全身性感染整理PPT课件.ppt

第四节全身性感染致病微生物经局部感染灶进入血液循环，并在其内生长繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身性反应者，称全身性感染。1、脓毒症（sepsis）:有全身炎症反应表现（体温、循环、呼吸等明显改变）的外科感染的统称。2、菌血症（bacteremia):细菌侵入血液循环，血培养阳性，称菌血症。,1,全身炎症反应综合征感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，即为全身炎症反应综合征。临床上出现下述两项或两项以上表现:体温38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PaCO232mmHg;白细胞计数12109/L或4109/L,或未成熟粒细胞10%，即称为SIRS。,2,病因：能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起SIRS。感染因素细菌、内毒素、外毒素非感染因素严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损伤等。,3,炎症介质：1、细胞因子：TNF-、IL-1、IL-82、花生四烯酸代谢物:前列环素、白三烯、血栓素3、其他:补体、凝血因子、激肽、纤溶系统,4,促炎症反应,抗炎症反应,促炎症反应与抗炎症反应不平衡,5,临床表现：体温38或36心率90次/分钟呼吸20/分钟或PaCO232mmHg白细胞计数12109/L或4109/L或未成熟粒细胞10%,6,预防及治疗1、控制感染，减少炎症反应。2、免疫调理治疗：细胞因子拮抗剂细胞因子单克隆抗体血栓素酶抑制剂氧自由基清除剂3、糖皮质激素,7,全身性感染定义：脓毒症：有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环等改变的外科感染的统称。相当于中医“走黄”、“内陷”范畴。脓毒综合征：当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变。菌血症：细菌侵入血液循环，血培养阳性。,8,【病因、病理】（一）西医：1、诱发因素：机体抵抗力减弱：慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症。免疫功能改变：糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药。广谱抗生素长期使用。局部病灶处理不当：过早切开、挤压、碰撞等。长期留置静脉导管。,9,2、致病菌：革兰氏阴性菌：大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等。革兰氏阳性菌：金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌等。无芽孢厌氧菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等。真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。,10,（二）中医：1、疔疮走黄：走黄是疔疮火毒炽盛，走散入血，内攻脏腑的一种危急疾病。黄：横也；毒也。走黄：即毒邪走散。疔疮走黄的病因主要在于火毒炽盛。生疔之后，因早期失治，未能及时控制毒势，或因挤压碰伤，或因过早切开，造成毒邪扩散；或误食辛热之药及酒肉鱼腥等物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鸱张，以致机体防御功能被破坏，疔毒走散，毒入血分，内攻脏腑，而成走黄之病。,11,2、内陷：概念：患疔疮以外的阳证疮疡，因正气亏虚，火毒炽盛，以致正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内攻脏腑，是为内陷。临床以有头疽并发内陷者较为多见。根据正气亏虚的具体内容，以及发生于有头疽的不同阶段，又可分为以下三种类型：,12,火焰证：多发于有头疽的12候。由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪内陷入营。干陷证：多发于有头疽的23候。多由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，托毒外出，以致正愈虚、邪愈盛从而形成内闭外脱虚陷证：多发于有头疽的4候。毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源、阴阳两竭，从而余邪也可走窜内陷入营。,13,【临床表现】骤起寒战，继以高热可达4041，或低温（老年或衰弱病人），起病急，病情重，发展迅速；头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。,14,【实验室检查】白细胞计数明显增高，一般常可达(2030)X109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。,15,【诊断】,疾病诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症临床有感染证据全身炎症反应综合征表现血培养可阳性脓毒综合征临床有脓毒症依据合并器官灌注不足任一表现：低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿，尿量25ml/h精神、神志状况改变等,16,根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断。可根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰氏染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人，有时诊断可发生困难。另外，对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕。对这类病人应密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊。,17,确定致病菌应作体液和分泌物的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经抗菌药物治疗，以至血液培养常得不到阳性结果，故应多次、最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养。,18,【治疗】1、西医：1）积极处理原发感染灶：清创，或切开引流，或切除病灶等；首要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。如静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危重病人疑为肠源性感染时，应及时纠正休克，尽快恢复肠粘膜的血流灌注；通过早期肠道营养促使肠粘膜的尽快修复；口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。,19,2）抗菌药物的应用：重症感染不能等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生态情况，选用覆盖面广的抗生素，再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整抗菌药物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。3）支持治疗：补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等，以增加抵抗力。,20,4）对症治疗：解热、镇痛、保暖、止呕等。如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。5）抑制炎症介质形成或阻断介质作用：糖皮质激素应用。还应对受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应的处理。重症患者应加强监护,21,2、中医：1）内治走黄：原则：祛邪。治法：凉血清热解毒。方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮三方合并加减。根据脏腑受累的证候加减：神识昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安宫牛黄丸2粒，分2次化服；咳吐痰血者，加象贝母、天花粉、藕节炭、鲜茅根，咳喘者，另加鲜竹30ml60ml冲服；,22,大便泻泄，加地榆炭、黄芩炭，银花改银花炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力者，加生大黄(后下)，芒硝(分冲)；呕吐口渴者，加竹叶、生石膏(打碎)；阴液损伤者，加鲜石斛、玄参、麦冬；痉厥者，加羚羊角、钩藤(后下)、龙齿(先煎)、茯神；并发黄疸者，加生大黄(后下)、生山栀、茵陈；并发流注、附骨疽、肺痈者，则参照各病治疗。,23,内陷：原则：扶正祛邪，根据邪正盛衰的具体情况决定其主辅比例。火陷证：以驱邪为主，扶正为辅。治法：凉血清热解毒、养阴清心开窍。方药：用清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹加减。干陷证：扶正驱邪并重。治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。方药：托里消毒散、安宫牛黄丸