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心脏康复,青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智,心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常。,心脏康复定义,心脏康复的内容包括有监测的运动训练医学评估，心理和营养咨询，教育及危险因素的控制等方面的综合医疗，其中监测的运动训练是心脏康复的重要组成部分，称为奠基石。现代心脏康复包括:医学康复教育康复职业康复社会心理康复,心脏康复的内容,心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。,多学科：心血管内科外科理疗科多门类：营养医学运动医学药物学心理学伦理学多形式：保健组织多样性医疗单位组织康复程序社区性组织康复程序家庭形式康复程序,心脏康复医疗的队伍组成心脏康复医疗可以在社区、城镇医院、市级综合医院和心血管专科医院实施。功能较齐全的心脏康复队伍应包括心脏康复医师、物理治疗师，作业治疗师、营养和心理咨询及社会工作者。由于各级医疗机构的条件和医疗水平的不同，必须根据自己的具体情况组建心脏康复队伍，心脏康复医师和物理治疗师是队伍的主干。,心脏康复医师应具备的医学背景心脏病患者常合并多系统功能障碍如合并肺功能障碍，脑血管疾病和肌肉骨骼疾病，心脏康复医师不仅具有较全面的心血管疾病的基础和专业知识，还应有治疗其它系统疾病的能力。1.熟悉心电图，包括运动心电图和遥测心电图2.掌握运动处方的制定原则和实施的经验3.了解营养，心理、职业评定和心理咨询的基本内容4.掌握心脏病人药物的应用如强心扩冠药、受体阻滞、ca2+拮抗剂和抗心律失常药物及抗凝药物在急性期和维持期的使用。,心脏康复的常用设备,1、活动平板运动心电图：用于诊断、评估、制定运动处方，指导运动。2、气体代谢分析仪，用于测定氧耗量、代谢当量、二氧化碳排出量、通气量、呼气末氧和二氧化碳含量、呼吸交换率、肺容量、无氧阈以及心率、心律、st、血压等。3、心脏彩超4、远程心电监护：用于远程接收患者发送的心电数据和监测统计数5、能量呼吸治疗仪：可提高了细胞自身对氧气的利用率，适应症：冠心病，高脂血压，功能性心率失常，睡眠障碍，心率变异失调，慢性阻塞性肺病等等。6、动脉血管弹性（动脉硬化）检测、血管内皮功能测定：通过无创伤性检测血管弹性，早期预测心血管疾病，评价药物治疗的疗效，评价心血管疾病的预后。,心脏康复的历史回顾,心脏康复既是一个古老的话题也是一个新概念，1000年前，中国晋代名医许逊提出运动治疗心脏病。现代心脏康复20世纪30年代诞生于西方国家，至今已近七十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。,ami卧床休息2个月_1912年herrick医生提出,体力活动室壁瘤、心力衰竭(担心)心脏破裂、心源性猝死病理学(mallory,30年代后期)心肌缺血坏死稳定的疤痕时间(6周)心肌重构（mi）梗塞和非梗塞组织的扩展不适当的体力活动室壁瘤回顾性调查（jugdutt等）mi（广泛前壁）运动（过早、反复、高水平）室壁瘤,卧床休息的不利影响,卧床休息(3w)体力工作能力20%-25%卧床休息(7-10天)直立性低血压循环血容量700-800ml反射性心动过速血粘度血栓卧床休息(1w)肌肉体积和肌肉收缩力10%-15%肺容量、肺活量、肺通气功能氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合长期卧床焦虑和压抑,心肌梗塞后早期活动,“坐椅子”（40年代，levine和lown）新的临床实践的开始理论：下肢下垂回心血量每搏量心脏作功实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）早期活动（50年代）ami4周步行3-5minbid（newman）14天内（brummer）早期分级活动方案（61年，cain）有效性、安全性,心肌梗塞后早期活动(续）,ami常规3w住院期（70年代，研究高潮）第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（wenger）出院前运动试验（80年代，安全性、可行性）危险性分层预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法）运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）,国内,体育锻炼治疗心脏病1000+年前，晋代名医许逊提出现代康复医学概念（80年代引入我国）心脏康复（近几年）中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）,心脏康复与临床,运动对冠状动脉的影响,结构：近端冠状动脉、横切面积侧支循环：血流量血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管扩张能力：改善内皮功能血流、血管储备能力,运动的益处_生命在于运动,锻炼心肺功能预防和治疗心血管病的危险因素防治骨质疏松陶冶情操、培养生活情趣提高生活质量,运动降低心血管病的危险因素,消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇甘油三酯降低血压（10-17mmhg/8-14mmhg）体重改善高血糖及糖耐量异常改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞)缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑,心脏康复的内容,个体化的运动：核心部分宣传教育：生活方式的指导心理康复：心理咨询及心理治疗,心脏康复目的,运动能力心脏病的再发率与病死率生存质量，重返社会,心脏康复概念的扩展,心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）减慢或逆转病变进预防或减少心脏事件,最终目的-提高生活质量，延长寿命,心脏康复的适应证,原发性高血压高脂血症冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛ptca术后、冠状动脉搭桥术后）植物神经功能紊乱各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）左心功能不全（各种心脏病，临床稳定）,心脏康复的安全性,危险性分层理论（临床、分级运动试验）低危患者：无需ecg监测中危患者：间断性ecg监测高危患者：连续性ecg监测重要危险因素(与运动有关)年龄、心脏病病情、运动强度,代谢当量,概念：1met=每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量安静坐位代谢水平的倍数用途：确定运动强度评定康复心脏功能水平评定日常生活活动能力特点：不受受体阻滞的影响运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系,低危患者,单纯冠状动脉再通后7.5mets(缺血发作3周后）无心肌缺血无左心功能不全无严重心律失常,中危患者,2mm低量级运动诱发心肌缺血运动后持续缺血持续性室性心律失常（自发、诱发）,高危患者,运动处方,运动方式运动量（强度、时间、频率）注意事项,运动强度确定方式注意达一定的阈值,运动试验：最高强度指标安全系数最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量无氧阈方式代谢当量（mets梅脱）年龄预计方式靶心率法主观劳累计分方式,无氧阈值（at）,概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率可达最佳训练效果，同时运动的危险最低安全：强度at改善心肺功能：接近at明显改善，无不适感at无效at有害方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）,血乳酸儿茶酚胺血k+,运动性猝死,年龄预计方式,靶心率（次/分）=170（180）-年龄（岁）例：50岁，身体好，平常有一定运动靶心率（次/分）=180-50=130脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间能量消耗（热卡）、报警系统,靶心率法,运动心率增加10次/分，次日增加运动量运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量运动心率增加20次/分或出现不良反应退回到前一段运动或停止运动训练,安静时心率+20次/分,自觉劳累分级博格（borg）分极表,在12-16级的范围内运动相当于最大氧耗70%（at附近）,对自我理解的用力程度进行评估的borg记分表,谈话运动水平,运动时谈话无明显气促运动量适宜运动中能唱歌运动量不足,运动时间,每次运动总时间：45-60分钟准备活动：15-20分训练活动：20-30分结束活动：5-10分,运动频率与效果,频率：3-5次/周（5次不继续提高训练效果）（一次运动训练效果可持续24-48小时）特点（以治疗高脂血症为例）起效慢：6-8周才显效维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）,坚持不懈、终生治疗,运动量适宜主要标志,运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）,运动量过大的标志,运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳,运动量不足的标志,运动后身体无发热感、无汗心率无变化或在2分钟内迅速恢复,训练总原则,个体化因人而异循序渐进持之以恒,强调整体治疗强调多重危险因素的综合干预戒烟修正饮食调节血脂个体化运动消除紧张情绪等（病人及家属）,心脏康复疗法最有效的方式,运动疗法心理疗法联合应用健康教育等基础：心脏病的诊断与药物治疗,运动注意事项(1),医务人员咨询与指导，必要时监护下进行个体化小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动定期检查和修正运动处方，避免过度训练警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适,运动注意事项(2),穿戴适当的衣鞋（宽松、舒适、透气的衣服，运动鞋）饭后不做剧烈运动（饭后1-2小时）根据季节调节运动（天气炎热减少运动量、补充水分；天寒保暖）当心上坡（上坡减速）运动后不宜马上洗冷水浴或热水浴（运动后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）,心肌梗死的康复,卧床对早期心梗病人的有利影响,基础代谢减低减轻心脏压力，减轻心脏负荷降低交感神经活动减少和防止心绞痛及心功能不全的发生减少和避免心脏破裂,长期卧床对心梗病人的不利影响,运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统：食欲减低，便秘血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生,体力运动对心肌梗死的有利影响,促进脂肪和碳水化合物的代谢减轻体重和调整血脂维持和增强活动能力改善血管内皮功能冠状动脉侧枝循环形成？提高自信心，减轻心理压力,心肌梗死危险分级低度危险患者,lvef50%无安静或运动诱发心肌缺血表现无安静或运动诱发心律失常无并发症心电图运动试验6mets（发病后三周）,中度危险患者,lvef31-49%心电图运动试验强度5-6mets不能适应运动处方的运动强度运动诱发心肌缺血,高度危险患者,lvef30%安静或运动诱发复杂心律失常运动时sbp下降2kpa心原性猝死复苏者心梗并发chf、心原性休克或严重心律失常重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血,心肌梗死康复评估方法和应用,心电图、心电监测动态心电图运动心电图试验超声心动图核素心肌显像,心肌梗死后心电图运动试验目的,危险分级以确定监护强度确定运动诱发心肌缺血选择和评估治疗方法评价心室功能、心律失常评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失,危险分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定运动负荷,采用病人症状或体征来控制试验终点40岁以下采用85%的apmhr和7met作为标准40岁以上采用85%的apmhr和5met作为标准apmhr是指按照年龄预期的最高心率,心肌梗死康复分期（三个阶段）,期住院康复期期中间期（出院至出院后3月）期维持期（出院后3月至终生）,期康复目标,减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。,期康复治疗内容,卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等训练监护：心电监测、血压监测活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分,期康复目标,逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6mets,期康复治疗内容,室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。,期康复运动监测,一般不需监测holter监测门诊随访,期康复目标,巩固第期康复治疗成果控制危险因素改善、提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前生活和工作状态,期康复治疗基本原则,个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定循序渐进：这是根据生理学规律提出的学习适应过程运动效应持之以恒兴趣性原则全面性原则,运动处方的制定,运动方式包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。,运动强度,达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。,运动强度预计方式,年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄心率储备方式：靶心率=心率储备（50-85%）+静息心率心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率静息心率代谢当量方式：运动试验最大mets的40-85%作为训练强度,运动时间及频率,指每次运动训练时间和每周训练的次数时间：10-60分钟频率：3次/周,美国运动医学