儿童慢性咳嗽诊疗PPT课件.ppt

儿童慢性咳嗽诊疗,1,目录,儿童慢性咳嗽的定义,儿童慢性咳嗽定义：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周，胸部X线未见明显异常者。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志2014;52(3):184-188.,3,deJongsteJC-Thorax.2003Nov;58(11)998-1003CarterER,etal.Cough.2006;2:11FaniranAO,etal.Chest.1999;115(2):434-9.,基于父母主观印象的问卷调查结果显示，高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽1。,儿童慢性咳嗽的患病情况,4,我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。结果显示，CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位。,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志2012;50(2):83-92.,中国儿童慢性咳嗽的病因构成,5,小结,儿童慢性咳嗽定义为咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周，胸部X线未见明显异常者。高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽。中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究显示，CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位。,6,目录,儿童慢咳指南2013：儿童慢性咳嗽诊疗流程,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志2014;52(3):184-188.,儿童慢性咳嗽的诊疗原则,8,诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC的顺序进行诊断性治疗。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188.,儿童慢性咳嗽的诊疗原则,9,重新制定治疗方案,进一步完善检查,经验性对症治疗,病史询问、体格检查和辅助检查,明确病因，针对病因进行治疗,治疗后随访和再评估,病因不明者，经验性对症治疗,应强调慢性咳嗽的观察（watch）、等待（wait）和随访（review）原则。就CVA疗效判定，1-3个月随访期对部分患儿尚嫌不足，可考虑适当延长，而很多病因所致病例更需延长观察时间。要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素。,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188.,去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素,儿童慢性咳嗽的诊疗原则,10,ChangAB,etal.CochraneDatabaseSystRev.2006;(2):CD005602.,由于缺乏证据，不推荐常规应用LTRA治疗儿童非特异性咳嗽,不推荐LTRA治疗儿童非特异性咳嗽,11,小结,儿童慢性咳嗽的诊断原则是从常见病到少见病，在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC的顺序进行诊断性治疗。儿童慢性咳嗽的治疗应强调慢性咳嗽的观察、等待和随访原则。就CVA疗效判定，1-3个月随访期对部分患儿尚嫌不足，可考虑适当延长。不推荐LTRA治疗儿童非特异性咳嗽。,12,中国41.95%的儿童慢性咳嗽由CVA所致,我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。,CNRX/SFC/0004/13有效期：2015年4月,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志.2012,50(2):83-92中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(2):104-7.,咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊疗,13,NiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54,一旦确立诊断，治疗基本与典型哮喘相同：支气管舒张剂可用于间歇性咳嗽患者正如典型哮喘，CVA也同样存在EOS气道炎症和气道重构，因此ICS是CVA的一线治疗，尤其对于那些持续性咳嗽患者,CVA的疾病本质仍是哮喘,一项横断面研究选取14例CVA患者、21例典型哮喘和7例健康对照者，检测支气管肺泡灌洗液（BAL）中的嗜酸性粒细胞（EOS）百分比和支气管活检标本中EOS数量1。结果显示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组，而典型哮喘患者又显著高于CVA患者1。,NiimiA,etal.EurRespirJ1998;11(5):1064-9NiimiA,etal.PulmPharmacolTher.2004;17(6):441-6,与健康对照者相比，CVA患者活检标本粘膜固有层的EOS显著增加，其程度与典型哮喘者相似，且与CVA严重程度相关。由此提示CVA中的EOS炎症与典型哮喘中已被证实的EOS炎症在病理生理方面的相关性2。因此，正如典型哮喘，CVA同样存在EOS炎症，须对CVA患者进行抗炎治疗1,CVA患者同样存在嗜酸性粒细胞性气道炎症,NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155,一项研究选取29例非吸烟CVA患者、22例典型哮喘患者和20例健康对照者，在1年观察期内，比较单纯CVA患者（未进展为典型哮喘）、典型哮喘患者和健康个体的咳嗽敏感性。结果显示，CVA患者的咳嗽敏感性显著高于健康个体。,CVA患者同样存在气道高反应性,16,NiimiA,etal.Lancet2000;356;564565NiimiA,etal.PulmPharmacolTher.2004;17(6):441-6,一项研究选取16例CVA患者（平均年龄48.4岁）、22例典型哮喘（平均年龄42岁）和8例健康对照者（平均年龄51.9岁），进行支气管活检。从每位受试者采取3个粘膜活检样本进行分析，检测每份样本的基底膜厚度1。结果显示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组，而典型哮喘患者又显著高于CVA患者1。,CVA患者同样存在气道重构,17,TodokoroM,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003;90(6):652-9,一项研究在100例慢性咳嗽儿童中进行乙酰甲胆碱吸入激发试验，其中75例被诊断为CVA，对这些CVA患儿（平均年龄5.7岁）进行3年及以上随访，共52人完成问卷。结果显示28人（54%）诊断为哮喘。,进展为典型哮喘的CVA患儿比例：54%（28/52）,54%的CVA患儿可进展至典型哮喘,18,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志2014;52(3):184-188,CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因,儿童CVA的诊断,19,NiimiA,etal.EurRespirJ1998;11(5):1064-9NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155NiimiA,etal.Lancet2000;356;564565中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.,儿童CVA的治疗原则：与典型哮喘相似,20,中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志2014;52(3):163-171,LTRA在CVA用药中居首位，但用于CVA治疗并无明显优势，其高使用率可能与临床医生用药习惯和较多关注气道高反应有关。ICS在CVA中的应用比例不高，这与家长对糖皮质激素用药顾忌有关。,我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。,中国儿童CVA患者治疗现状,21,NiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54.MatsumotoH,etal.JAsthma.2006;43(2):131-5,正如典型哮喘，嗜酸粒细胞性炎症和气道重构在CVA中同样存在，因此ICS是CVA的一线治疗，尤其对于那些存在持续咳嗽的患者1。ICS在CVA治疗中非常重要，不仅控制CVA的咳嗽症状，而且可预防疾病进展为喘息、气道重构和慢性气流阻塞1。ICS对CVA的有益作用，不仅在于治疗气道炎症，而且还可改善气道重构。尽早给予ICS治疗，可降低CVA进展为典型哮喘风险2。,ICS是CVA的一线治疗,22,BarnesPJ.NatureReviews2008;8:183-192HayDWP.Chest.1997;111(2Suppl):35S-45SCurrieGP,etal.QJM.2005;98(3):171-82,ICS作用于多种炎症介质，较LTRA抗炎作用更全面,23,LiuM,etal.MediatorsInflamm.2012;2012:403868,观察CVA患者接受长期ICS治疗期间，诱导痰中炎性介质水平和气道高反应性的改善情况。研究共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400g/d治疗。,CVA组（n=35）典型哮喘组（n=26）健康对照组（n=24）,ICS有效抑制CVA患者气道炎症,24,LiuM,etal.MediatorsInflamm.2012;2012:403868FujimuraM,etal.Cough2005;1:5,PD20-FEV1：支气管激发试验中导致FEV1降低20%所需的激发物累计浓度。,布地奈德治疗CVA患者3个月即显著降低AHR，但对于大多数患者而言，为了完全消除气道炎症，仍需长期ICS治疗1,ICS有效降低CVA患者气道高反应性,25,P=0.0224,FujimuraM,etal.JAsthma2005;42:107111MatsumotoH,etal.JAsthma.2006;43(2):131-5,接受ICS治疗者发展为哮喘的风险显著低于未接受ICS治疗者1。,研究显示，单因素和多因素分析显示，早期使用ICS治疗可预防喘息发生，OR=0.12（95%CI:0.02-0.87,P=0.037）2因此，尽早给予ICS治疗，可降低CVA进展为典型哮喘风险2,ICS治疗可显著降低CVA进展为典型哮喘的风险,为了分析LTRAs治疗CVA患者的作用机制，前瞻性观察23例未吸烟、未接受过抗炎治疗的成人CVA患者接受孟鲁司特（10mg/d）治疗4周的疗效。,*乙酰甲胆碱-呼吸阻力剂量-反应曲线斜率（SRs）：用于评估气道反应性的指标,Eos：嗜酸粒细胞；LTB4：白三烯B4；PGE2：前列腺素E2；TXB2：血栓素B2。,TakemuraM,etal.Respiration.2012;83(4):308-15,LTRA治疗CVA患者，较治疗前不能显著改善气道炎症和气道高反应性,27,BoomL,etal.Chest.2011;140(4_MeetingAbstracts)918A,一项单中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入89例CVA者，所有受试者均给予ICS治疗，在此基础上随机给予孟鲁司特10mg一天一次或安慰剂治疗，疗程为6周。主要研究终点：莱斯特咳嗽问卷（LCQ）总分变化值；次要终点：咳嗽VAS评分改变和安全性。,莱斯特咳嗽问卷（TheLeicesterCoughQuestionnaire，LCQ）：评估咳嗽方面特定的健康状况,P=0.81,ICS基础上添加LTRA治疗CVA，与安慰剂组相比，在改善健康状况方面无额外获益,临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗5岁CVA患儿，按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.5-1.0mg/次，每天1-2次，疗程一般不少于6-8周.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2014,申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.,5岁以下儿童CVA的治疗方案,29,小结,CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因，中国41.95%的儿童慢性咳嗽由CVA所致。CVA本质仍是哮喘，正如典型哮喘，CVA患者也同样存在嗜酸性粒细胞性气道炎症、气道高反应性和气道重构。ICS是CVA的一线治疗，一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，疗程至少8周。ICS对CVA的有益作用，不仅在于控制症状、治疗气道炎症，而且还可改善气道重构。尽早给予ICS治疗，可预防CVA进展为典型哮喘。LTRA治疗CVA不能显著改善气道炎症和气道高反应性，ICS基础上添加LTRA，在改善健康状况方面无额外获益。,30,临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染病史持续咳嗽4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰胸部X线检查无异常或仅显示双肺纹理增多肺功能正常，或呈一过性气道高反应咳嗽通常有自限性，咳嗽时间超过8周，考虑其他诊断排除其他原因引起的慢性咳嗽,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188.,呼吸道感染后咳嗽（PIC）的诊疗,31,通常具有自限性，症状严重者可考虑使用ICS或口服LTRA等治疗。,布地奈德混悬液雾化吸入治疗，可显著改善喘息、咳嗽症状、减少急性复发、改善肺功能和气道高反应性雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC推荐剂量为0.5-1.0mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为2-3周。,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南20131,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识20142,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.,儿童PIC的治疗,32,WangK,etal.LancetRespirMed.2014;2(1):35-43,一项随机、安慰剂对照试验中，纳入276例16-49岁出现感染后咳嗽2-8周的非吸烟成人患者，随机接受孟鲁司特（n=137）10mgqd和安慰剂（n=139）治疗2周，随后患者自行选择是否继续接受2周治疗。采用Leicester咳嗽问卷（LCQ）评估咳嗽特异性生活质量的变化。主要终点为在2个随访节点（2周和4周）总评分自基线改变值。结果显示，孟鲁司特治疗2周或4周后，与安慰剂相比，并不能显著改善PIC患者的咳嗽特异性生活质量。,LTRA并非PIC的有效治疗,LTRA治疗PIC患者，与安慰剂相比，并不能改善咳嗽特异性生活质量,33,小结,呼吸道感染后咳嗽（PIC）患者近期有明确的呼吸道感染病史，咳嗽通常有自限性。PIC症状严重者，可考虑使用ICS等治疗。布地奈德吸入治疗可显著提高PIC治疗有效率，改善咳嗽特异性生活质量和气道炎症，而LTRA并不能改善咳嗽特异性生活质量。疗程可为2-3周。,34,儿童上呼吸道咳嗽综合征（UACS）的诊断与治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188.,疾病概述是引起儿童尤其学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第2位主要病因各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可引起慢性咳嗽2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流）综合征（PNDS）临床特征和诊断线索持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状咽后壁滤泡明显增生鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断,根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案,其他慢性咳嗽的诊疗,35,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188.,疾病概述1989年Gibson首先报道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13.5%，“构成比研究”报告中NAEB仅占0.57%，如此低的构成比例尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸性粒细胞计数尚不普及有关（专家观点）临床特征和诊断线索刺激性咳嗽持续4周胸部X线片正常肺通气功能正常，且无气道高反应性痰液中嗜酸性粒细胞相对百分数3%除外其他原因引起的慢性咳嗽,儿童非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）的诊断与治疗,36,中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188.,疾病概述临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等，文献中将这类咳嗽称为AC（专家观点）临床特征和诊断线索咳嗽持续4周，呈刺激性干咳肺通气功能正常，支气管激发试验阴性咳嗽感受器敏感性增高有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高除外其他原因引起的慢性咳嗽,儿童过敏性