消化道出血最新PPT课件.ppt

上消化道出血,主讲人：李廷廷,指导人：董休云,1,1、上消化道出血的概念及病因2、病情介绍3、相关护理诊断及措施、评价、潜在并发症4、健康教育5、相关疾病,主要内容,2,3,常见病因,1、消化道溃疡,4,2、急性糜烂出血性胃炎,3、食管胃底静脉曲张破裂,5,4、胃癌,6,病例导入,患者赵尔玉，56床，男，78岁，2014.10.16晚餐进食菜泡饭后，于2小时前突然出现呕吐咖啡样液体，量约150毫升。随后出现解柏油样黑便，量约300克，立即送入我院，来院途中再次呕吐咖啡样液体约500毫升，伴乏力。急诊以“消化道出血，胃癌”收入我科。来时神志清，精神欠佳，情绪紧张，呈慢性、贫血面容。来时生命体征：T:36.3，P:100次/分,R:20次/分，BP：153/84mmHg。,7,既往史,平素健康状况差，既往有血吸虫性肝硬化、糖尿病、胃癌及肺结核球病史，曾有前列腺增生手术史。,初步诊断,胃癌伴出血糖尿病血吸虫性肝硬化,8,诊疗计划,1）一级护理，禁食，绝对卧床，心电监护，予以吸氧、抑酸（埃索美拉唑）、止血（蛇毒血凝酶、酚磺乙胺、氨甲环酸、维生素K1）、保护胃黏膜（硫糖铝）、支持（维生素）等对症治疗，测血压Q4h。2)完善相关检查。,9,风险评估,10,辅助检查,血浆凝血酶原时间、D二聚体、心肌酶谱正常,11,24小时尿量及排便情况,12,体温变化,13,住院病程记录,10月17日：患者心电图提示窦性及异位心律，偶发房早，请心内科会诊，未給予特殊处理。10月19日：停止血合剂与埃索美拉唑微泵，患者收缩压133-179mmHg,舒张压73-93mmHg,医嘱予以加用硝苯地平缓释片1片BID口服，之后血压基本正常。18月21日：医嘱予以改二级护理，温凉半流质饮食，吸氧PRN，请内分泌科会诊,14,10月23日内分泌科会诊后，医嘱予以甲钴铵肌注QD和维生素B1口服；目前患者生命体征平稳，情绪稳定，大便未解，一般情况良好。,15,相关护理诊断及措施、评价,1.组织灌注量不足：与出血及禁食有关护理措施：迅速建立静脉通路,遵医嘱快速补充液体,立即配血,做好输血准备，严密监测生命体征，观察病人神志及皮肤甲床色泽,尤其注意及时判断是否再出血征象，准确记录出入量及呕血黑便情况。加强巡视，发现异常，立即报告医生并协助处理。护理评价：患者生命体征正常，未见呕血及黑便,16,2、自理能力下降:与绝对卧床及体质虚弱有关,护理措施：协助患者完成各项生活护理，把日常用品及床头铃放在触手可及处，方便患者取用，尽量满足病人的需要。适当加强功能锻炼，指导其功能锻炼的重要性，同时动态评价病人的自理能力情况。护理评价：患者目前仍卧床休息，自理能力较入院时好转。,17,3、焦虑：与出血、缺乏对疾病的认识及担心预后有关,护理措施：1）耐心细致的做好解释工作，安慰和体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。2）对病人做好各种宣教，指导病人学会自我放松。3）介绍同种类型的病人与之交谈，增强战胜疾病的信心。护理评价：目前患者情绪稳定，能配合各种检查、治疗和护理。,18,4、有跌倒受伤的危险：与患者体力不足、活动无耐力有关,护理措施：1）患者出血期间嘱其绝对卧床休息，拉起床栏。出血停止后，床旁活动时应由家属陪伴进行，外出检查时使用轮椅，保持地面干燥无障碍物。2）向患者及家属做好防跌倒知识宣教。3）动态评估，班班交接，加强巡视。护理评价：患者未发生跌倒,19,5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及营养不良有关,护理措施：1）注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦;同时做好动态评估。2）协助病人翻身拍背，保持床单及衣服整洁，及时修剪指甲，防止搔伤皮肤;3）补充营养，防止低蛋白血症、水肿等。护理评价：现患者皮肤完整，无破损。,20,6、活动无耐力：与消化道出血乏力有关,护理措施：1）少量出血时要卧床休息，大出血时要绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，病情稳定后逐渐增加活动量。2)限制活动期间，协助病人完成个人日常生活，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。护理评价：病人活动量增加，活动时间延长。,21,7、营养失调（低于机体需要量）：与消化道出血禁食有关,护理措施：1.出血时遵医嘱静脉补充高热量及营养丰富物质，如氨基酸、白蛋白等。2.出血停止后可给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食。3.准确记录24小时出入液体量。4.监测体重，血清电解质等指标。护理评价：目前基本能满足机体需要量,22,8、感染：与肝硬化及自身免疫力下降有关,护理措施：1、监测体温的变化，給予物理降温，遵医嘱給予药物降温。2、监测血象的变化，遵医嘱使用正确的抗生素。3、严格执行无菌技术操作，减少侵入性操作，保持病室通风，温湿度适宜。护理评价：患者体温恢复正常。,23,9、潜在并发症,（1）出血性休克1）大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。保持呼吸道通畅,給予吸氧。2)立即建立静脉通道，准确地进行输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。3）饮食护理：急性大出血时应禁食，少量出血无呕吐者进温凉、清淡流质，出血停止后渐恢复正常饮食。4）做好病人的心理护理。5）密切监测病人的生命体征及意识状态，准确记录出入量。（2）氮质血症:监测血中尿素氮的浓度及肾功能。,24,（3）肝性脑病：1)观察神志，性格及行为有无改变。2)解除诱因3)发作期禁食蛋白质，并给予乳果糖保留灌肠，保持大便通畅。4)床边设护栏，加强巡视，必要时使用约束带，防止拔管，自伤或他伤。,25,（4）再出血、贲门或幽门梗阻、穿孔严密观察患者的生命体征和腹部体征、大便的颜色及性状，如有异常需及时报告医生（5）低血糖：密切监测血糖的变化，专人陪护，一旦发生立即补充糖分（6）糖尿病酮症酸中毒,26,1.疾病知识指导帮助病人和家属掌握自我护理有关知识，减少再度出血的危险2.疾病预防指导注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化食物，戒烟酒生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪在医生指导下用药，以免用药不当3.病情监测指导病人家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适或呕血、黑便时立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗,健康教育,27,肝硬化,28,大纲,1、定义2、病因3、发病机制4、临床表现5、常见并发症6、治疗7、饮食护理,29,定义,肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。,慢性肝病,30,病因,病毒性肝炎:乙型丙型丁型重叠感染,酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上,降低肝对毒物的抵抗力,非酒精性脂肪性肝炎,31,32,血吸虫病性肝纤维化,免疫紊乱,自身免疫性肝炎,33,代谢紊乱：,营养障碍：,血色病（铁质沉着）,肝豆状核变性（铜沉积）,工业毒物或药物：中毒性肝病,KF环,34,正常肝脏组织,发病机制,35,1、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷2、残存肝细胞形成再生结节3、大量纤维结缔组织增生假小叶形成4、肝内血循环紊乱，交通支吻合，形成门静脉高压的病理基础,病变后,36,正常肝脏,37,肝硬化,38,肝硬化,39,（一）代偿期：以乏力、食欲不振为主要表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期,临床表现,40,全身症状和体征：一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。,1、肝功能减退的临床表现,41,贫血、出血倾向：,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,42,内分泌紊乱：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,43,2、门静脉高压的临床表现：,（1）脾大,脾大：晚期可出现脾亢、WBC、红细胞计数减少,（2）侧枝循环建立：食道、胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成,44,腹水、脐疝形成,BUS：液性暗区,（3）腹水：肝硬化最突出的表现,45,1、门静脉压力增高2、低蛋白血症：血管内胶体渗透压降低3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔；4、激素代谢异常：醛固酮、抗利尿激素增多5、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致GFR下降；,腹水形成的原理,46,卧位：轻度腹水取平卧位，大量腹水取半卧位。避免腹内压剧增。皮肤护理：保持清洁卫生，防止褥疮。用药护理：应用利尿剂药物时，密切观察药物的利尿效果及副作用。病情监测：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重。,腹水的护理,47,腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征排空膀胱以免损伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处理；术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降；记录抽出腹水的量、性质和颜色。,48,常见并发症,一、上消化道出血二、肝性脑病三、各种感染：肺部、胆道、肠道、腹腔四、肝肾综合症：特征：自发性氮质血症、稀释性低钠血症、少尿、低尿钠；,49,五、肝肺综合征三联征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症六、原发性肝癌七、电解质、酸碱平衡紊乱低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒八、门静脉血栓形成,50,无特效治疗方法一、一般治疗：1、休息2、高热量、高维生素、高蛋白质饮食3、禁用任何损肝药物4、支持治疗,治疗,51,二、保肝治疗：无特效药物1、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健、联苯双酯-2、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素E、3、促进解毒：维生素c、胰岛素+胰高糖素、氨基酸（思美泰）4、软化肝脏：秋水仙碱5、中药：,52,三、对症处理：1、上消化道出血的治疗：禁食、静卧、监护、补充有效血容量有效止血措施：硬化剂、套扎等,2、腹水的治疗:,限制水和钠的摄入、使用利尿剂、提高血浆胶体渗透压、难治性腹水的治疗,3、肝性脑病的治疗,53,四、门静脉电压症的手术治疗五、并发症的治疗六、肝移植,54,饮食护理,1、饮食以高热量、高蛋白质、低盐、低脂、多维生素而易消化软食为主，忌吃粗糙过硬食物。2、伴有水肿和腹水的患者应限制水和盐摄入（