工、挤奶等可经皮肤黏膜受染，进食病畜肉、奶及奶制品可经消化道传染。本病临床表现变化多端，多为发热、多汗、关节痛，也可为几个脏器和系统同时受累。相关化验室检查可确诊。,24,13.肺结核,有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。需要实验室检查、影像学检查即可做出诊断。,25,14.传染性单核细胞增多症,1.临床症状：以下症状至少3项以上阳性：发热；咽炎、扁桃体炎；颈部淋巴结肿大（大于1cm）；肝大；脾大。2.血象检查：（1）白细胞分类淋巴细胞50%或淋巴细胞总数5.0109/L；（2）异型淋巴细胞10%或总数1.0109/L。3.EB病毒相应检查,26,15.沙门氏菌感染,(1)饮食史：进食不洁饮食史，可集体发病。(2)临床表现：发热、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等急性胃肠炎表现；持续发热1周以上，肝脾肿大；有局部病灶形成。(3)有关实验室检查。,27,16.李斯特菌感染,下列情况白细胞计数及中性粒细胞增高，且单核细胞超过8%者应怀疑本菌感染:新生儿败血症与脑膜炎;有血液系统肿瘤、艾滋病、器官移植、使用皮质激素的病人的发热;孕期发热。,28,17.钩端螺旋体病,属自然疫源性疾病，鼠类和猪是两大主要传染源。临床特点为起病急骤，早期有高热，全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌压痛、表浅淋巴结肿大等钩体毒血症状；